胆汁逆流性胃炎



概要

定義

胆汁逆流性胃炎（アルカリ性逆流性胃炎）は、様々な原因により十二指腸の内容物が胃に逆流し、胃酸と一緒になって胃粘膜バリアを損ない、胃粘膜の慢性炎症につながる疾患である。

種類

胆汁逆流性胃炎は原因によって2つのタイプに分けられます。

原発性胆汁逆流性胃炎

胆汁逆流性胃炎の非外科的原因を指す。

胃排出の遅延、幽門内圧の低下や幽門の不完全閉鎖、胃-幽門-十二指腸の運動の協調障害のために、胆汁が十二指腸から胃に逆流し、胃にとどまって排出されにくくなり、胆汁逆流性胃炎を起こすことがあります。

二次性胆汁逆流性胃炎

胃切除後の胆汁逆流性胃炎を指します。 例えば、胃潰瘍や胃がんなどで胃切除を受けた場合などです。

発生率

有病率：胆汁逆流性胃炎の有病率に関する統計はありませんが、慢性胃炎全体の約23％を胆汁逆流性胃炎が占めているというデータもあります。

有病率の推移：近年、胃カメラなどのスクリーニング法の普及に伴い、胆汁逆流性胃炎の発見数が大幅に増加しているため、有病率も増加しています。

原因

原因

胆汁逆流性胃炎は、胆汁や膵液などの十二指腸内容物が胃に逆流することによって起こる胃粘膜の炎症性傷害です。 主な原因は以下の通りである。

胃-十二指腸運動機能障害

正常人が空腹時や食後に起こる十二指腸-胃逆流は人体に影響を及ぼさず、胃-十二指腸運動機能障害が起こると病的な十二指腸-胃逆流が起こる。

流量の多い十二指腸-胃逆流が長期間にわたって頻回に起こると、胆汁逆流性胃炎を起こすことがある。

胃亜全摘術

手術後、逆流防止機構である幽門が失われ、胃の空っぽ状態が損なわれるため、十二指腸逆流が起こりやすくなり、胆汁逆流性胃炎を引き起こします。

胆嚢摘出術

胆石症や胆嚢摘出術を行った場合、胆汁が十二指腸に排出され続けるため、絶食時に胆汁の逆流が増加し、本疾患を引き起こす。

機能性ディスペプシア

幽門の機能異常で自然弛緩が頻繁に起こる場合も、十二指腸内容物の逆流につながる。

心身症

不安や抑うつなどの精神的要因が内臓感受性に影響を及ぼし、胆汁排泄異常を引き起こし、最終的に胆汁逆流性胃炎を発症させる。

誘発因子と悪化因子

暴飲暴食、高脂肪食、食べ過ぎの夕食、濃いお茶やコーヒーなどは、胆汁逆流性胃炎を誘発または悪化させる。

病態

逆流

胃部分切除術や迷走神経幹切断術後、胃幽門の変形や括約筋の機能障害により、胆汁、膵液、腸液などのアルカリ性消化液が十二指腸から胃に多量に逆流する。

胃粘膜の損傷

胃内のアルカリ性消化液が胃酸の分泌を刺激し、胆汁酸塩などが胃酸と結合して胃壁の粘膜を傷つけ続け、胃粘膜の肥満細胞による炎症刺激因子の分泌を刺激して、うっ血、水腫、びらんなどの胃粘膜の炎症性病変を引き起こす。

