多発性骨髄腫



概要

定義

多発性骨髄腫はクローン性形質細胞の異常増殖を伴う悪性疾患である。

多発性骨髄腫は、全悪性腫瘍の1％、血液腫瘍の10％を占め、血液系腫瘍の中で2番目に多い腫瘍である。

病型

臨床型分類

多発性骨髄腫は、特徴的な臨床症状の有無および治療の必要性によって分類される：

症候性（活動性）骨髄腫。

無症候性（くすぶり型）骨髄腫。

M タンパク質タイピング

免疫グロブリン型別により、IgG 型、IgA 型、IgD 型、IgM 型、IgE 型、軽鎖型、二本鎖型、非分泌型に分類され、さらに M 蛋白の軽鎖型によりκ型とλ型に分類され、合計 14 型に分類される。

IgG型

IgA型

IgD型

IgM型：中国ではまれで、粘稠度亢進やレイノー現象を起こしやすい。

軽鎖型

IgE型：非常にまれ。

非分泌型

発生率

罹患率：中国では多発性骨髄腫に関する正確な疫学データがまだなく、推定年間罹患率は 10 万人当たり 1.0～2.5人で、初診の年間罹患数は 27,000 例と推定される。

有病率：多発性骨髄腫は主に高齢者にみられ、診断時の患者の半数は 65 歳以上、75%は 55 歳以上であり、40 歳未満はわずか 2%である。

原因

原因

多発性骨髄腫の正確な原因は不明であり、以下の因子が関係している可能性がある：

放射線

放射線被曝が多発性骨髄腫を引き起こす可能性が示唆されている。

20 年間の潜伏期間を経て、多発性骨髄腫の発生率は、第二次世界大戦の原爆被爆者では、通常の 人々に比べて有意に高い。

化学的要因

ベンゼン、除草剤、殺虫剤などの有機溶剤は、多発性骨髄腫の発症に関連する可能性があります。

その他の要因

多発性骨髄腫は、ウイルス感染、慢性抗原性刺激、遺伝的要因など多くの因子と関連する可能性がある。

病因

多発性骨髄腫の正確な発症機序は不明であり、現在の研究では、多発性骨髄腫幹細胞、骨髄微小環 境、2 ストライクモデル、およびクローン進化に関する理論に焦点が当てられている。

