概要
非IgAチラコイド増殖性腎炎は、チラコイド細胞のびまん性増殖および／またはチラコイド間質の拡大を病理学的変化の特徴とする疾患群である。 一次性糸球体疾患は中国では一般的であり、この疾患の最初の臨床病理学的解析は1988年に中国の北京大学第一病院で行われた。
病因
チラコイド増殖性腎炎の病因は明らかではないが、免疫蛍光検査から、本疾患は免疫複合体疾患であることが示唆されており、難治性・不溶性の免疫複合体がチラコイド膜の損傷の重要な原因であるが、抗原や抗体の性質は現時点ではまだ明らかでなく、正確な過程はまだ不明である。 チラコイド増殖の程度は、免疫複合体の大きさ、数、電荷、形状など多くの要因に影響される。 チラコイド機能が低下または阻害されると、処理または輸送できない免疫複合体や高分子がチラコイド領域に滞留し、チラコイド病変を引き起こす可能性がある。 一般に、この疾患は免疫介在性の炎症性疾患であると考えられているが、他の糸球体疾患と同様に、免疫以外の要因（高血圧、蛋白尿、高脂血症など）もその進行に関与しており、病態には以下の2つの側面がある：①免疫反応、このタイプの疾患では糸球体のチラコイド膜のほとんどに顆粒状の免疫グロブリンと補体C3の沈着が見られ、免疫複合体が疾患を引き起こしていることが示唆される。 一般に、循環する多価抗原とその高親和性抗体がほぼ同量またはわずかに過剰に抗体結合することで、不溶性の大きな分子である免疫複合体が形成され、チラコイド膜領域に沈着すると考えられている。チラコイド膜領域が低機能または抑制されている場合、免疫複合体は除去されにくく、補体の炎症反応を活性化させることができる。 別の種類のin situ免疫複合体形成もまた、補体による病因を活性化することができる；さらに、細胞媒介免疫もまた役割を果たす。 炎症反応では、糸球体メサンギウム細胞は受動的な犠牲者であるだけでなく、炎症過程の直接的な参加者でもあり、特定の条件下では炎症細胞の役割を果たすことがある。
症状
糸球体腎炎はどの年齢でも発症しうるが、青年期に多く、女性よりも男性にやや多く、多くの場合、陰性の発症で、欧米諸国では先行する感染症などの誘因がないことが多いが、中国では先行する上気道感染症が多く、臨床症状はさまざまで、急性腎炎症候群を発症様式とする人は少数派であり、ネフローゼ症候群の症状を呈する人は少数派（小児が大半を占める）であり、多くの場合 無症候性蛋白尿および/または血尿、血尿の発生率は非常に高く、症例の70～90％に血尿がみられ、しばしば顕微鏡的血尿がみられ、再発することもあるが、肉眼的血尿または顕微鏡的血尿であることもある、蛋白尿の量はさまざまであるが、通常は非選択的である、診断時に高血圧の患者はごく一部であるが、軽度の血圧上昇であることが多い、腎領域に疼痛があることがあり、片側性であることも両側性であることもあるが、まれではない、診断時に腎機能検査が正常である患者は大多数である。 受診時の腎機能検査はほとんどが正常で、軽度の脱抑制を認めるものも少数おり、免疫病理学的にはIgM腎症が認められ、血清IGM濃度が上昇している患者も少数おり、循環免疫複合体（IgMまたはIgG抗体を含む）が陽性である患者もおり、血清補体はおおむね正常で、血中免疫グロブリン濃度が明らかに異常であることはまれで、抗連鎖球菌 “O 「力価はしばしば正常である。
検査
1.光学顕微鏡検査
びまん性のチラコイド細胞症がみられ、初期にはチラコイド細胞の増加が主で、各チラコイド領域に4～5個、重症例では5個以上のチラコイド細胞がみられる。内皮細胞も過形成を起こすことがあるが、それほど重症でないことが多い。過形成には単核球が浸潤していることもある。後期にはチラコイド間質が増加し、通常はびまん性の均質性の発現であるが、時に断面的な増悪がみられることもある。チラコイド領域および傍軸チラコイド領域にマッソン染色がみられることがある。 糸球体および傍糸球体領域にまばらな好酸球性赤色沈着物がみられることがある；糸球体毛細血管壁は無傷で、叢状壊死はみられない；癒着および硬化性変化は通常みられない；半数の患者で糸球体に好酸球性赤色沈着物がみられるが、これは尿細管周囲に限局しており、時に糸球体被膜の基底膜および細動脈の壁に好酸球性赤色沈着物および好酸球性変性がみられ、尿細管周囲細胞およびマトリックスは末梢毛細血管壁に挿入しない。 