プロラクチン腺腫は.成人の機能性下垂体腺腫の約40～45％を占める最も一般的な機能性下垂体腺腫で.20～50歳の女性に多く.成人における男女比は約1：10とされています。
1.クリニカル・プレゼンテーション
2.診断
プロラクチン腺腫の診断は.典型的な臨床症状と高プロラクチン血症の臨床検査.鞍部の画像診断を組み合わせることによって行うことができます。
2.1 高プロラクチン血症：下垂体プロラクチン腺腫が疑われる患者において.プロラクチン測定のための静脈血採取の条件は.通常の朝食（炭水化物の種類.タンパク質や脂肪分の多い食品を避ける）をとり.午前10時半から11時に30分休憩後静脈採血を行うことである。 血清プロラクチンが100-200ng/dlを超え.他の高プロラクチン血症の原因が除外されれば.プロラクチン腺腫の診断が支持されます。
2.2 鞍部の画像診断：鞍部のMRI強調画像は下垂体腺腫の発見に役立ち.動的強調画像は下垂体微小腺腫の発見に役立つ。
3.鑑別診断(省略)
4.下垂体プロラクチン腺腫の薬物療法
4.1 薬物療法の適応症
下垂体プロラクチン腺腫の大きさによって.治療の目的は異なります。 マイクロプロラクチン腺腫の患者さんに対しては.PRL値のコントロールと性腺機能および性機能の維持を目的とし.大型または巨大プロラクチン腺腫の患者さんに対しては.PRL値のコントロールと下垂体機能の維持に加えて.腫瘍のコントロールと縮小.臨床症状の改善.再発防止を目的とした治療を実施します。
薬物治療の適応は.不妊症.腫瘍による神経症状（特に視覚障害）.迷惑な授乳.慢性性腺機能低下症.思春期発達の変化.性腺機能低下症による女性の骨粗鬆症の予防などである。 軽度の高プロラクチン血症.規則的な月経.妊娠を希望する女性には治療が必要です。
4.2 薬剤の選択
PRL腺腫の患者さんに対する治療法であるドパミンアゴニストは.現在ブロモクリプチン.カルテゴリドが中心で.他にパーゴリド.キノライドがあります。 本薬剤は.大多数の患者さんにおいてPRL値を正常にし.腫瘍の大きさを大幅に縮小させることができ.あらゆる大きさの腫瘍に適応可能です。 ペルゴリドとキナゴリドはあまり一般的に使用されていないため.このコンセンサスでは推奨されていません。
4.2.1 ブロモクリプチン
用法・用量：BRC（1錠2.5mg）治療の初期用量は1日0.625～1.25mgとし.就寝時の間食とともに経口投与することを推奨する。 1週間おきに1.25mgずつ増やし.1日2～3錠にする。 上部消化管不快感や立位低血圧の副作用は.ゆっくりとした投与スケジュールと.就寝時におやつと一緒に服用することで軽減されます。 1日7.5mgの投与が有効な治療量であり.腫瘍量やPRLのコントロールが不十分な場合は1日15mgまで徐々に増量することができる。投与を継続しても治療成績はさらに改善しないため.15mg以上の高用量は推奨されず.CAB療法への変更が推奨されている。 BRCは安全性と有効性が確認されており.中国のほとんどの医療機関で比較的安価に入手できることから.中国ではブロモクリプチンがプロラクチン腺腫の治療に推奨される薬剤となっています。
4.2.2 カベルゴリン
CAB（1錠0.5mg）の初期治療量は週0.25～0.5mgで.PRLが正常になるまで月0.25～0.5mgずつ増量するが.週3mg以上必要となることは稀である。
4.2.3 薬剤の副作用
BRCの副作用は.頭痛.めまい.吐き気.嘔吐.消化性潰瘍などの消化器症状.鼻づまり.便秘.姿勢低血圧.重症の場合はショック症状も.疲労.不安.うつ.アルコールに不耐.薬剤性下垂体腫瘍の卒中.CABはブロモクリプチンと同じ.消化器系の副作用はブロモクリピンより軽く.その他の副作用としては精神疾患.心臓弁膜症の可能性などがあります。
4.3 プロラクチン微小腺腫の治療法
PRL微小腺腫の治療における第一の臨床目標は.性腺機能と生殖機能を維持することであり.これは薬物療法によって著しく達成されます。すなわち.薬物はPRL値の制御に有効であり.長期的に有効なDA治療により.微小腺腫はしばしば縮小し.時には消失します。
