疾患の概要 胆嚢摘出後症候群（PCS）は.胆嚢摘出後遺症.RecurrentBiliary Tract Syndromeとも呼ばれ.胆嚢摘出後に発生する胆道病理に関連した臨床症候群である。一般に.胆嚢摘出術の約25％～30％は一過性の症状を呈し.すぐに消失することがあるが.約2％～8％は症状が持続するため積極的な治療が必要とされると言われている。
病因
病因は
胆嚢摘出術後に発症するのは.以下の要因が関係していると思われる。
1.胆嚢と肝外胆管の解剖学的変異が大きいため.あるいは術者の経験不足により.術中に肝外胆管を損傷し.術後胆管狭窄を起こすもの.術後周産期感染により胆管の損傷や閉塞性胆管炎を起こす二次的なものが少数である。
これらの術後の病的変化の原因は不明であり.総胆管結石.特に泥状ビリルビン結石や局所慢性炎症性浮腫の併発が関係している可能性があるとされています。
3.術後の胆汁酸塩代謝異常や植物性神経機能障害は.胆汁の排泄やOddi括約筋の緊張.総胆管の圧力に影響を与え.本症の発生に一役買っていると考えられる。
病因はいくつか考えられています。1) Oddi括約筋の機能障害。術後胆道障害の2.4％程度を占め.本疾患の診断を確定する良い方法はない。(ii) 食道裂孔ヘルニア.大腸機能異常.ストレス性小腸症候群.消化性潰瘍など.未検出・未治療のままになっている疾患を術前に誤診し.関連検査で診断を確定する。(iii) 多くの著者は.治療を必要としない心身症的な要因があると考える。
病態の説明
I. 肝外・肝内胆管結石.Oddi括約筋狭窄などの胆道系疾患により胆嚢摘出術時に見逃される。また.長い胆管の取り残し.外傷性胆管狭窄など.胆嚢摘出術そのものが原因となることもある。
1. 胆管結石は.胆嚢摘出術後症候群の最も多い原因です。残存結石と再発結石に分けられ.その発生率は文献上5％～75％と報告されており.87.8％と高い場合もある。
(1) 残留結石術中に除去できなかった結石は.(1) 避けられる残留結石：ほとんどが術中の慎重な探査の欠如や未熟な手技によるものである。(2)回避困難な残存結石：術中探査で肝内胆管結石が発見され.技術的に困難なため摘出できないもの。または.重症のため.詳細な探査や結石摘出ができない。
(2)再発結石：手術時に摘出した結石が.後に再び発生した場合.判断が難しい。2年以上症状が続いているものを再発結石と指定する考え方もあります。
95％以上が胆嚢摘出術後に発生し.発生率は概ね0.1％～0.2％.つまり胆嚢摘出術100～200例に1例は胆管損傷狭窄が発生することになります。損傷後は胆汁の滲出や胆汁性腹膜炎が起こり.治癒しても線維性狭窄として胆汁の排出が悪くなり.胆管炎を再発することになる。狭窄.感染.結石の再発は相互に因果関係があり.悪循環を形成している。
3.胆嚢摘出術後の胆嚢管が1cm以上残存しているのは長すぎる。胆道後遺症患者132名のグループのX線解析では.術者の経験不足.急性炎症時の手術.解剖学的異常.胆嚢頚部の重篤な癒着などにより.15.2％を占める20例の膀胱管の残存が明らかになった。一般に症状はないが.膀胱管に結石があったり.膀胱管下端に閉塞があると.胆汁排出不良.膀胱内圧の上昇.残存膀胱管の拡張や二次感染.炎症性小胆嚢を形成する。主な症状は.腹痛.発熱.場合によっては黄疸です。その他.消化不良.食欲不振.腹部膨満感.吐き気.嘔吐などの症状がある。一般に.総胆管に拡張がなく.結石もなく.総胆管を切開して探索しない場合は.総胆管から0.5cmのところで切断して結紮することが妥当とされています。そして.総胆管が拡張し結石がある場合は.ルーチンに胆嚢開口部で結石を探索し.結紮した膀胱管はできるだけ総胆管に近い方がよく.残存膀胱管は短い方がよい。
4.胆管術後機能障害は若い女性に多く.精神的な要因や内分泌機能障害によって誘発されることがある。腹部膨満を伴う発作性右上腹部痛.過度の発汗.心拍数の速さなどが現れる。しかし.感染の兆候はなく.X線検査や超音波検査で陽性所見はない。