多発性骨髄腫骨疾患の病態

骨髄では、異常形質細胞（または骨髄腫細胞）のクローン性大増殖が見られる。

骨髄微小環境における悪性形質細胞および他の細胞からの刺激により、破骨細胞が増殖し、 機能的に活性化し、その結果、広範な溶骨性骨破壊および骨粗鬆症が生じる。

原発性骨溶解の部位では、新生骨形成は減少するか、または消失する。

多発性骨髄腫腎症の病態

単クローン性免疫グロブリン（M 蛋白質）と遊離軽鎖が血清中に出現する。

遊離軽鎖は糸球体で濾過され、腎尿細管上皮細胞に吸収され、上皮細胞に直接毒性を及ぼし、アポトーシスを促進する。

過剰な遊離軽鎖は腎尿細管に尿細管パターンを形成し、尿細管拡張を引き起こす。

糸球体への免疫グロブリン沈着はネフローゼ症候群を引き起こす。

溶骨破壊による高カルシウム血症、化学療法による高尿酸血症、および骨髄腫細胞の腎浸潤は腎障害につながる。

多発性骨髄腫貧血の病態

骨髄腫細胞が骨髄に浸潤し、赤血球造血が抑制される。

エリスロポエチンの絶対的および相対的欠乏。

自己免疫性溶血性貧血の合併。

血液希釈など。

症状

一般的な症状

骨損傷

骨痛：骨痛は最も一般的な症状で、しばしば最初の症状であり、腰仙部に最も多く、次いで胸部、下肢と続く。

病的骨折：活動後や捻挫後に激しい痛みがある場合は、病的骨折の可能性がある。

対麻痺：患者の約 10%が脊髄圧迫による対麻痺を発症する。

骨腫瘤：骨髄腫細胞が骨に浸潤し、局所的に腫瘤として触知されることがある。

貧血

患者の大部分は様々な程度の貧血を発症し、めまい、疲労感、耳鳴り、集中力低下として現れることが多い。

貧血の発現は緩徐であるため、貧血の症状は目立たないことがほとんどであり、貧血は通常、早期には軽度で、末期にはより重篤となる。

高カルシウム血症

患者における高カルシウム血症の発生率は低く、高カルシウム血症はしばしば疾患の進行を示す。

食欲不振、嘔吐、倦怠感、錯乱、多尿、便秘などの症状として現れる。

高カルシウム血症の主な原因は、広範な溶骨性変化と腎機能不全である。

腎機能障害

尿の表面に微細な泡が浮遊したり、尿が赤くなるなどの臨床症状を呈することがある。

脱力感、腰痛、夜間頻尿、その他の軽度の不快感など、慢性腎不全の症状がみられることもある。

腎不全は多発性骨髄腫の主な死因の一つです。

随伴症状

高粘度症候群

単クローン性免疫グロブリンが増加し、多量体が形成されると、血液の粘度が高くなりすぎて、血流が悪くなり、微小循環障害、組織打撲、低酸素症などを引き起こします。

主な症状は、めまい、立ちくらみ、かすみ目、耳鳴り、手指のしびれ、視覚障害、うっ血性心不全、意識障害、さらには昏睡である。

レイノー現象が起こる患者もいる。

血液凝固異常

鼻血、歯肉出血、皮膚紫斑がよくみられる。 重症例では内臓出血や頭蓋内出血がみられる。

血栓症：静脈系の血栓症が最も多く、多くは中小静脈に起こるが、深部静脈血栓症も起こりうる。 塞栓の逸脱は肺梗塞の原因となる。

アミロイドーシス。

免疫グロブリン軽鎖と多糖の複合体が組織や臓器に沈着し、対応する臓器の症状や機能障害を引き起こすもので、発症率は約10％である。

舌や耳下腺の肥大、皮膚表面の質感の深化、触ると樹皮のようにざらつくなどの症状が現れることが多い。 心臓、肝臓、脾臓、肺、腎臓が侵されることもあり、心筋アミロイドーシスが重症化すると突然死することもある。

末梢神経障害が起こる場合もある。

神経系障害

末梢神経障害：進行性の対称性遠位感覚運動障害で、主に筋力低下、ピリピリ感、しびれ感、侵害受容の鈍麻が現れる。

脊髄圧迫：神経損傷のより深刻な症状で、主に限定的な運動障害、神経根の神経支配域に沿って分布する激痛などが現れる。

浸潤症状

多発性骨髄腫患者では、診断時に髄外形質細胞腫を合併することもあれば、多発性骨髄腫の治療中に病状の進行に伴って出現することもあり、肝臓、脾臓、リンパ節、腎臓に多く見られます。