微小腺腫のうち巨大腺腫に進行するのは5～10％であるため.腫瘍の大きさをコントロールすることは薬物療法の主要な目的ではなく.子供を持つことを望まない女性にはDAなしでの治療が可能である。 月経を停止した女性はエストロゲン療法を受けることができますが.腫瘍の大きさの変化を観察するための動的強化MRIのレビューを含め.PRL値を定期的に評価する必要があります。
4.4 プロラクチノーマと巨大腺腫の治療法
プロラクチン腫や巨大腺腫の患者さんの治療では.PRL値のコントロールや下垂体機能の温存に加え.腫瘍を小さくして臨床症状を改善させることが重要です。 DAは.腫瘍の脳卒中による急性視力低下で緊急手術による減圧を必要とする場合を除いて.プロラクチノーマまたは巨大腺腫の患者の大多数に対して依然として選択される治療法である。 DA治療は通常.視覚機能の回復に有効であり.外科的な視覚横断的減圧術と同等の結果を得ることができます。 そのため.視野欠損を伴う巨大腺腫の患者さんは.もはや脳神経外科の緊急疾患とはみなされていません。 しかし.一部の薬剤耐性症例では.数ヶ月間.薬剤治療を行っても腫瘍の大きさが大きく縮小しないことがあります。 腫瘍が縮小し続けたり.消失したりするには.数ヶ月から数年かかります。 薬物治療後.治療開始後3ヶ月に1回.その後は6ヶ月に1回.それ以降はより長い間隔でMRIの定期的な検査が必要です。
治療の目的はPRL値をできるだけ正常に保つことであり.PRL値をできるだけ低くして腫瘍を小さくすること.あるいは腫瘍の消滅を促すことが最善である。 PRL値が正常値まで低下しても.さらに腫瘍を縮小させるためには十分なDAが必要です。 PRL値が少なくとも2年間正常であり.腫瘍の大きさが50％以上縮小した場合.DAの漸減を検討すべきである。この段階では.低用量でPRL値および腫瘍の大きさが安定的に維持されるからである。 しかし.治療を中止すると.腫瘍の拡大や高プロラクチン血症の再発を招くことがあります。 このため.大きな腺腫や巨大な腺腫のある患者さんでは.減量または中止後も注意深く経過を観察する必要があります。
5.下垂体プロラクチン腺腫の外科的治療
下垂体プロラクチン腺腫に対する外科的治療の選択は.腫瘍の大きさ.血中プロラクチン値.全身状態.薬物療法への反応.患者の希望および妊孕性の要件などの組み合わせに基づいて行われる。 微小腺腫は下垂体プロラクチン腺腫の大部分を占め.大部分は成長しないため.通常.外科的介入は第一選択ではない。
外科的治療は.以下を目的としています。
(1) 内分泌異常の早期改善と血中プロラクチンの正常域への低下。
(2) 正常な下垂体機能を維持するため。
(3) 腫瘍の再発を最小限に抑える。
(4) 脳脊髄液漏出修復術。
大半の手術は経鼻翼状片洞アプローチを用いて行うことができ.開頭手術を必要とする薬剤抵抗性の侵襲性巨大下垂体腺腫はごくわずかです。 近年.ニューロナビゲーションや内視鏡機器の発達.低侵襲手術技術の向上により.経験豊富な手術チームにより.経蝶形骨洞アプローチの精度.安全性.低侵襲性.低合併症を実現することが可能となりました。 その結果.下垂体プロラクチン腺腫の患者さんには.薬物療法に代わる経蝶形骨切り術が有効となります。
手術の適応
(1)下垂体微小腺腫で.3～6ヶ月間薬物治療に反応しなかったもの.または効果が不十分なもの。
(2)薬物療法による大きな反応に耐えられない方。
(3) 視神経経路の圧迫が著しい巨大下垂体腺腫で.薬物療法により血中プロラクチンの制御と腫瘍の縮小が不可能な場合。 薬物治療3～12ヶ月後に血中プロラクチン値が正常値まで低下しても.腫瘍の容積に変化がない場合は.下垂体非機能性腺腫の可能性を検討する必要があります。
(4) 脳脊髄液鼻漏を伴う浸潤性下垂体腺腫.又は薬物治療後に脳脊髄液鼻漏を発症したもの。
(5) 腫瘍と共存するための心理的能力が不十分な方.長期間の服薬を拒否される方。
(6) 投薬などによる下垂体腫瘍の脳卒中で.激しい頭痛と急性視力低下を呈するもの。
(7) 下垂体巨大腺腫で嚢胞変性を伴う場合.通常.薬物療法では腫瘍の大きさを縮小することができない。
(8) 患者の手術に対する希望を十分に考慮した上で.経験豊富な外科医の意見として.外科的全摘出が期待できること。
手術の絶対的禁忌はほとんどなく.相対的禁忌の大部分は全身状態の悪化や臓器機能障害に関連するものである。 このような患者さんでは.外科的治療に先立ち.全身状態を改善するための治療を行う必要があります。