症状

ほとんどの患者は中・上腹部の持続的な灼熱痛を示し、食後に増悪し、アルカリ性薬剤では軽減しない。

逆流性食道炎に伴う後胸部の灼熱痛を呈する患者も少数ながら存在する。

胆汁性嘔吐が特徴的な症状である。

貧血、やせおよび栄養不良が起こることがある。

典型的な症状

腹痛または胸痛：心窩部痛または後胸部痛として現れる。 持続的な灼熱痛が特徴で、朝に顕著で、食事や横になると悪化する。

嘔吐：重症例では、主に夜間に嘔吐することがあり、嘔吐物には食物や黄緑色の液体が含まれる。 嘔吐物に血が混じり、嘔吐後に口の中が苦く感じる患者もいる。

吐き気、時に腹部膨満感、腹鳴（一般にゲップと呼ばれる）、食欲不振、食べる量は少ないが満腹感を得やすい。

その他の症状

貧血：病気が進行すると、皮膚が青白くなる、疲れやすくなるなどの貧血の症状も現れ、徐々に悪化します。

消化管出血：進行すると血を吐いたり、黒い便が出たりします。

精神症状：中には、落ち着きのなさ、焦り、めまい、動悸、不眠、精神抑うつなどの精神症状を伴うこともあります。

合併症

胆汁逆流性胃炎を迅速かつ科学的に治療しないと、以下のような合併症が起こる可能性があります。

胃食道逆流症（GERD）

胃食道逆流症（GERD）とは、胃の内容物が食道、口腔、咽頭、気管、肺などに逆流することによって引き起こされる一連の症状です。 主な症状は以下の通りである。

胸焼けと酸の逆流：：胸焼けは胸骨の後方やラペの下の灼熱感であり、この疾患の最も一般的な症状である。

嚥下痛および嚥下障害：嚥下痛は重症の食道炎や食道潰瘍で起こることがある。

嗄声、咽頭不快感、異物感。

逆流性咽頭炎

逆流性咽頭炎は、咽頭または粘膜障害の一般的な慢性症状です。 胃から咽頭への物質の逆流および咽頭粘膜の刺激によって引き起こされる疾患で、咽頭逆流とも呼ばれます。 逆流性咽頭炎の臨床症状には特異性がなく、軽症の場合は明らかな臨床症状を示さないことが多く、ある程度まで進行すると、以下のような典型的な臨床症状が現れます。

最も一般的なのは嗄声（させい）で、同時に咽頭閉塞感、異物感、灼熱痛などの咽頭不快感も現れることがあります。

また、咽頭分泌物の増加を示す患者もおり、その多くは逆流物質が咽頭粘膜を刺激するために起こります。

また、酸の逆流、胸やけ、その他の逆流性胃食道炎の症状を示す患者も少数ながら存在する。

診察

内科

消化器内科

胃カメラ検査で胆汁の逆流が認められたり、腹痛や腹部膨満感、食欲不振、悪心・嘔吐、酸っぱい腹水の逆流などが繰り返される場合は、速やかに受診することをお勧めします。

診療の準備

相談内容：登録、書類の準備、よくある質問

アドバイス

受診前に症状や期間などを記録しておくようにしましょう。

受診準備チェックリスト

発症時期、特殊な症状などに注意しましょう。

不快な症状は何か？ どのくらい続いているか？

腹痛、腹部膨満感は？ どれくらい続いていますか？

吐き気、嘔吐、胃酸の逆流、腹鳴などはありますか？

胃カメラやピロリ菌検査などの検査を受けましたか？

胆嚢結石などの持病はありますか？

最近、腹部の手術などを受けましたか？

過去に消化性潰瘍、慢性胃炎などを患ったことがある、または近親者がいるか？

過去6ヶ月間の検査結果（受診時に持参できるもの

胃カメラ検査

尿素呼気試験、便中ヘリコバクター・ピロリ抗原（HpSA）検査

定期血液検査、定期便検査

腹部超音波またはCTなど

過去3ヶ月以内に使用した薬、箱やパッケージがあれば持参すること。

制酸剤：オメプラゾール、ランソプラゾール、パントプラゾール、ラベプラゾール、ファモチジン

胃粘膜保護剤：クエン酸ビスマスカリウム、コロイド状ビスマスペクチン、チオ硫酸アルミニウム

非ステロイド性抗炎症薬：アスピリン、クロピドグレル、イブプロフェン、インドメタシン

胃刺激薬：モサプリド、ドンペリドン

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

胆汁逆流性胃炎が疑われる場合、医師は病歴に関する多くの質問をする。 ヘリコバクター・ピロリ感染の有無、胆嚢疾患、最近の胃や胆嚢の手術の有無などである。

過去の病歴は胆汁逆流性胃炎の診断に極めて重要である。

臨床症状

繰り返す腹痛、腹部膨満感、食欲不振、吐き気や嘔吐、胃酸の逆流や腹鳴、さらには血便や黒色便の嘔吐があるかどうかで判断します。

臨床検査

尿素呼気試験は、ヘリコバクター・ピロリを検出するための「ゴールドスタンダード」の一つであり、非侵襲的で精度が高く、臨床現場で広く使用されています。

放射性¹³C, ¹⁴Cで標識された尿素（経口摂取）は、ピロリ菌が産生するウレアーゼ酵素によって分解され、標識された炭素原子を含むCO2の産生と呼気をもたらし、CO2濃度を測定することでピロリ菌感染の有無を判定することができる。

胆汁と逆流した十二指腸液はアルカリ性であり、胃酸で中和されて胃液のpHを上昇させる。

胃液のpHは胆汁逆流性胃炎の診断に役立ちます。 胃液のpHが4以上であれば、胆汁逆流性胃炎と診断できる。

空腹時と食後の胃液を採取し、その中の胆汁酸の量を測定する。空腹時の基礎胃酸分泌量が3.5mmol/L以下で、胆汁酸値が30μg/ml以上であれば、通常、胆汁逆流性胃炎が成立する。

