半側湾症は.先天性側弯症の中で最も多いタイプ（46％）で.最初はゆっくりと進行し.思春期に進行のピークを迎える[1]。 変形が重度になると脊髄や神経に損傷を与えることがあるため.早期診断と適切な外科的治療により.変形の悪化や神経損傷を防ぎ.脊椎が構造的代償を起こす前に変形を最大限に矯正することができる。 半椎間板切除術は脊柱の変形を効果的に矯正し.脊柱のバランスを回復させることができ.半椎間板が原因の小児脊柱側弯症に対する最も合理的で根本的な治療法である。 2002年3月以降.完全分節半椎による小児脊柱側弯症に対し.Ⅰ後半椎体切除術とペディクルルートインスツルメンテーションを行った12症例を以下に報告する。 1 .材料と方法 1.1 概要 対象は男性7例.女性5例で.年齢は2.3歳から6.5歳.平均4.2歳であった。脊柱変形や肩関節不同と診断された症例が8例.腰仙部脂肪腫や背側多毛症と診断された症例が2例.その他の理由でX線検査により発見された症例が2例であった。 全例に神経障害の症状はなく.両下肢の感覚.筋力は正常で.排尿.排便も正常であった。 手術前に全例に立位脊椎オルソパントモグラム（図1）を施行し.Cobb角を測定した。 全例が半椎骨を完全に分割しており.胸椎(T5~T9)4例.胸腰椎(T10~L2)6例.腰椎(L3~L4)2例であった。 全例に術前にMRI検査を行い.脊髄繋留と低位円錐を合併した症例が3例(内.終糸肥厚型2例.脂肪腫型1例).脊髄縦裂を合併した症例が2例であった。 1.2 手術方法 小児は全身麻酔下で抜管され.小児用脊髄手術用フレームに仰向けに寝るか.胸部と骨盤にパッドを入れ.腹部を吊るした。 脊髄癒着または脊髄縦裂を合併している小児に対しては.腰仙髄癒着または脊髄縦裂を最初に治療した。 腰仙部に小さな縦切開を加え.円錐末端と馬尾を露出させ.肥厚した末端フィラメントを切断するか.円錐脂肪腫を除去することで繋留を解除する。 脊髄縦断骨折の骨堤は.変形した半椎の近傍にあることが多い。 半椎を中心にして約6～8cmの縦切開を行い.傍椎骨筋を剥離し.隣接椎体の横突起を露出させ.必要に応じてX線透視で半椎を確認し.半椎の薄板.関節突起.横突起.ペディクルの後部を切除する。 脊髄縦断術を併用する場合は.縦断術の骨稜をさらに露出した後に切除した。 半椎骨の後部を切除すると.半椎骨の上下の椎間孔を通る脊髄の硬膜と神経根を見ることができ.直視下で脊髄の硬膜と神経根を保護することができる。 胸椎に位置する半椎は.肋骨頭と近位肋骨を3～4cm切除し.半椎前外側部の胸膜または腹膜を鈍的に剥離して半椎前外側部を露出させた。 術中.まず半椎体の上下の椎間板を噛み切って半椎体を露出させ.その後素早く噛み切った。 上下の椎体終板は海綿骨まで切除し.対側の椎間板は可能な限り削り取った。 術中の滲出血に対しては.トロンビンを含浸させたゼラチンスポンジで圧迫止血すると効果的である。 その後.上下の椎体のペディクルをキルシュナー針でマーキングし（神経プローブを用いれば.切除した椎間板腔から上下のペディクルの部位を決定しやすくなる）.さらにCアームで透視定位してドリリングの方向を決定し.それが正しいことを確認した後.頚椎ペディクル・スクリュー（直径3.5mm.長さ2.5~3.5cm）を留置した。 出血なくプロービングを行った後.固定ロッドを留置し.半椎体の隙間がなくなるまで圧迫しながら凸側を矯正した（隙間が残る場合は.閉塞した骨片の移植を行った）。 最後に.椎体板の凸側を剥離し.保持した骨片を移植して癒合させた。 術中ウェイクアップテストは全例で行った。 脊髄縦骨折と脊髄繋留を合併した症例では.シリコンドレーンを経皮的に留置した。 術後はポリエステル包帯で3~4ヶ月外固定した。 1.3 経過観察 全症例を6～42ヶ月間経過観察し.平均18ヶ月であった。 2.結果 2.1 この症例の手術時間は150～330分.平均210分で.輸血量は0～600ml.平均350mlであった。 2.2 術後1週間以内に正常および側方脊柱X線写真（図2）を再検討した結果.側弯症の平均Cobb角は術前42.5°±6.7°であったが.術後16.2°±3.2°に矯正され.矯正率は64.7％であった。 矯正率は53.2％であった。 最終経過観察時の側方凸は15.6°±5.8°.後 方凸は14.2°±3.3°であった。 2.3 術中・術後合併症はなく.創感染や神経損傷もなく.内固定離脱や破損もなく.局所の分節固定が得られた。 3 考察 先天性側弯症は小児によくみられる脊柱変形であり.その中でも半側弯症は最も重要な原因である。 McMaster[5]は.