腰椎椎間板ヘルニアは一般的な病気で.現在の病状とレベルによると.この病気の診断は難しくなく.多くの有効な治療法があり.鎮の病院でも手術治療を実施することができる。 しかし.改革開放の市場経済の潮流の中で.腰椎椎間板ヘルニアの診断と治療はかなり多くの誤解が現れ.一部の人は “腰椎椎間板ヘルニアの手術の「田舎に下る」は良いのか悪いのか？”という問題を提起した。 また.”腰椎椎間板ヘルニアの手術を『田舎で』受けるのは良いのか悪いのか？”という疑問を呈する人もいる。 本研究では.腰椎椎間板ヘルニアの診断・治療において存在する問題点について考察する。
1.臨床症状・徴候の知識
患者が慢性腰痛を訴えたとき.医師がその病態を詳しく理解せず.腰椎椎間板ヘルニアだけを思い浮かべると.誤診や診断の見落としが起こりやすい。 臨床経験から.腰椎椎間板ヘルニアの診断の鍵は.症状や徴候の独特な現れ方にある。
(1) 発症年齢
腰椎椎間板ヘルニアは若年成人.特に30～40歳で発症し.50歳以上.あるいは60歳以上であっても.過去に腰痛や下肢痛がしばしばあったのでなければ.診断は慎重であるべきで.考慮すべき範囲はより広い。
(2) 痛みの部位
腰痛に片側または両側の膝から下の下肢の放散痛やしびれを伴うものが大半で.L3-4ヘルニアでは腰痛に大腿前面の放散痛を伴うものが少数派です。 しかし.腰痛のみで下肢痛や臀部や大腿後面の痛みがない場合はこの病気には属さず.下肢痛のみで腰痛がない場合は椎間板ヘルニアの可能性があります。 しかし.腫瘍や炎症.神経根など他の病変でも腰痛や下肢痛はあるが椎間板ヘルニアはない。
(3)痛みの性質
椎間板の破裂.髄核の脱出.癒着を伴う脊柱管内の遊離などが少数あるほか.腰痛や下肢痛が持続することもあり.大半の患者は間欠的な痛みである。 したがって.痛みが持続する患者では.まず炎症.結核.腫瘍を除外すべきである。
(4) 痛みの程度
ほとんどの患者さんの痛みは.消炎鎮痛剤の内服で我慢できる.あるいは和らげることができる。 痛みが1週間以上続き.緩和が困難な場合は診断するのが賢明である。
(5)痛みのパターン
患者の多くは規則性のある痛みで.活動すると増悪し.安静にしていると軽減する.寝返りや立位で増悪し.横になっていると軽減する.午前中より午後に重く.夕方より昼間に重くなる.腹腔内圧が上昇すると咳や排尿・排便で増悪する。
(6) 痛みの発現
腰痛や下肢痛の既往歴は長く.数週間.数カ月.数年で.激しい痛みと軽い痛みが繰り返されるが.痛みが長引いたり.痛みの増悪が進行する患者は他の疾患.特に腰椎腫瘍を考慮する必要がある。
(7) 腰椎の形状と可動性
患者の多くは.突出した椎間板の髄核が神経根に与える圧力や張力を軽減するために.背中を平らにしたり.側屈したりしているため.腰椎の活動は一定の方向に制限されることがほとんどです。 腰椎が全方向に制限され.痛みを伴う場合は.急性腰椎捻挫.腰椎結核.強直性脊椎炎.腫瘍などを考慮する必要があります。腰椎前方凸部の立位が増加し.腰椎に段差のある陥凹変形がある場合は.虚血性裂隙やすべり症です。
（8）直立挙上テスト
95％の患者は直立挙上テストが陽性ですが.急性腰椎捻挫.強直性脊椎炎.腰仙椎腫瘍.仙腸関節.股関節の病理も陽性になることがあります。 強化テストは.真の坐骨神経痛と偽の坐骨神経痛を区別する効果的な方法です。 逆に.直立挙上テストが陰性であれば.ほとんどがこの病気ではありませんが.L3~4以上の中心型腰椎椎間板ヘルニアや軽度の中心型.極端な外側型.長期間の圧迫で神経根が萎縮しているもの.脊柱管内腔が広い中心型腰椎椎間板ヘルニアなどは陰性になることがあり.鑑別に注意が必要です。
(9) 筋萎縮