胃内ビリルビン測定は、胃内の胆汁濃度を直接反映することができ、ビリルビンの吸光度値が0.14以上の場合、胆汁逆流の診断に役立つ。

定期的な血液検査は、医師が出血の有無を判断する際などに役立ちます。

血液検査でヘモグロビン数が低ければ、医師が腸結核と診断するのに役立つかもしれません。

血液検査の前に食事や水を控える必要はありませんが、飲酒には注意が必要です。

便潜血検査は消化管出血の有無を調べるために行われることがあります。

例えば便潜血検査が陽性であれば、消化管出血があることを示します。

便検査の前に絶食や飲酒をする必要はありませんが、検査に間に合うように検体を専用の容器に入れて送り、尿などの不純物が混じらないようにします。

内視鏡検査

胃の逆流を直接観察し、胃粘膜のうっ血やびらんを見ることができます。

直接観察するだけでなく、病変部の材料を採取して病理検査を行うこともできる。

病理組織学的検査

生検組織を切片化などの病理処理を行った後、顕微鏡下で胃小凹部の上皮過形成や胃腺の消失などの萎縮性胃炎の病理学的症状が観察されれば、本疾患の診断を支持することができる。

放射性核種スキャン検査

非侵襲的な検査で、胆汁の流れの軌跡を終始観察でき、逆流の程度も判定できる。

鑑別診断

胃がん

類似点：食欲不振、心窩部不快感、膨満感、貧血などの症状がみられることがあり、数例の副鼻腔胃炎のX線所見も胃がんのそれとよく似ている。

相違点：内視鏡検査および組織生検により鑑別診断が可能である。

機能性ディスペプシア

類似性：腹痛、腹部膨満感、腹鳴、食欲不振、早期満腹感などがみられる。

相違点：胃カメラによる鑑別診断が可能である。

治療

治療の目的

症状を取り除き、全身状態を改善する。

治療方法

一般的治療

悪習慣を正し、規則正しい労働と休養のスケジュールを立てる。

適度でバランスのとれた食事

適切な運動。

刺激物を避ける。

薬物療法

薬にはさまざまな種類があり、病気の状態や原因に応じて薬を選ぶ必要がある。 すべての薬は医師のアドバイスに従って使用し、自己判断で調整したり中止したりしてはいけません。

向いている人：食事に関連する心窩部症状を改善することができ、心窩部膨満感、早期満腹感、腹鳴を主症状とする患者に好まれることが多い。

使用薬剤：ドンペリドン、モサプリドなど。

注意事項：食前に服用する必要がある。 下痢や腹痛などの副反応が起こることがあるが、通常は服用を中止すれば自然に軽快する。

効果：胃酸分泌抑制薬の使用は、痛みを和らげ、潰瘍の治癒を促進し、合併症を予防することを目的とする。

よく使用される薬剤：胃酸分泌抑制薬には、オメプラゾール、ラベプラゾール、ランソプラゾール、エプラゾールなどのプロトンポンプ阻害薬、シメチジン、ラニチジン、ファモチジンなどのH2受容体拮抗薬などがある。

胃粘膜保護薬は酸性環境下で高粘度のゾルを形成し、潰瘍表面に強い親和性を持ち、胃粘膜表面に強い保護膜を形成し、消化性潰瘍や慢性炎症に良好な治療効果を発揮する。

胃粘膜保護薬にはアルミニウム製剤やビスマス製剤がある。

ヘリコバクター・ピロリ感染を合併している場合は、ヘリコバクター・ピロリの根治治療が必要である。

ピロリ菌感染に対する最も一般的な治療法は、プロトンポンプ阻害薬、2種類の抗菌薬、ビスマスを含むピロリ菌4剤併用療法である。

主な効果は胃酸分泌抑制、胃粘膜保護、感染抑制である。

通常の治療期間は10～14日間である。

胆汁の沸騰と薬剤は、胃内で胆汁酸塩と結合することができるため、酸性環境では胃内の胆汁酸と結合し、結合体が腸管内腔のアルカリ性環境に入ると胆汁酸から分離するため、胃からの排泄が促進される。

よく使われるのは、コレセベラムや炭酸アルミニウムマグネシウムなどの薬剤である。

回腸における内因性の毒性胆汁酸の吸収を競合的に阻害し、胆汁の組成を変化させることができるため、胆汁の逆流や逆流した胆汁による胃粘膜へのダメージを軽減することができる。