胸腰椎に位置する半椎変形は最も予後が悪く.10歳までに年平均7°増悪し.若年成長のピークは年14°であり.3歳までに多くは3歳以上になってしまうことを示唆した。 3歳で50°以上の側弯を示す患者の多くは.平均14年の発育を経て140°から180°に達する。 このグループの子供たちの年齢は2.3歳から6.5歳で.平均は4.2歳であり.全員が若く.治療も早かった。 半椎体による先天性側弯症に対する早期手術の利点は.第一に.手術の難易度や侵襲が低く.神経学的損傷のリスクが少ないこと.第二に.小児の先天性側弯症は局所的に柔軟であり.二次的な構造的代償性弯曲をまだ有していないことが多く.短区間の癒合しか必要としないこと.最後に.早期手術は.より良い即時整形外科を達成するだけでなく.近い将来.さらには長期的な転帰を改善することである。 先天性側弯症の主な治療方法は以下の通りである： ①単純後方その場固定術：この方法は.インストルメントを使用しない後方脊椎固定術を指し.かつては先天性側弯症治療の標準的な手術方法であったが.現在ではあまり使用されていない。 (ii)後方固定術＋インスツルメンテーションによる整形外科的内固定術：この方法は.脊椎の安定性を維持し.癒合を促進し.偽関節の発生率を減少させることができるが.低年齢児では.将来「湾曲軸」現象が起こる可能性がある。 (iii)前方・後方固定術の併用：矯正率が高く.偽関節や “湾曲軸 “の発生を抑えることができるが.手術を一段階.または前方・後方で段階的に行う必要があり.外傷性が高い。 Convex lateral epiphyseal blockは.実際には前方椎体骨端ブロック＋後方凸関節固定術であるが.これも前方・後方の一期的あるいは段階的な手術が必要であり.リスクが高く.早期や軽度の側弯症の小児にしか適していない。 凹面側方段階的装具は.脊椎の成長可能性がまだ大きく.外固定サポーターを長期間装着する必要がある低年齢児にのみ適しており.複数回の手術が必要である。 半椎弓切除術は.変形の原因となる因子を直接取り除くことができ.特に冠状動脈の不均衡がある患者は.即座に良好な整形外科手術を受けることができます。 半椎弓切除術には前方半椎弓切除術と後方半椎弓切除術があり.前方半椎弓切除術には前方半椎弓切除術.後方半椎弓切除術には後方半椎弓切除術がある。 この小児群では.単純後方半側椎弓切除術にペディクルインスツルメンテーションを併用し.分節固定を行った。 糠村らは.単一で完全に分節した半椎の変形に対する治療として5例の1期的後方半椎切除術を報告し.半椎のペディクルが正常のものよりも太いため.ペディクルを介して半椎を容易に削り取ることができること.さらに.幼児の椎体は厚い軟骨と骨膜に覆われているため.容易かつ完全に除去できることに言及している。 さらに.幼児の椎体は厚い軟骨と骨膜に包まれているため.完全に除去することが容易である。 胸部半椎の場合.肋骨頭の一部を切除することで半椎体が理想的に露出し.半椎を完全に切除することができる。 術中に脊髄硬膜と神経根を可視化できるため.手術はより安全で.脊髄や神経根を傷つけるリスクも少ない。 半椎体切除後の隙間を閉鎖して癒合を促進し.凸側を圧迫して理想的な冠状・矢状矯正を得るためには.強固な内固定が必要である。 当院では直径3.5mmの頚椎ペディクル・スクリューを使用し.上下の椎体を確実に固定することで.理想的な術後矯正と隣接椎体との確実な癒合を実現した。 RufとHarmsは.低年齢児におけるペディクルピンの使用は.椎体の発育に影響を与えず.安全で効果的であり.椎体の発育を妨げず.正常な椎体の発育に近く.MRIとCTで実証されたように脊柱管狭窄を引き起こさないことを実証した。 若く成長期の脊椎の場合.正常な椎体の発育への影響を最小にするために.癒合される椎弓はできるだけ短くすべきであり.手術は安全で侵襲の少ないものであるべきである。 このグループでは.小児が若く.明らかな代償性構造側弯症がなかったため.凸側に隣接する上下の椎骨の固定癒合のみが行われ.より優れた変形矯正効果が得られただけでなく.経過観察時にロッドが折れることなく.局所的なセグメント癒合が達成された。 局所癒合を達成するためには.手術中に半椎体周囲の「Y」字型椎間板を完全に除去することが非常に重要である。 結論として.半椎体による小児先天性側弯症の治療において.簡単な後方半椎体除去ペディクルインスツルメンテーションを使用することで.理想的な整形外科を達成するための短区間固定だけでなく.低侵襲で安全な手術方法によって.理想的な結果を得ることができた。