神経根が長期間圧迫されると.下肢の筋萎縮が限定的に起こることがあり.これは一般的に椎間板ヘルニアのレベルに対応しており.例えばL3-4ヘルニアによる大腿四頭筋.L4-5ヘルニアによる長母指伸筋などがある。 L3-4ヘルニアでは大腿四頭筋が.L4-5ヘルニアでは長趾伸筋が萎縮し.巨大な中心ヘルニアや剥離では馬尾神経が障害され.ふくらはぎ前外側筋群の萎縮や足部下垂を起こすことがありますが.全身的な筋萎縮があれば.必ずしも椎間板ヘルニアとは限りません。
2.画像診断の認知度
CTやMRIなどの画像診断機器の導入により.腰椎椎間板ヘルニアの診断に直接的な画像徴候が得られるだけでなく.三次元的な観察によりヘルニアの大きさ.種類.位置の判断が可能になりました。 このような利点があるため.整形外科医の中には.その欠点を無視したり.理解しなかったりしやすく.画像診断だけが診療と切り離されているという誤解に陥っている人もいます。
（1）レントゲンフィルム
レントゲンフィルムは直接的な画像徴候が得られないため.省略されていると誤解されている。 実際には.X線検査で脊椎の全体像を把握し.腰仙椎の骨の変形（仙椎の腰椎化や腰椎の仙椎化など）.炎症.腫瘍などを観察することで.診断漏れや誤診を避けることができる。
(2) 脊髄造影
現在使用されているヨード水造影剤は毒性副作用がほとんどなく.腰椎脊髄造影は安価で直感的.観察範囲が広いという利点があり.正確率は90％以上である。 しかし.脊柱管の内腔が広い小さな突出物の場合には陰性となることもある。
(3) CT
椎間板ヘルニアの診断に直接かつ詳細な画像徴候を与えるもので.その精度は報告によって大きく異なり.一般的には70％程度である。 偽陽性・偽陰性は珍しくなく.機械の性能・品質.撮影技術.読影者の経験に関係する。 よくある誤解は.X線フィルムがなく.CT検査だけで.診断ミス.誤診があることで.特に多いのは.膨隆をヘルニアと診断することで.治療効果がないことも珍しくありません。
(4) MRI
椎間板ヘルニアの診断精度は90％以上ですが.価格が高いため普及しにくいです。 MRIの診断精度は腰椎の変形や装置の性能低下により影響を受けることが多い。
3.診断の問題点
診断にはいくつかの基本的な概念を明確にする必要がある。
(1) 椎間板の膨隆はヘルニアとイコールではない
膨隆は椎間板の髄核と線維輪の張力と弾性の変性の始まりであり.その形態と構造はまだ正常である。 画像性能：椎間板の前方または後方.均一な膨張の側面.40歳が表示されるようになった.古いほど明らかな.臨床症状がないことができ.任意の治療を必要としない.脊柱管の骨狭窄や靭帯フラバン.小さな過形成の関節の肥大と組み合わせない限り.脊柱管狭窄症の臨床症状が発生します。 一次病院で手術後に腰痛が残っている患者の中には.CTフィルムを見ても椎間板の膨隆しか見えず.坐骨神経痛の症状もないので.手術の効果が低いのは当然である。 したがって.椎間板の膨隆をヘルニアとみなして手術すべきではない。
(2) ヘルニアとは違う
椎間板ヘルニアの病態は.ある部位の線維輪の一部または大部分が破裂し.髄核が変性して突出することである。 椎間板ヘルニアと診断するためには.椎間板の縁の特定の位置.一般的には椎間板の後縁にピーク状の突出があること.それに対応する坐骨神経痛の症状.徴候.徴候があることが必要である。 整形外科医は.無症状で症状のある画像ヘルニアを椎間板ヘルニアと診断すべきではなく.画像ヘルニアと主観的に結びついた腰痛の症状を一般化すべきではない。
4.治療の問題点
（1）保存的治療のまま