肝臓と脾臓：通常、軽度の腫大です。

リンパ節：腫大は少ない。

口腔と呼吸器：腫瘍細胞は口腔や呼吸器などの軟部組織に浸潤することがある。

その他の組織：甲状腺、副腎、卵巣、精巣、肺、皮膚、胸膜、心膜、消化管、中枢神経系などが侵されることもある。

コンサルテーション

内科

血液内科

めまい、目のかすみ、顔面蒼白、骨痛、再発性感染症、倦怠感、食欲不振、腰痛、夜間頻尿などの症状が現れた場合は、早急な受診をお勧めします。

整形外科

腰、胸、下肢の骨痛が生じた場合は、速やかに医師の診察を受けることが望ましい。

診療の準備

受診の準備：受付、書類の準備、よくあるトラブル

受診のポイント

診断を確認せずに薬物を乱用しない。

準備チェックリスト

発症時期、特殊な症状などに注意する。

息切れ、倦怠感、唇の青白さ、まぶたの青白さなどの症状はあるか？ 悪化因子や緩和因子は何か？

骨の痛みはいつ始まったのか？ 具体的な部位はどこか？ 痛みと体位や陣痛との関係はあるか？

最近発熱はあったか？

夜間頻尿や便秘などの症状はあるか？

最近、風邪などのウイルス感染があったか？

職業環境は？ 電離放射線、化学毒物などへの曝露歴はあるか？

自己免疫疾患はないか？

家族に腫瘍患者はいるか？

過去6ヵ月間の検査結果。

定期的な血液検査、血液生化学検査

X線フィルム、CT、磁気共鳴画像（MRI）

過去3ヵ月間の薬（箱やパッケージで入手可能であれば、診察時に持参すること

ビスフォスフォネート系薬剤：クロドロネート、パミドロネート二ナトリウム、ゾレドロン酸

グルココルチコイド：デキサメタゾン、プレドニンなど

その他：鉄、葉酸、ビタミンB12

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

ウイルス感染歴。

腫瘍の家族歴。

臨床症状

一般的な症状には、骨痛、顔面蒼白、食欲不振、倦怠感、腰痛、夜間頻尿および対麻痺が含まれる。

肝脾腫およびリンパ節腫大はまれである。

髄外性形質細胞腫は、初診時の患者の約5％および長期経過観察時の患者の約5％の体表面で触知することができ、腫瘤の大きさはさまざまで、直径が1cm未満または10cmを超えることがある。

骨の変形、局所的な骨の圧痛、皮膚紫斑（皮膚上の暗紫色の斑点やしみ）を認めることがある。

画像検査

画像検査は骨破壊、骨粗鬆症、骨折の有無を判断するのに役立ちます。

X線検査：溶骨性損傷、骨粗鬆症、病的骨折などの変化を明らかにすることができます。 骨の損傷は主に椎骨、頭蓋骨、胸郭、骨盤、四肢の近位骨に見られる。

CT、MRI検査：X線検査よりも感度が高く正確で、X線検査ではわからない微小な病変を見つけることができる。

ECT検査：全身の骨破壊を示すことができる。

臨床検査

血液検査

血中M蛋白同定

血液生化学検査

尿検査では蛋白尿、血尿、尿細管尿がみられる。

24時間尿軽鎖の検出、尿免疫固定電気泳動。

週蛋白は約半数の患者の尿中に存在する。 週蛋白、すなわち患者の腎臓から排泄されるκ鎖またはX鎖の軽鎖は分子量が小さく、尿中に大量に排泄されることがある。

多発性骨髄腫の骨髄検査は、骨髄塗抹検査と骨髄生検からなり、それぞれに長所と短所がある。 同時に実施することで、より包括的で信頼性の高い検査となります。

骨髄塗抹

骨髄生検

従来の染色体バンド：診断時に30％～50％の患者に染色体異常が検出される。

蛍光 in situ ハイブリダイゼーション（FISH）により、MM 患者の 90%以上で細胞遺伝学的異常が発見されます。

現在では、t(4;14)、1q21 増幅、t(17p)欠失、t(14;16)、t(14;20)などの予後に関連する染色体異常は予後不良を示唆し、一方、倍数性染色体異常と t(11;14)は予後良好であることが明らかになっています。

診断基準

中国の多発性骨髄腫診断・治療ガイドライン（2020 年版）は、米国国立総合がんネットワーク（NCCN） および国際骨髄腫ワーキンググループ（IMWG）のガイドラインを包括的に参照しており、症候性骨髄腫 （活動性骨髄腫）および無症候性骨髄腫（くすぶり型骨髄腫）の診断基準は以下の通りである。

症候性（活動性）多発性骨髄腫の診断基準

1 と 2 を満たし、さらに 3 のいずれかの 1 を満たすことが必要である。

骨髄単クローン性形質細胞比 10%以上、および/または形質細胞腫の組織生検証拠。

血清および/または尿中に単クローン性M蛋白が存在する（注1）。

標的臓器障害の発現（CRAB）（注2）。

標的臓器障害の症状はないが、以下の1つ以上に異常がある（SLiM）。

無症候性（くすぶり型）多発性骨髄腫の診断基準

第 3 条＋第 1 条／第 2 条を満たす必要がある。

第 1 条：血清モノクローナル M 蛋白質 30g/L 以上、24 時間尿中軽鎖 0.5g 以上。

第2条：骨髄単クローン性形質細胞率10～59％。

第3条：関連臓器・組織に障害がないこと、すなわちSLiM-CRABなどの末端臓器障害が認められないこと。

注：SLiM-CRAB の詳細については、「症候性（活動性）多発性骨髄腫の診断基準」の項を参照のこと。

拡張リーディング

注 1：血中または尿中の M 蛋白の量に制限はないが、M 蛋白が検出されない場合（非分泌性 MM の診断）、生検で形質細胞に対する単クローン性骨髄腫が 30%以上または形質細胞腫であることが必要である。