須川はERCPによる胆嚢摘出後症候群の73％に陽性所見を認め.27％は胆管機能不全を主因として陽性所見を認めないとしている。bar-meirsは胆嚢摘出後症候群29例中.ERCPによるマノメトリーで15例.2例（14％）に乳頭筋機能障害.胆管圧変化.Oddi括約筋の痙攣による胆管拡張を認めた。tanakaは.胆嚢摘出後の胆管圧は緩衝されず.直接括約筋に左右されると結論づけた。BardleyとCollinsは.胆嚢摘出術後の血清コレシストキニン濃度の上昇によりOddi括約筋が収縮し.胆管圧が上昇すると症状が出る可能性があることを示唆した。
胆道外疾患の患者の症状の一部は.胆嚢摘出術前にすでに存在していたが.胆嚢病変がこれらの症状を覆い隠していた。胆嚢摘出術後.胆嚢疾患の症状は消失し.胆道外疾患の症状が顕在化する。
臨床的な症状
胆嚢摘出術後は.数週間から数ヶ月後に症状が現れることが多く.主に上腹部や右四分肋部などの痛みや違和感.多くは漠然とした痛みや圧迫感で.術前の胆嚢疝痛とは性質が異なり.食欲不振.吐き気.腹部膨満などを伴うこともある。時に.胆管痙攣による疝痛のエピソードがあります。症状は食事.特に脂肪分の多い食べ物に関係します。重症例では.胆道から上方に感染が広がり.悪寒や高熱.黄疸が出ることがあります。
診断上の鑑別
病歴（胆嚢.胆管.胃・十二指腸の手術歴）から.術後に生じた発熱.腹痛.黄疸は術後胆管結石や胆管狭窄の可能性を考える必要がある。診断にはbモード超音波.CT.内視鏡.胆道造影が有用で.必要に応じてERCPやPTCなどの検査で細い針を刺す（FNPTC）ことにより十分な診断に至ることが可能である。Oddi括約筋の狭窄や機能不全が疑われる場合は.モルヒネ・ネオスチグミン誘発試験を行うことができ.ERCPやFNPTCを行っても原因不明で診断が困難な患者も少なからず存在します。
補助的な検査
1.白血球数.血中・尿中アミラーゼ.肝機能.グルタミン酸トランスアミナーゼ.γ-グルタミルトランスペプチダーゼなどの生化学検査は胆道閉塞の診断に有用である。
2.肝内胆管は静脈胆管造影では描出が不十分で.肝外胆管は鮮明でなく.肝機能に大きく影響されるので.診断的価値は大きくないです。
3.B型超音波検査は胆管拡張.胆石.胆道腫瘍.膵炎などを検出することができます。簡便で迅速であり.診断価値もありますが.限界があり.胆道系の全体像とすべての症状を表示することはできません。
4.上部消化管撮影は食道裂孔ヘルニア.潰瘍疾患.十二指腸憩室などの診断に有用です。
5.肝胆膵CTスキャンは肝腫瘍.肝内・肝外胆道拡張症.胆石症.慢性膵臓炎などの診断に有用です。
6.アイソトープ99mTc-HDA肝胆膵スキャンは.肝内・肝外胆管拡張.胆石症.肝臓病変.胆嚢の機能などを観察することができます。この方法は簡単で.損傷もなく.黄疸のある患者に適しています。
7.内視鏡検査は食道鏡検査.胃カメラ.十二指腸鏡検査などを含みます。
ERCPは胆嚢摘出後症候群の確定診断に有効である。胡佳友らは181例のERCP.胆嚢摘出後症候群の診断所見と経験を報告している。発見された疾患は以下の通りである。原因が特定できたのは169例（93.4％）で.内訳は胆石159例（87.8％）.胆道狭窄73例（40.3％）.胆道拡張106例（58.6％）.慢性再発性胆管炎90例（49.7％）であった。ERCPの診断成功率は83.3％で.胆道系と病変の全体像.形状.大きさ.位置.数などを直接かつ正確に示すことができる。
8.PTC この胆道直接撮影法は.より重症の黄疸の確認や胆管病変の局在把握に適しています。
9.モルヒネ-ネオスチグミン刺激試験：方法は：患者にモルヒネ10mg.ネオスチグミン1mgをそれぞれ筋肉注射し.注射前.1時間.2時間.4時間後に血液を注入して血清アミラーゼと脂肪腫を測定します。注射後の心窩部痛と血清酵素が正常値の3倍以上の場合を陽性とした。
治療の予防
PCSの治療は.原因の除去.胆管ドレナージの解消.感染症のコントロールを目的としています。純粋な「対症療法」では.良い結果が得られないことが多い。そのため.治療の前に.さらに原因を追究し.明確な診断を下す必要があります。治療方法には.非外科的治療と外科的治療があります。
