分泌性中耳炎は.中耳に液体が貯留し難聴を特徴とする中耳の非化膿性炎症性疾患で.滲出性中耳炎.非化膿性中耳炎.粘液性中耳炎.カタル性中耳炎.鼓室浸出液.プラズマシティターゼ.プラズマシティターゼ-粘液性中耳炎.無菌性中耳炎とも言われる。液体が溜まって粘性のあるゼリー状の場合は.glue earとも呼ばれます。主な症状は.耳詰まり.難聴.上耳道感染後の難聴です。耳の痛みがはっきりせず.子どもの訴えも不明確なため.親は聴力に影響が出て初めて気づくことになり.診断や治療が遅れることが多いようです。耳鼻科的検査では.鼓膜の琥珀色やオレンジ色のほか.空気と液体や気泡の平面.鼓膜の可動性の低下などが確認されることがあります。分泌性中耳炎は.小児に多くみられます。小児では難聴を引き起こし.言語発達に影響を及ぼすことがあるので.高い警戒心と迅速な観察をもって治療する必要があります。成人の片側性病変では.できるだけ早く原因を明らかにし.鼻咽頭および周囲腔の占拠性腫瘍を除外して.一刻も早く症状を緩和し.QOLを向上させる必要があります。
病因
正常な鼓膜を有する患者では.耳管は中耳と外界を連絡する唯一の管である。耳管開放症は.分泌性中耳炎の重要な原因のひとつです。通常.中耳の内外の気圧は基本的に等しくなっています。様々な原因で耳管が機能不全に陥ると.中耳内のガスが粘膜に吸収されて中耳内が陰圧になり.中耳粘膜の静脈が拡張して透過性が高まり.血清の漏出や中耳液の貯留が起こります。
耳管開放症の機能障害は.機械的機能障害と機能的機能障害の2種類に分けられます。
1.機械的な閉塞
鼻咽頭ジフテリア.結核.梅毒.エイズなどの特殊な感染症により.咽頭口の直接圧迫.閉塞.リンパの流れに影響を与え.耳管内腔の粘膜が腫れることで発症することがあります。
2.換気機能障害
小児では.口蓋帆張筋.口蓋帆破筋.咽頭咽頭筋が弱く収縮し.咽頭管軟骨が十分に成熟しておらず弾力性に乏しいため.咽頭管粘膜が腫れる。細菌やウイルス感染.放射線障害.先天性粘膜毛様体運動障害.原発性毛様体運動障害などにより.耳管表面の活性物質が減少し.耳管開放抵抗が大きくなることも.分泌性耳炎の原因と考えられています。また.I型.III型のアレルギー反応でも.アレルギーによる耳管粘膜の浮腫や管腔の閉塞が関係して.分泌性中耳炎を起こすことがあります。
臨床症状
分泌性中耳炎の臨床症状は.主に体位によって変化する難聴.軽い耳痛.耳鳴り.耳閉感.頭を振ると水音が聞こえる.などです。診察では.鼓膜が陥没したり.琥珀色や黒ずんだり.気液面や気泡が見られたり.鼓膜の可動性が低下したりします。
乳幼児では.周囲の音に対する反応が悪く.耳をかきむしり.睡眠から容易に覚醒し.過敏になります。乳幼児は周囲の音に反応せず.音源に正確に頭を向けることができない。難聴を訴えなくても.家族は子供が暴れ.行動が変化し.通常の会話に反応せず.テレビを見たり聴覚装置を使用するときは常に音を大きくしていることに気付く。再発性急性中耳炎では.発作間期の持続性分泌性中耳炎の可能性に注意する。学力低下.バランス能力の低下と説明できない不器用.言葉や言語の発達遅延が認められる。
検査について
1. 空気耳鏡検査または顕微鏡検査
空気耳鏡検査は便利で簡単に行うことができ.分泌性中耳炎の主な診断方法であり.鼓膜の地域検査に好ましい方法です。外耳道の空気圧を変化させ.鼓膜の活動性を観察することができます。鼓膜の低運動性.鼓膜の侵襲を伴う.色が通常の灰色半透明からオレンジ色や琥珀色に変化する.気液面や気泡が見えるなどがあれば診断となります。通常の耳鏡検査と比較して.空気圧式耳鏡検査は感度.特異度が高いのが特徴です。