糸球体の細胞や間質は末梢毛細血管の壁に挿入されておらず、免疫蛍光検査の所見は非常に多様であり、IgAが優勢であればIgA腎症である。 現在、多くの研究者はチラコイド間質による半定量的分析を支持しており、一般的に用いられる分類基準は以下の通りである：①軽度：チラコイドゾーンが軽度広がっており、毛細血管内腔は圧迫されておらず、開いたままである。 中等度：チラコイドゾーンの広がりは中程度で、毛細血管内腔は圧迫され、軽度または中等度の狭窄（狭窄の程度は毛細血管内腔の50％以下）。 重度：テザリングゾーンが著しく拡大し、毛細血管内腔が著しく圧迫され、重度の狭窄（狭窄の程度は毛細血管内腔の50％以上）または閉塞を伴う。
2.電子顕微鏡検査
メサンギウム細胞の増殖と間質の増加がみられ、重症例では分節メサンギウム挿入がみられる。 糸球体基底膜は正常である。
3.免疫病理学的検査
IgM系免疫グロブリンとC3沈着の5つに分類される。 IgG系免疫グロブリンおよびC3沈着、中国に多い。 (補体C1q沈着、弱いC3と免疫グロブリン（IgMまたはIgGとIgA）を伴うことが多い。） C3沈着のみ。 非ネフローゼ症候群の臨床症状を有する患者では免疫病理学的検査は陰性である。
診断
本疾患は思春期に発症することが多く、発症は緩徐、または急性（後者は先行感染症を有することが多い）、臨床的には無症候性血尿または（および）蛋白尿、腎炎症候群、ネフローゼ症候群などの症状がみられ、血尿の発現率は高い、血清IgAおよびC3は正常である、本疾患の診断は病理学的診断が必要である、メサンギウム間質の様々な程度の増加を伴うびまん性糸球体メサンギウム細胞過形成が本疾患の特徴であり、免疫蛍光検査が必要である。 IgA腎症は例外的にしか診断できない。
治療
1.無症候性血尿または（および）蛋白尿
寒冷、過労、腎毒性のある薬剤の使用を避け、定期的な検査と病変の観察を行う。
2.慢性腎炎症候群
腎障害の進行を遅らせるために、高血圧を積極的にコントロールし、蛋白尿を減少させる。 一般に、グルココルチコイドや免疫抑制療法はこれらの患者には適さないと考えられている。
3.ネフローゼ症候群
腎生検でチラコイドの増殖がわずかで、免疫グロブリンの沈着がなく、巣状分節性糸球体硬化症の徴候が重なっていない場合、予後は良好なことが多い。 これらの患者のほとんどは、糖副腎皮質刺激ホルモンに良好な反応を示すが、治療の経過だけは適切に延長すべきである。効果がない、または部分的にしか緩和されない患者や再発を繰り返す患者には、シクロホスファミドやフェニル酪酸窒素マスタード、アザチオプリンなどの細胞毒性薬を追加することができ、そのうちのいくつかは有効であるか、寛解率を高め、病気の再発を減らすことができる。
ネフローゼ症候群で、腎生検で巣状分節性糸球体硬化症を伴う中等度から重度のびまん性チラコイド過形成が重畳した症状を示す成人症例では、グルココルチコイドに対する反応が悪く、蛋白尿が持続する傾向があり、徐々に腎不全に進行することが多い。 これらの患者では、糸球体バルーン癒着、糸球体硬化破壊、尿細管萎縮、間質線維化が悪化する。 このような症例では、標準量のプレドニゾンを8週間試用した後、効果がなければ隔日投与に変更して減量し、病態に応じて治療方針を決定し、ホルモン療法の副作用の予防と軽減に注意する必要がある。 通常の投与レジメンは以下の通りである：
(1) デキサメタゾン＋10％ブドウ糖静注。
(2) 塩酸ナイトロジェンマスタード注射。 1コースの治療期間は連続4日間である。 治療期間中は制吐剤や白血球増加などの対症療法を行う。 2回目の治療は7～14日の間隔をあけて行う。 症状が緩和されない場合は、患者の状態に応じて4～12週間の間隔で上記の治療を繰り返し、症状が緩和された場合は、1、3、6、12ヵ月の間隔で4回、毎回1コースの治療を統合し、治療コースの間はプレドニゾンで維持する。