経腹的腹膜前置修復術（TAPP） 麻酔と体位 全身麻酔による気管内挿管が推奨される。 頭を下げ.足を10～15度上げて水平にした状態。 術者は患側と反対側に位置し手術を行い.助手は患側または頭側に位置しスコープを保持します。 モニターは手術台の直下に設置されます。 30°の腹腔鏡先端部を設置するために臍に10-12mmのトロッカー.そして手術孔として腹直筋外側の平坦な臍の高さに5mmのトロッカーを設置することが日常的である。 片側ヘルニアの場合.反対側のトロッカーは臍下の腹直筋の外側縁に設置することができる。 腹腔内に入ると.5つのヒダと2つのトラップが確認され.さらに腹腔内血管（中腹ヒダ.内側ヒダ.外側ヒダ.外側ヒダの後ろの腹腔下動脈）が確認されます。 これらの5つのひだは腹膜前部を上腹腔.内側.外腹腔の3つのソケットに分け.ヘルニアの部位.サイズ.内容物.対側の “隠れヘルニア “の有無を観察し.ヘルニアのタイプや病期を記録している。 腹膜はヘルニア欠損部の上縁で内側臍帯から前上腸骨稜まで切開し.腹膜フラップは上縁と下縁を遊離して前腹膜腔にアクセスする。 膀胱を傷つけないように内側に臍のひだを超えないように.また腹膜を途中で切開する際には下腹部動脈を傷つけないように注意が必要です。 IV.ヘルニア嚢の治療 1.裂孔ヘルニアのヘルニア嚢：下腹壁動脈の外側に位置し.内環状線により鼠径管に入り.精管と精索の後方である。 ヘルニア嚢は鼠径管から腹腔内に引き込まれ.内輪のレベルから約5-6cm.その後ろにある精管と精管を切り離す。 その目的は.パッチがカールすることなく.精索成分に平らになるように十分な大きさを確保することである。 大きく長期間経過した食道裂孔ヘルニア嚢が精索に密に付着している場合には.嚢を無理に剥離する必要はなく.遠位端を残して近位端で精索の腹側化を完了させることができる。 ヘルニア嚢を剥離する際.嚢の外側にある「脂肪腫」を切除しなければ.「脂肪腫」が鼠径管に滑り込み.「腹膜外滑脱ヘルニア」と同様の再発を起こす可能性がある。 2.直腸型ヘルニア ヘルニア嚢：ヘルニア直腸三角部.下腹壁動脈の内側に位置し.腹膜フラップ（ヘルニア嚢）と腹膜前脂肪組織をヘルニア直腸三角部から引き抜くだけでより容易に治療が可能である。 すべてのヘルニア嚢は切断することなく完全に後退させることが可能である。 ヘルニア欠損部位の腹横筋膜の明らかな肥厚は’偽ヘルニア嚢’として知られており.誤認して無理に剥離しないようにする必要がある。 3.大腿ヘルニアのヘルニア嚢：管理の原則は直腸ヘルニアと同じである。 直腸ヘルニアの三角形の剥離が終了した後.大腿骨輪も検査する必要がある。 大腿ヘルニアでは.ヘルニア嚢と腹膜前脂肪がしばしば大腿輪に埋め込まれている。 引込が困難な場合は.直腸ヘルニアと大腿ヘルニアの間の腸腰筋束を緩め.埋め込まれた組織を引込むことができる。 V. 解剖学と腹膜前腔の分離範囲 裂孔ヘルニア嚢が十分に遊離した後.後外側精管と内側精管が見え.両者は内輪の口で合流し鼠径管に入る。 精管と精管の間の三角形の隙間には外腸骨動脈が通っており.ドゥームの三角形と呼ばれている。ここでパッチを過度に剥離したりステープリングしたりすると.致命的な出血を引き起こす可能性があるので厳禁である。 そのまま内側に恥骨膀胱腔（Retzius space）に入り.恥骨結合と恥骨櫛靭帯（Cooper’s ligament）全体を露出するように剥離します。 横方向にBogros腔と腸骨窩腔に分離する。 腸骨窩スペースを切り離す際には.精管より外側で腸骨束より下に位置し.外側大腿皮神経と大腿仙骨神経大腿枝が交差する「痛みの三角形」内の神経を損傷しないように注意します。 腹膜前腔の分離は.恥骨結合の内側と正中線上.腸腰筋と前上腸骨棘の外側.恥骨結合腱の上2～3cm.恥骨結合靭帯の下約2cm.精索成分の腹壁下約5～6cmで.十分に大きなパッチが設置できるよう.この分離が必要である。 女性患者の場合.子宮円形靭帯が腹膜に密に付着しているため.子宮円形靭帯の切断が必要になることが多いのだそうです。 パッチ修復の原理は.周囲の筋骨格系や骨組織とある程度オーバーラップしながら.筋恥骨孔全体を覆うように腹横筋膜を置き換えることである。 すなわち.パッチは上記の腹膜前腔の分離領域を覆うものであればよく.具体的には.パッチの上部は結合腱を2〜3cm覆い.外側は前上腸骨棘に達し.内側は腹直筋と恥骨結節を覆って正中を越え.下の内側は恥骨膀胱腔に挿入し膀胱を直上せず.下の外側は精巣成分達成のため”です。 を.”VENTRALIZATION “と呼びます。 10cm×15cmのパッチが必要な場合が多いです。 女性の場合.子宮円形靭帯が切断されていない場合は.パッチに子宮円形靭帯が通るように開口部を切り.縫合する。 VII.パッチの修正について：パッチを修正する必要があるかどうかについては.様々な見解があります。 縫合糸.ヘルニア固定器.医療用接着剤などで固定しますが.合併症や痛みを避けるため.現在は医療用接着剤で固定することが好ましいとされています。 縫合糸やヘルニア用ステープルを使用する場合.パッチの固定に使用できるのは関節腱.腹直筋.トラップ靭帯.恥骨結合靭帯の4構造のみであることに注意が必要である。 危険な三角形.死の王冠.神経領域にホチキスでパッチを留めることは厳禁です。 VIII.腹膜の閉鎖：縫合糸またはヘルニア固定具を使用して腹膜を閉鎖することができる。 術後は.術後の腸管癒着を避けるため.腹膜を注意深く探り.切断されたヘルニア嚢を堅く閉鎖する。 術後管理 術後6時間後に流動食または半流動食を.24時間後に一般食を再開する。 手術後24時間で退院が可能です。