手術条件のない一次病院や診療所.非外科では.患者の手術に対する恐怖心を利用し.ある保存的治療法の効果を病棟で大々的に宣伝し.患者の効果を無視して最後まで使用する。 例えば.盲目的な長時間・高重量の骨盤牽引.頻回に繰り返される硬膜外（仙骨管）ホルモン注射療法.麻酔下での重力マッサージの繰り返しなどであり.その結果.診断や治療が遅れたり.合併症を引き起こしたりする。 保存的治療は.病歴が浅く.臨床症状や徴候が軽度で.脊髄造影やCTなどの脊髄画像が軽度陽性である場合に適している。 治療が無効である場合は.できるだけ早く治療を中止するか.他の治療に変更すべきである。
（2）介入療法「一度やってみれば効く」
現在.介入療法には経皮的椎間板吸引術と経皮的椎間板穿刺髄鞘溶解術（パパイヤカードプロテアーゼまたはコラゲナーゼ注射）の2種類がある。 前者の作用機序は主に椎間板を切開・吸引することであり.後者は溶解酵素薬によって髄核を分解し.椎間板の内圧を下げる目的を達成することである。 どちらも外傷が少なく.有効性が高く（一般的に70％）.入院期間が短いなどの利点がある。 この方法は操作が簡単なため.多くの中小病院でも実施可能である。 しかし.症例を厳密に選択し.術前の検査と準備を行い.治療効果を誇張しすぎてはならない。 実際.インターベンション治療によって.神経や血管の損傷.椎間板炎.あるいは髄核溶解によるアナフィラキシーショックを起こすことも珍しくない。 インターベンション治療の適応となるのは.明らかな臨床症状や徴候を伴う早期の椎間板ヘルニアで.保存的治療が無効であり.脊柱管狭窄症や馬尾損傷症候群がなく.CTやMRIで椎間板の石灰化や癒着.髄核脱出がないことが確認できる場合である。
(3) 手術適応の不適切な選択
よくあるのが.
①椎間板手術に対応する症状や徴候がなく.突出した徴候の画像診断のみである；
②初発の患者で.症状が重篤ではなく.正式な保存的治療を行わず.手術を急いでいる；
③臨床症状のみで.非典型的な椎間板手術の画像診断である；
④誤った診断のため.適応の選択を誤った。 腰仙部悪性腫瘍.転移性癌.強直性脊椎炎.腰椎すべり症などを椎間板ヘルニアと誤診し.椎間板手術を行うなど.誤った診断による適応の選択。
（4）田舎での椎間板手術
近年.田舎での腰椎椎間板手術が増えている現象は.良いことなのか悪いことなのか。 喜びは.近年の脊椎手術のレベルが本当に飛躍的な発展を遂げ.「田舎」の手術が患者にとって便利であるだけでなく.草の根の病院の医療レベルを向上させることは.確かに議論の余地がない；心配は.適応症の選択を無視して恣意的に手術の適応症を拡大し.上記の現象が深刻である；または腰椎椎間板手術の条件が整っていない病院である。
5.手術に伴う問題
（1）ポジショニングエラー
L4-5の椎間板ヘルニアのように手術中に時々起こるエラーで.L5-S1やL3-4.あるいはL2-3を手術することも珍しくない。 これはレントゲン写真がない.あるいは撮影されていても12番目の肋骨の変形（小さすぎる）や腰椎の仙骨化.腰椎の仙骨化により腰椎の順番を見誤っていることが原因かもしれません。 写真やメチレンブルーの注射で術前ポジショニングを行う人もいますが.ほとんどの場合正確かもしれませんが.間違っている場合もあります。 術前ポジショニング＋術中ポジショニングが最も正確である。すなわち.L5とS1を明らかにし.仙椎を揺らし.L5を揺らすことができ.運動と不動のギャップはL5-S1のギャップである。もちろん.腰仙椎の先天奇形は除外しなければならない。 実際.切開の大きさは手術技術の高低を示すものではありません。 手術の必要性を満たすために切開が小さければ.大きいよりは小さい。 しかし.小さい小さいではなく.実際の必要性に基づいて判断すべきである。 例えば.患者が肥満で.椎間板の突出が巨大で.脊柱管狭窄症や遊離脱を合併している場合.切開は大きくすべきです。逆に.椎間板の突出が外側にあり.大きすぎず.患者が若くて肥満でない場合.切開は小さくてもよく.特にL5~S1.