I. 非外科的治療 1.
1. 適応症 胆管結石＜1cm径で.胆管下端に狭窄がないもの。明らかな胆管閉塞を伴わない胆道感染症。急性・慢性胆嚢炎.膵炎。胆道腹水症。胆道機能障害。(6) 食道裂孔ヘルニア.消化性潰瘍.慢性膵炎などの胆道外疾患。
2.治療方法：①一般療法：食事療法.点滴.水分・電解質・酸塩基平衡不均衡の是正など。漢方薬。漢方薬と漢方弁証論治は.胆嚢.胆管結石.胆道感染.膵炎.胆道腹水症などの病気に良い効果がある。月経困難症.顔色が悪く.脈がひもじく.肝気が停滞している場合は.柴胡清肝散を加え.月経困難症.悪寒発熱.口が苦く喉が乾く.黄疸.舌が赤く黄苔.滑脈で内湿熱の場合は.大柴胡湯に陰陳皮蒿湯を合わせて治療にあたる。火毒のある月経困難症.高熱.口渇.黄疸.黄苔.滑脈には.黄連解毒湯に陰陳蒿湯を加えたものを用います。また.膵炎を伴う場合は清膵湯（柴胡.木香.遠志.白沙.オウゴン.ルバーブ.マンナイなど）を主に用い.回虫を伴う場合は五味子湯で治療する。直接刺す：鎮痛，胆道機能調節に用いる。その他：抗生物質.鎮痙・鎮痛剤.制酸剤.H2ブロッカーなど。
第二に.外科的治療。
1. 適応症 大胆管結石.肝内胆管結石.頸部腸管結石.胆道狭窄症に胆管結石を合併しているもの。胆管狭窄を伴う胆道感染症の再発.閉塞性化膿性胆管炎。胆道括約筋狭窄症.頸部腹膜炎や膵管閉塞を伴う慢性膵炎。(胆管が過剰に長く残され.炎症を伴う小さな胆嚢を形成するもの ④胆嚢の大きさ.大きさ.大きさ.大きさ.大きさ.大きさ.大きさ 食道裂孔ヘルニア.潰瘍性疾患など.薬では治りにくい胆道外疾患。
2.病変により手術方法を決定します。胆嚢や胆管が長く残っている人は.胆嚢摘出術や胆嚢摘出術を行う必要があります。胆管結石は総胆管切開による結石除去.各種胆管吻合.経内視鏡的括約筋切開術および結石除去術を行う。オッディ括約筋狭窄症は括約筋切開術で行うことができる。(iv) 胆管狭窄は胆道形成術や胆道再建術で修復することができる。総胆管十二指腸吻合術.胆管空腸吻合術Roux-y吻合術.Longmire手術など。食道裂孔ヘルニアや潰瘍性疾患など.症状が重い胆道外疾患も適切な薬剤や手術で治療する必要がある。
予防のために
胆嚢摘出術後の症候の多くは予防でき.早期に治癒することが可能です。
1.胆道疾患の中西部治療の組み合わせを積極的に行い.手術の適応をマスターし.急性胆道手術をできるだけ少なくし.良い手術方法を選択する。
2.胆道画像診断法を普及し.胆道の病変を十分に把握する。胆道造影.胆管造影.胆汁圧測定は胆道手術の治療効果を高めるのに役立つ。
3.中国の肝内胆管病変は稀で.手術が難しいので.胆道手術の技術を向上させることが重要である。様々な胆道手術で原因を取り除き.胆道狭窄を防ぎ.無閉塞排液を確立できれば.胆道手術後症候群の可能性は必ず減少します。