注2：他の種類の末端臓器障害も時に発生し、これらの臓器の障害が骨髄腫と関連していることが確認されれば、 診断と分類がさらに支持される可能性がある。

注3：補正血清カルシウムは以下のいずれかの方法で算出できる。

注4

注 5：関与する軽鎖の値が少なくとも 100 mg/L 以上必要である。

腫瘍病期分類

病期分類は、伝統的なDurie-Salmon（DS）病期分類システムおよび改訂国際病期分類システム（R-ISS）に従う。

多発性骨髄腫の DS 病期分類

以下の条件をすべて満たす：

ヘモグロビン>100g/L。

血清カルシウム≦2.65mmol/L(11.5mg/dl)。

骨格 X 線検査：正常な骨構造または孤立性骨形質細胞腫。

血清または尿中の骨髄腫蛋白産生率が低い。

ステージⅠ及びⅢを満たさない全ての患者。

以下の条件の 1 つ以上を満たす：

ヘモグロビンが 85 g/L 未満である。

血清カルシウムが 2.65 mmo/L（11.5mg/dl）を超える。

骨格検査で溶骨性病変が3個以上ある。

血清または尿中の骨髄腫蛋白産生率が高い。

サブタイプ A：腎機能が正常、すなわちクレアチニンクリアランスが 40 ml/分超または血清クレアチニ ン値が 177 μmol/L(2.0mg/dl)未満。

サブタイプB：腎機能不全、すなわちクレアチニンクリアランス≦40ml/分または血清クレアチニン値≧177μmol/L（2.0mg/dl）。

改訂国際病期分類（R-ISS）

以下の両方の条件を満たす者：

β2-ミクログロブリン＜3.5mg/L、アルブミン≧35g/L。

乳酸脱水素酵素(LDH)が正常値を併せ持つ、細胞遺伝学的ハイリスクでない患者。

R-ISSステージIおよびIIIを満たさない全患者。

以下の両方の条件を満たす者：

β2ミクログロブリン≧5.5mg/L。

細胞遺伝学的リスクが高い、またはLDHが正常値より高い患者。

細胞遺伝学的ハイリスクとは、interphase fluorescence in situ hybridisationによるdel(17p)、(t4;14)、t(14;16)の検出と定義される。

鑑別診断

多発性骨髄腫の鑑別診断は複雑であり、臨床検査およびその他の臨床データに基づいて、 医療専門家による包括的な分析を必要とする。

反応性形質細胞症、意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症（MGUS）、ワール巨赤芽球血症（WM）および AL アミロイドーシスと鑑別されることが多い。