2.アコースティックコンダクタンス検査
アコースティックコンダクタンス検査は.中耳の機能を反映する.迅速で効果的.かつ客観的な方法です。2歳以下の小児では鼓膜内視鏡検査では鼓膜や中耳の状態を把握することが困難なため.アコースティックコンダクタンス検査は簡便な検査方法です。アコースティックコンダクタンスの鼓室圧マップにはB型とC型があり.初期には耳管の機能不全や閉塞により中耳ガスが吸収されて陰圧となり.鼓膜が侵襲され.鼓室圧のピーク圧点がマイナス側にずれています。病変が徐々に進行すると.鼓膜の侵襲が大きくなり.鼓室内に液体が溜まり.音伝達構造の質が高まり.音伝導抵抗が増大し.鼓室の強度が高まり.鼓膜や聴覚連鎖の活性が低下し.圧力のピーク点がどんどんマイナスになっていく。
一般に.鼓室コンダクタンスマップがB型であれば.臨床と連動して分泌性中耳炎の診断ができるとされています。しかし.新生児や乳児では.出生後.外耳や中耳の一連の構造変化が起こります。例えば.生後1年以内の乳幼児では.外耳道の大きさと直径の増大により.そのコンプライアンスが変化し.外耳道の共鳴利得と共鳴周波数が変化する。また.中耳腔内に存在する羊水や間葉系細胞が徐々に失われること（生後5ヶ月まで続く）により.中耳全体の質量が減少し.アブミ骨密度が低下して質量が減少し.聴覚鎖関節とアブミ骨床板の卵円窓への付着部の密度が変化し.抵抗成分が低下する。したがって.生後6ヶ月未満の乳幼児では.従来の226Hzの音感検査によるティンパノグラムでは.中耳の病変の有無や中耳機能を真に反映することはできない。そこで.生後4ヶ月以上のお子様には226Hzの音波探触子を.生後4ヶ月未満のお子様にはより高い周波数の音波探触子（1000Hz）を使用するようにしました。そうすることで.より正確な検査結果を得ることができます。
3. 鼓膜穿刺または鼓膜切開法
耳鏡や内視鏡の下で.鼓膜の下部を穿刺または切開し.血漿様または粘液様の液体の存在を確認します。侵襲的な診断方法ですが.鼓膜穿刺は臨床診断において.診断を明確にするだけでなく.治療の目的も達成できる金字塔です。
4.鼻咽頭検査
成人では.経鼻内視鏡や多機能光ファイバー経鼻咽頭鏡で.鼻咽頭や耳管咽頭開口部を直接観察することが可能です。上咽頭の占拠性病変を除外する。
5.側頭骨の高解像度薄層CT
治療しても効果のない片側の不応性分泌性中耳炎は.副咽頭間隙に浸潤し耳管を圧迫する粘膜下層の上咽頭癌に注意する必要がある。鑑別診断が必要な場合.あるいは上咽頭・副咽頭間隙の占拠を除外する必要がある場合は.側頭骨の高解像度薄層CTで中耳の情報を得ることが可能である。必要に応じてエンハンスドスキャンが必要である。
診断
病歴と専門医の診察に基づき.鼓膜コンダクタンスマッピングや音響反射.耳鏡検査や内視鏡検査.鼓膜穿刺や剥離を組み合わせて診断を明確にすることができます。
治療法
1.保存的治療
(1) 耳管の換気機能を改善する鼻腔収縮薬で.エフェドリン製剤.塩酸ヒドロキシメタゾリンなどがよく使われますが.この薬の使用は薬物依存にならないように注意する必要があり.-頻繁に使いすぎると薬物鼻炎になりやすいので.治療の一般コースは1週間を超えないようにしています。エフェドリン系鼻腔収縮剤は血圧を上げることができ.高齢者は血圧の変化の使用後に観察する必要があります。
(2) 粘液分泌促進剤は.咽頭管や鼓室の粘膜の生理機能を調整し.鼓室内の液体の排泄を促進し.粘膜の粘液ブランケットを改善することができる。
