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概要：37歳女性，魚介類を食べた後に黄疸が出現し，吐き気と嘔吐を伴うため受診したが，その後発熱症状を呈した． 詳細な検査の結果.胆管結石による良性の胆管閉塞であり.手術レベルで治癒可能であったため.治療を行うにあたってより合理的な低侵襲のERCP結石破砕術が選択された。 手術は順調に進み.3ヵ月後に再診したところ.黄疸や腹痛の再発はなく完治していました。
基本情報】女性・37歳
疾患の種類】良性胆管閉塞症
病院】吉林大学第一病院
相談日】2022年2月
治療方針】手術（低侵襲ERCP結石破砕術）＋投薬（アデノシルメチオニンブタンジスルホン酸腸溶錠＋クチナシ黄粒）
治療期間】3日間の入院治療.1ヶ月の外来経過観察
効果】症状が消失し.完治しました。
I. 初回相談
朝.電話の呼び出し音で起こされた。友人の電話であることがわかった。電話の向こうの友人の声はとても不安そうだった。友人の家族が病気になったので見に来てほしいということだった。私は急いで承諾し.患者を病院に連れて行って見てもらうことにした。 患者は37歳の中年女性で.精神状態は良好であったが.皮膚と強膜に全体的に軽度の黄変を認めた。 状態をお聞きすることで.2日ほど前から.最初は魚介類を食べた後に吐き気や嘔吐があったが.気にせず食べ.次第に尿の色が濃くなり.微熱が出るようになったとのことでした。 患者さんはまずクリニックを受診し.クリニックの医師が患者さんを見て.腫瘍性の病気の可能性があると伝えました。 そのため.ご家族と患者さんはとても不安になり.自宅で自分で肝臓を守る薬を飲んでいましたが.大きな改善は見られなかったため.病院に来て詳しい検査と治療を受けていただきました。 軽度の腹痛があり.年齢も高くないことから.必ずしも悪性の閉塞性黄疸ではなく.良性のものも考えられるので.検査後.さらに診断を受けるようにとのことでした。
患者と家族の同意を得て.肝臓.胆汁.膵臓のプレーンCTとMRIによる胆管水の撮影が行われた。 2日目に結果が出たのですが.CTでは総胆管末に高密度の影があり.結石の可能性が高いと判断されました。 その後.MRIによる胆管水腫検査で結石の診断が確定し.積極的な外科的治療で治癒が期待できるようになりました。
II.治療歴
患者さんとご家族からさらなる治療の依頼があり.患者さんの状態を調べたところ.胆嚢開口部に明らかな結石はなく.総胆管内の結石の大きさも6mm程度と比較的小さいことから.低侵襲のERCP結石摘出術を行うことを勧めました。 これにはいくつかの利点があり.一つはこの手術が低侵襲で行えること.二つ目は胆嚢を切らずに行えるため.より多くの臓器の機能を保てること.三つ目はリスクやコストが低く.早く退院できることです。 私の発表を聞いた患者さんやご家族はとても喜んでくださり.すぐに入院して治療することに同意してくださいました。 術前に詳細な検査と評価を行った後.全身麻酔下で十二指腸内視鏡を手術器具として手術を行いました。 内視鏡を口.食道を通して下行十二指腸に入れ.総胆管開口部の位置を確認し.十二指腸乳頭で逆行性胆管造影を行い.結石の位置を特定し.乳頭の小切開からメッシュバスケットとバルーンを用いて乳頭内の結石を摘出しました。
退院前に月1回の肝機能検査とレビューを受け.アデノシルメチオニンブタンジスルホン酸塩腸溶錠やクチナシ黄粒などの胆汁酸系内服薬を服用するよう指示された。
III.治療結果
手術は順調に進み.術後は黄疸が大幅に低下し.発熱などの大きな合併症もなく.初日から体を動かすことができました。 また.術後2日目には膵炎.胆管炎.出血に関する合併症もなくなり.その後は明らかな異常もなく飲食を再開でき.再検査でも基本的に肝機能は正常に近い状態であった。 術後3ヶ月の審査では.大きな腹痛や黄疸はなく.全身状態も良好で.以前のレベルに戻り.通常の仕事に復帰していた。
IV.注意事項
患者さんが徐々に回復し.ご家族も大いに安心されているのを見て心から嬉しく思いましたが.このような総胆管結石による胆管閉塞の患者さんでは.次のように退院後の注意事項も非常に重要です。
1.退院後は.結石が残存している患者もおり.また再閉塞を起こすこともあるので.臨床症状の継続観察に力を入れる必要があります。 初期症状は再出現してもわからないため.胆管炎や黄疸の悪化.肝機能障害を起こしやすく.熱心に観察しなければなりません。
2.異常が認められた場合には.速やかに肝機能検査及びCT検査を受診し.状況を把握するとともに.医師の指示に従い定期的に再検査を実施すること。
3.術後は.タンパク質の多い栄養価の高い食事をとり.辛いものや刺激の強いもの.アルコールは控えた方がよい。
V. 個人的な洞察
黄疸は一般的な臨床症状であり.ひとたび黄疸が出現すれば十分な注意が必要です。 黄疸の原因は胆管癌.膵臓癌.肝臓癌など.胆管に悪性閉塞を起こす悪性疾患が多くあります。 これは得策ではありません。 黄疸が出たら病院に行って確定診断を受けること。 黄疸は悪性疾患によるものと決めつけるのではなく.肝不全.総胆管結石.回虫などの良性疾患による場合もあり.確定診断をしてから総合的な治療を行う必要があります。