治療

治療の原則

症状のある患者には計画的な治療を行い、無症状の患者は放置してもよいが、無症状または進行していない患者は定期的に観察する必要がある。

新規に診断された多発性骨髄腫の治療

導入療法

患者の年齢(原則として 65 歳以下)、体力、および併存疾患の状態により、自家造血幹細胞移植(HSCT)の適 否が決定される。

移植候補者に対する導入療法は、造血幹細胞へのダメージや採取のための動員への影響を避けるため、4～6回を超えないようにすべきである。

ボルテゾミブ/デキサメタゾン（BD）。

レナリドミド/デキサメタゾン（RD）。

レナリドミド/ボルテゾミブ/デキサメタゾン（RVD）。

ボルテゾミブ/ドキソルビシン/デキサメタゾン（PAD）。

ボルテゾミブ/シクロホスファミド/デキサメタゾン（BCD）。

ボルテゾミブ/サリドマイド/デキサメタゾン（BTD）。

サリドマイド/ドキソルビシン/デキサメタゾン（TAD）。

サリドマイド/デキサメタゾン（TD）。

サリドマイド/シクロホスファミド/デキサメタゾン（TCD）。

上記に加えて、以下の選択肢がある：

マルファン/プレドニゾン/ボルテゾミブ（VMP）。

マルファン/プレドニゾン/サリドマイド（MPT）。

マルファン/プレドニゾン/レナリドミド（MPR）。

レナリドミド/低用量デキサメタゾン（Rd）。

マルファン/プレドニゾン（MP）。

造血幹細胞移植（HSCT）

造血幹細胞移植とは、化学療法（放射線療法）の過剰投与後に、様々な供給源から得られた正常な造血幹細胞をレシピエントに静脈内移植し、病的な造血幹細胞と置き換えることで、正常な造血機能と免疫機能を再確立することを指す一般的な用語である。

造血幹細胞移植はドナーの遺伝学的特徴により、自家造血幹細胞移植（AHSCT）、同種造血幹細胞移植、同種造血幹細胞移植（Allo-HSCT）に分類されます。

多発性骨髄腫の治療における主なアプローチは自家造血幹細胞移植と同種造血幹細胞移植である。

自家造血幹細胞移植(ASCT)

同種造血幹細胞移植：高リスクの再発難治性若年患者には同種造血幹細胞移植が考慮されます。

自家造血幹細胞移植は寛解率を高め、患者の全生存期間と無イベント生存期間を改善し、移植に適した患者に対する標準治療である。 化学療法による寛解後の移植はより効果的である。

有効性は年齢や性別に関係なく、従来の化学療法の感受性、腫瘍負荷の大きさ、血清β2ミクログロブリン値に関係している。

同種造血幹細胞移植は、若年で高リスクの患者や再発難治性患者で考慮されることがあるが、移植関連死亡率は高い。

地固め療法

移植後の地固め療法の必要性については議論がある。 自家造血幹細胞移植後に再層別化を行うことが推奨され、高リスク患者には地固め療法を行うことがある。 地固め療法は通常、以前に有効であったレジメンを2～4コース行い、その後維持療法に移行する。

自家造血幹細胞移植に適さない患者では、導入レジメンが有効であれば、有効なレジメンを最大有効性まで継続し、その後維持療法に移行することが推奨される。

維持療法

維持療法には、レナリドミド、ボルテゾミブ、イサゾミブ、サリドマイドが含まれる。

高リスク因子を有する患者には、プロテアソーム阻害剤を含むレジメンによる2年以上の維持療法が推奨される。

高リスク患者には2剤の併用が推奨される；サリドマイドは単独で使用すべきではない。

再発多発性骨髄腫の治療

初回再発

治療の目標は最大寛解を達成し、無増悪生存期間（PFS）を延長することである。

プロテアソーム阻害剤、免疫調節剤、またはダラツムマブを含む 3～4 剤併用化学療法が、患者の忍容性に応じて使用される。

逐次的な自家造血幹細胞移植が適応となる。

治療レジメンは患者の再発までの期間を考慮すべきである。6ヵ月以内に再発した場合は、可能であれば再発前とは作用機序の異なる薬剤からなるレジメンに切り替えるべきである。

マルチライン再発

主な治療目標は患者のQOLを改善し、その上で可能な限りの寛解を得ることである。

一般的には、プロテアソーム阻害薬、免疫調節薬、ダルツズマブ、核出量タンパク質阻害薬と細胞毒性薬を含む2～4剤併用化学療法が考えられる。

浸潤性/症候性再発および生化学的再発

浸潤性再発および症候性再発の患者には化学療法を開始すべきである。

生化学的再発のみの患者では、直ちに治療を開始する必要はない；これらの患者は、モノクローナル・ガンマグロブリンの増加速度が加速した場合（例えば、3ヵ月で1倍）にのみ治療を開始すべきである。

罹患グロブリンの増加速度が遅い場合は観察のみが必要であり、3ヵ月に1回の経過観察が推奨される。

支持療法

骨疾患の治療

クロドロネート、パミドロネート二ナトリウム、ゾレドロン酸などのビスフォスフォネート系薬剤の経口 投与または静脈内投与が、症状のある多発性骨髄腫患者すべてに適応となります。