(3) 層板をどの程度切除すべきか
これもよく聞かれる議論です。 ある医師は.椎弓全切除がきれいでよいと考えています。 ある医師は.椎弓切除術で層板を切除する必要はほとんどない.あったとしても.その方が損傷が少なく.脊椎の安定性がよく.再発しやすいと考えている。 椎間板切除の回数はケースバイケースで判断すべきであり.椎間板の突出が大きかったり.癒着があったり.脊柱管狭窄症と合併していたりする場合は.椎間板を切る回数を多くすべきであり.逆に少ない場合もある。
（4）手術の長さ
どんな手術であっても.手術は短時間で終えるべきです。 手術が複雑であれば.手術時間は長くなり.手術が簡単で難易度が低ければ.手術時間は短くなる。 椎間板の手術は “小手術 “と考えるのではなく.”良い手術 “と考えるべきであることを指摘しておく。
(5) 椎間板はどの程度切除すべきか
これは簡単には答えられない問題である。 理論的には「完全」切除は現実的に不可能です。 In our opinion, there are several cases as follows: (1) young people have a lot of water in the nucleus pulposus, the nucleus pulposus is seen in the operation, the nucleus pulposus is difficult to remove cleanly, and should be patiently and repeatedly scraped and clamped; (2) the nucleus pulposus of the middle-aged people is matured into a block, and should be taken out of the block nucleus pulposus, and then scraped the interspace; (3) the nucleus pulposus in the elderly patients is degenerated with osteophytes, and the intervertebral space is narrow, and can be only removed by removing the protruding nucleus pulposus cleanly, because the interspace is very little; (4) the nucleus pulposus is detached or free, and will be placed in a small area in the intervertebral space. 髄核が剥離または遊離している場合は.脊柱管内の髄核の部分を摘出し.出口で残存する線維輪と髄核を摘出する。 要するに.髄核は根気よく何度も摘出すべきであり.髄核の大片をクランプで摘出すれば任務完了と考えず.もはや見つけて引っ掻こうとし続けるべきではない。
（6）リングドリル.鋭利なナイフ.問題の深さへの器具の使用
リングドリルを使用することを好む人もいる.きれいな.高速。
また.鋭利なナイフの使用を提唱する人もいる.安全性と保険.露出が小さいです。 また.鋭利なナイフは安全で.神経組織を誤って傷つけることが少ない。 椎間腔への穿孔.切断.クランプの深さについては.冷静で正確な推定が必要ですが.一般的には1.5cm以下が安全で.そうでなければ誤って腹部の血管を傷つける心配はありません。
(7)椎間板固定術または再建術
腰椎偽性または実性すべり不安定症を伴う椎間板ヘルニアに対しては.自家骨または同種骨.BAK.TFCなどの椎間板移植や固定術を提唱する人もおり.これは有益である。
（8）術後ドレナージ
メリットよりデメリットの方が多く.ドレナージしなくても問題はないが.硬膜破裂がある場合はドレナージしない方がよい。
（9）術後のリハビリ
術後の腰背部運動は積極的に行い.1～2週間で土下座が可能。 術後3ヶ月で就労が可能となり.半年で重いものを持つ屈伸動作が避けられるようになる。 ただし.具体的なリハビリは.患者の年齢や手術の具体的な状況に応じて行う必要がある。