一般的に使用される薬剤はウルソデオキシコール酸である。

温胃散顆粒は一種の専売漢方薬で、コドノプシス・ピロスラエ（Codonopsis pilosulae）、ペリカルピウム・シトリ・レティキュラータエ（Pericarpium Citri Reticulatae）、ハトムギ・メンブレン（Astragalus Membranaceus）、ヤマイモ（Chinese yam）、サンザシ（Hawthorn）、シュウカイドウ（Pseudostellariae）、ケイヒ（Cinnamomum Cassiae）、アトラクチロデス・マクロセファラ（Atractylodes Macrocephala）、ウメイ（Umei）、セメン・スルフレウス（Semen Sulphureus）などの漢方薬成分を合成した顆粒状の専売漢方薬です。

主に慢性胃炎による胃痛や胃もたれ、冷たいものや生ものを食べたときに起こる胃の症状の緩和に使われる。

外科的治療

適応：症状が重く、薬物療法が効かない場合は手術が選択される。 手術にはさまざまな種類があり、状況に応じて医師が選択する。

一般的に用いられる手術法：Billroth I、Roux-en-Y、空腸吻合術、Tanner手術。

予後

治癒

胆汁逆流性胃炎の治癒には、症状や合併症の有無、基礎疾患、手術歴など多くの要因が関係する。

早期に標準的な治療を行えば症状は緩和されますが、根絶は困難で再発しやすくなります。

一部の胆汁逆流性胃炎は治癒可能である。

危険性

胆汁逆流性胃炎の主な危険性は、日常生活に影響を及ぼすこと、重篤な合併症を引き起こすこと、がんのリスクを高めることである。

日常生活への影響

経過が長いため、上腹部不快感、胃酸の逆流、食欲不振などの症状がみられることが多く、通常の生活や仕事、学業に支障をきたします。

重篤な合併症を引き起こす

胆汁逆流が重症化すると、胃出血や胃穿孔などの合併症を起こすことがあり、重症になると命にかかわることもあります。 合併症のリスクを減らすためにも、早めに病院を受診し、病状をコントロールする必要があります。

がんのリスク

胆汁の逆流は胃粘膜を傷つけ、治療しなければ、長期にわたる胆汁の逆流は食道炎、胃粘膜びらん、胃潰瘍などを引き起こし、さらには萎縮、腸閉塞、胃上皮内新生物、さらには胃がんの発生を促します。 したがって、胆汁逆流性胃炎は癌につながる可能性がある。

毎日

胆汁逆流性胃炎は再発しやすく、治療と同様に日常生活の管理が重要である。 これには、食生活の改善、適切な休養、薬の慎重な使用、体重管理、医師の処方による経過観察などが含まれます。

日常生活管理

食事管理

ざらざらしたもの、硬いもの、冷たいもの、熱いもの、辛いものなど、刺激性の食物を長時間摂取しないようにする。

食事は少量ずつ頻回に摂り、過食を避け、一定の間隔で規則正しく食べる。

濃いお茶、コーヒーなどの飲酒は避ける。

治療中の飲酒は禁止する。

仕事と休養の管理

仕事と休息は時間通りに行い、夜更かしをせず、十分な睡眠を確保する。

心理的管理

機嫌よく過ごし、悪い感情を避ける。

薬物管理

消化管粘膜を損傷する薬剤の長期使用を避ける。

体重管理

肥満の人は標準体重の人に比べて腹腔内圧が高く、逆流しやすいので、栄養と運動によって体重を管理する。

経過観察

経過観察の重要性：定期的に経過観察を行うことで、合併症の有無を早期に発見することができます。

経過観察のタイミング：医師の指示に従い、定期的に経過観察を行う。日常生活の中で、心窩部不快感、食欲不振、食後の満腹感、胃酸の逆流などの症状が現れたら、適時に医師に相談することを勧める。

経過観察中に行う検査：経過観察中にピロリ菌検査、胃液分析、胃酸・胆汁酸測定、胃内ビリルビン測定が必要になることがある。

予防

消化管手術後の治療と回復については、医師の指示を厳守し、定期的に見直す。

胆嚢炎、胆石症などの胆道系疾患の治療を積極的に行う。

ヘリコバクター・ピロリ菌に感染している場合は、医師の指示に従い、4回法による除菌に努める。

健康的な食事、良い生活習慣を心がける。

脂っこいものや揚げ物を避け、あっさりとした食事を心がけましょう。

ゆっくり噛んで食べ過ぎないようにする。

喫煙、濃いお茶やコーヒー、辛いもの、冷たすぎるもの、熱すぎるもの、粗食は避ける。