手術の適応は、長管骨の病的骨折、脊髄を圧迫する脊椎骨折、または脊椎不安定症が切迫して いるか、または既に存在する場合です。

低用量放射線療法は、薬物でコントロールできない疼痛に対する緩和的治療として、また、病的骨折の切迫や脊髄の圧迫を予防するために使用することができます。

高カルシウム血症

原疾患を積極的に治療する。

ビスフォスフォネート系薬剤は骨吸収を抑制し、血中カルシウムを低下させる効果がある。

その他の対策：水分補給、アルカリ化、利尿など。

腎不全

水分補給、アルカリ化、利尿により尿酸生成を抑制し、尿酸排泄を促進して腎不全を回避する。

腎不全のある者は積極的に透析を行う。

非ステロイド性抗炎症薬や造影剤の静脈内投与など、腎機能に影響を与える薬剤は避ける。

ビスフォスフォネートの長期使用には腎機能のモニタリングが必要である。

貧血

エリスロポエチン（EPO）による治療が考慮され、鉄、葉酸、ビタミンB12などの造血原料の補充が適切な場合がある。

感染症

再発性の感染症や生命を脅かす感染症の発症に対しては、免疫グロブリンの静脈内投与が考慮される。

ニューモシスチス・カリニや真菌感染症の予防には、デキサメタゾンの大量投与が必要である。

プロテアソーム阻害剤、ダルテプルマブを使用している患者には、アシクロビルまたはバラシクロビルによる帯状疱疹ウイルス予防を使用することができる。

血清学的にB型肝炎ウイルス陽性の患者では、ウイルス複製を阻害する薬剤を予防的に使用し、ウイルス量のモニタリングに注意する必要がある。

凝固/血栓症

サリドマイドやレナリドマイドなどの免疫調節薬に基づくレジメンを受けている患者では、静脈血栓塞栓症のリスクを評価し、血栓症のリスクに応じて予防的抗凝固療法または抗血栓療法を行うべきである。

過粘稠性

症状のある患者では血漿交換が可能である。

最前線の治療

現在の標準治療よりも良好な結果を患者にもたらす可能性のある臨床試験。 現在の標準治療の有効性にはまだ多くの限界があることから、患者はより良い生存を達成する目的で、自分の状態に適合した臨床試験に自発的に参加することができる。

CAR-T療法

キメラ抗原受容体T（CAR-T）細胞は、新しい細胞免疫療法のアプローチとして、急性リンパ芽球性白血病、慢性リンパ性白血病、非ホジキンリンパ腫などの幅広い血液腫瘍の治療に臨床で使用され、成功を収めている。

CAR-T細胞は再発・難治性MMの治療においても顕著な有効性を達成しており、特にB細胞成熟抗原（BCMA）を標的としたCAR-T細胞に関する臨床研究の報告は、有効率80％以上、無増悪生存期間（PFS）10～14カ月という有望なものである。

モノクローナル抗体療法

モノクローナル抗体は、MM細胞表面の対応する標的抗原に結合することにより、抗体依存性細胞媒介性細胞傷害（ADCC）、抗体依存性細胞貪食（ADCP）、補体依存性細胞傷害（CDC）を誘導し、最終的に腫瘍細胞を死滅させるという目的を達成する。

イサツキシマブ（SAR650984、SAR社）：もう一つの抗CD38モノクローナル抗体で、難治性／再発MM患者において単剤療法として使用した場合、より満足のいく効果を示している。