(3) 急性期の抗生物質.感受性の抗生物質は.短期間使用することができます。
(4) グルココルチコイドの経口投与 糖尿病などの禁忌のない患者には.プレドニゾンなどのグルココルチコイドを経口投与できますが.短期間の治療のみで.長期間の使用はできません。
(5) 経鼻グルココルチコステロイドは.鼻腔内の炎症状態を改善し.炎症メディエーターを除去し.経口グルココルチコステロイドより安全性が高いです。
(6) 咽頭管ブローは.咽頭管ブロー装置.ピンチ鼻パフ法.ボーズボール法またはカテーテル法を使用して咽頭管の開存を促進することができますが.また.咽頭管にカテーテルを介して咽頭口吹きプレドニゾロンの開存と排水の目的を達成するために使用されます。しかし.この方法を適用するとき.鼻腔に鼻水がないように注意しなければならない。さもなければ.鼻水が鼓室内に吹き込まれ.急性化膿性中耳炎を引き起こすことが容易である。
2.外科的治療
(1)鼓膜穿刺・吸引は.診断と治療の両面から.中耳液を効果的に除去し.中耳の換気を改善する方法として用いることができます。中耳液の除去後.必要に応じて再度の穿刺や副腎皮質ステロイド薬の注入を行うことができます。
(2）鼓膜切開術は.分泌液が粘稠で鼓膜穿刺で吸引できない場合に適しています。非協力的な子供には全身麻酔で行うことができる。鼓室内壁の粘膜保護に注意し.鼓室内の液体はすべて鼓室切開後に吸引する。
(3)鼓室形成術は.病気が長引いたり再発したり.のり耳.頭部放射線治療を受けていて.耳管の機能が短期間で正常に戻ることが難しい場合に適しています。人工呼吸器の使用期間は通常3～6ヶ月.長い方で6ヶ月～1年です。人工呼吸器は耳管の機能回復後に取り外すことができ.外耳道内の人工呼吸器を自分で排出できる患者もいる。
(4)持続性分泌性中耳炎に対する有効な治療法はこれまでなかった。現在では，レーザーによる咽頭扁桃摘出術や咽頭扁桃バルーン拡張術がこの種の患者さんに一筋の希望を与えている。再発を繰り返し，罹病期間が3ヶ月以上の慢性中耳炎患者に対しては，これらの方法を用いて耳管の換気機能を改善することが可能である。
レーザーによる咽頭舌骨形成術。半導体レーザー.CO2ファイバーレーザー.KTPレーザーランプなどのホースレーザーを応用して.咽頭扁桃管の丸い後頭部の後唇を切除する方法は.過去2年間の海外の臨床研究で90%以上の効果があることが分かっています。バルーン拡張式咽頭形成術。耳管の咽頭口にバルーンを入れて耳管軟骨部を拡張し.耳管軟骨部の開口機能を改善することで分泌性中耳炎を治療する方法です。
持続性の分泌性中耳炎で.鼓室峡の閉塞や鼓室洞入口の肉芽組織が疑われる場合は.単純乳突出術と鼓室探査術.鼓膜設置術を検討します。また.癒着性中耳炎や嵌頓嚢を発症しそうな方は.合併症予防のために早期の外科的治療を行う必要があります。
予防方法
1. 運動強化.体力の向上.風邪の予防。
2.辛いものや刺激の強い食べ物.タバコやアルコールの刺激を避け.煙などの好ましくないガスに触れて口笛路を刺激しないようにし.口笛路上部粘膜の抵抗力を保護・強化する。
3.アレルギー疾患の予防と治療.アレルゲンとの接触を避けるために.食事は魚介類など.個々のアレルギーを誘発する食品を避ける必要があります。
4.鼻をかむとき.両手で同時に前鼻孔をつまんで鼻をかまない.あなたは静かに鼻の分泌物をクリアするために.一方の鼻孔を押してください。
5.乳幼児は授乳の際.頭を下げ過ぎないように注意すること。
6.急性化膿性中耳炎を防ぐため.鼓膜チューブ留置時に外耳道に水が入らないようにすること。