エルロツズマブ：SLAMF7 に特異的なヒト化抗体で、NK 細胞の直接活性化と抗体依存性細胞介在性 細胞傷害の誘発という 2 つの経路で骨髄腫細胞を死滅させる。

関連する安全性と有効性のデータは不十分であり、更なる研究と調査が必要である。

治療関連ケア

患者やその家族が治療関連ケアについて知っておくことは、医療スタッフへの理解や協力に役立ち、患者の回復にもつながる。

運動機能障害に対する看護

骨破壊が明らかな患者は、骨折予防のため、ベッド上では絶対に安静にし、硬い板状のベッドを当て、弾力性のあるマットレスの使用は避ける。

患者が活動範囲内で動けるように支援し、安全に注意し、転倒や骨折を防ぎ、活動後の安静に注意する。

患者に咳や深呼吸を促す。 患者の洗面、食事、排便、身の回りの衛生などを介助し、毎日温水で全身をこすり、皮膚を清潔に保ち、乾燥させる。

半身不随の患者には、1～2時間ごとに体位を変えるよう介助し、床ずれを防ぐためにベッドを乾燥させ、平らにし、清潔に保つ。 下肢の萎縮を防ぐため、定期的に手足をマッサージする。

出血部位のケア

出血傾向のある患者もいるため、看護には細心の注意が必要です。

鼻血：前傾姿勢で鼻をつまんで止血する。 出血が止まらない場合は、時間内に医師に連絡して処置を受けてください。

歯ぐきからの出血：口腔衛生を保ち、食後はうがいや口腔ケアを行う。 局所の出血は、綿球で圧迫することで止めることができる。

消化管出血：吐血、血便、黒色便の量を記録し、患者のめまい、動悸、脈拍の速さ、冷や汗、血圧低下などの出血の兆候に注意し、時間内に医師に知らせ、患者を救い、出血を止め、血液量を補充する。

もし患者に眼窩周囲の点状出血、呼吸数の変化、痙攣、眠気、昏睡などが現れたら、ほとんどの場合、眼底出血と頭蓋内出血の可能性がある。

食事療法

腎不全の患者には低蛋白食を適用し、多尿の患者には減塩食（食塩摂取量は2～3g/日にコントロール）で尿水腫などのナトリウム摂取を制限しない。

高尿酸血症や高カルシウム血症による脱水や腎機能障害を避けるため、患者に多めの水分摂取を促す。

化学療法のケア

吐き気や逆流の発生を抑えるために、少量の食事、消化のよい軽い食事が中心で、刺激物や脂っこい食事は避ける。

化学療法薬の中には口内炎を起こすものがあるので、刺激物は避け、食後は必ず口をすすぐ。

適度な運動をし、気分をリラックスさせ、家族とのコミュニケーションを多くとり、機嫌よく過ごしましょう。

化学療法薬の排泄を促進するため、少量ずつ、適度に水をたくさん飲む。

化学療法を予定通りに受けるよう医師の指示に従い、自己判断で増減することは避ける。

体調が悪いと感じたら、速やかに医師に相談する。

予後

生存率

生存期間中央値

無治療の場合、進行性多発性骨髄腫患者の生存期間中央値はわずか6ヵ月です。

従来の化学療法の治療効果は 40～60%で、生存期間中央値は 3 年以下です。

10 年生存

現在報告されている新規薬剤を用いた併用化学療法の有効率は 80～95%です。 50歳未満の患者では、新薬と自家造血幹細胞移植の併用による10年生存率は40％を超える。

新薬が出現しており、最良の新薬レジメンまたは併用療法を探索することで、多発性骨髄腫の自然経過はさらに改善されるでしょう。

[特記事項

生存期間中央値とは、同じ疾患を有する患者の生存期間を時間順に並べ、総数の中央（例えば、99 例中 50 番目）に生存する患者の生存期間である。

生存期間中央値や10年生存率などの統計データは、あくまで科学的研究に用いられるものであり、患者さん自身の生存期間を表すものではありません。 個々の生存期間は様々な要因によって決定されますので、詳しくは主治医に相談されることをお勧めします。

予後因子

予後に影響する因子は、患者自身の因子、腫瘍の特徴、治療方法、治療に対する反応性の3つに分類され、1つの因子で予後を決定するには不十分なことが多い。

患者因子：年齢、身体状態、Geriatric Assessment of Health（GA）スコアなどを用いて予後を評価することができる。

腫瘍因子：多発性骨髄腫の DurieSalmon 病期は主に腫瘍負荷と臨床経過を反映し、RISS は主に予後に使用される。

治療モダリティと治療効果：治療効果の深さと顕微鏡的残存病変のレベルは、多発性骨髄腫の予後に大 きな影響を与える。

再発。

多発性骨髄腫は治療後に再発しやすく、現在でも不治の病と考えられています。

日常

生活管理

マインドフルネスと感情の調整

良い気分や考え方は薬物療法では代替できません。

診断後、患者さんは恐怖感を抱くようになり、痛みや見捨てられること、死を恐れるようになるかもしれません。 家族は患者の心の声に耳を傾け、患者の心理的耐性を改善し、不安症状を和らげることに注意を払うべきである。

治療中も治療後も、家族は患者が自分のできる範囲で仕事や家事をし、社会的役割に復帰できるよう励ますことが勧められる。

生活

生活環境を清潔に保ち、こまめな換気、十分な日照、適切な温度と湿度を保つ。

感染を防ぐため、定期的に室内を消毒する。

偶発的な身体の損傷を防ぐため、衛生と清潔を保つ。

食後と就寝前には、生理食塩水で口をすすぎ、毛先の柔らかい歯ブラシを使用する。

前向きで楽観的な精神状態を保ち、緊張や不安を軽減し、出血しやすい人は過度の活動や外傷を避ける。

下肢に病変がある場合は、骨折を避けるためにベッドから起き上がらないようにする。

食事療法

バランスのとれた食事構成、食品の種類の多様化、豊富な栄養。

漬物、揚げ物、炒め物は避ける。

ブロッコリー、トマト、セロリ、レタス、キウイ、リンゴ、バナナなど、ビタミンが豊富な野菜や果物を多く摂る。

卵、牛乳、赤身の肉、魚など、タンパク質を多く含む食品を多く摂る。

甘すぎるものや辛いものなど、胃酸の分泌を刺激する食べ物は控えたほうがよい。

休息と運動

休養に注意し、夜更かしやハードワークを避け、十分な睡眠と休養を確保することで、身体的な負担を減らし、回復を促します。

症状が改善したら、ウォーキングなど強度の低い運動から始め、徐々に通常の活動を再開する。

経過観察

無症候性骨髄腫

一般的に、3 ヵ月ごとに関連指標を見直すことが推奨されます。 しかし、患者の状態はそれぞれ異なるため、見直しの頻度や関連する検査項目は、医師の指示に厳密に従ってください。

血液：血中クレアチニン、アルブミン、乳酸脱水素酵素、血清カルシウム、β2ミクログロブリン、血清免疫グロブリン定量、血清蛋白電気泳動および血液免疫固定電気泳動、血清遊離軽鎖（FLC）。

尿：24時間尿総蛋白、尿蛋白電気泳動、尿免疫固定電気泳動。

骨格検査：1年に1回、または臨床的適応がある場合に実施する。

孤立性形質細胞腫

孤立性形質細胞腫は骨性または骨外性に分類され、多発性骨髄腫を除外する必要がある。

最初のうちは 4 週間ごとに経過観察とモニタリングを行う。

形質細胞腫の治療後に M 蛋白が完全に消失した場合は、3～6 ヵ月ごと、または臨床症状がある場合に実施する。

M蛋白が持続する場合は、4週間に1回のモニタリングを継続する。 画像診断は 6～12 ヵ月ごとに行う。

症候性骨髄腫

導入療法中は 2～3 回ごとに有効性評価を行う。

強化療法および維持療法中は 3 ヵ月ごとに有効性を評価する。

非分泌性骨髄腫の有効性評価には骨髄検査が必要である。

血清 FLC は、特に非分泌性骨髄腫の有効性評価に有用です。

骨髄検査は 6 ヵ月ごと、または臨床的に指示された場合に実施する。

予防

本疾患に対する標準的な予防策はない；以下の推奨事項が多発性骨髄腫の発生率を低下させ る可能性がある。

X線およびその他の有害放射線への過度の曝露を避ける。

放射線を扱う作業には個人防護が必要である。

ヒ素、農薬、石油化学製品、その他の毒物など、様々な発がん性物質への曝露を避ける。

風邪をひかないよう、防寒・保温に努める。

体力と抵抗力をつけるために適度な運動をする。

毎日の食事では、栄養のバランスに留意し、たんぱく質やビタミンなどの栄養素を確実に摂取する。