勃起不全（ED）は.前立腺がんの根治手術（RP）後に最も多く見られる合併症の一つであり.手術後の患者のQOLに深刻な影響を与える（1）。 これまで.医師も患者もがん治療に過度に注力したため.RP後のEDは軽視されがちでした。特に中国では.RP手術時に70歳近い前立腺がん患者が多く.術前から程度の差こそあれEDであったり.すでに通常の性生活を送っていなかったりすることがありました。 しかし.近年.中国における前立腺がんの発生率が急増し.PSA検診が広く実施されるようになったことで.早期前立腺がんや若年性前立腺がんの患者さんの割合が増加しています。 このような患者さんは.がん治療への不安もありますが.手術によるQOL.特に性生活への悪影響がどうしても気になるようです。 そのため.RP術後の患者さんでは特にEDに着目し.積極的にリハビリを行うことが重要です。 RP後のEDの病因 前立腺がん患者はRP後すぐにEDを発症することがあり.手術で海綿体神経が温存されても.リハビリなしで勃起機能が徐々に回復するまで2～4年かかることがあり.この期間は「神経麻痺」と呼ばれる(2)。 神経麻痺の主な原因としては.RP時の海綿神経への負担による虚血.電気メスによる熱傷.手術による炎症性損傷.神経を養う血管の損傷などがある(3)。 神経麻痺による日中および夜間の勃起力の低下により.海綿体に低酸素が生じ.海綿体のコラーゲン沈着.平滑筋細胞のアポトーシスと線維化が起こり.海綿体の静脈漏れが永久性EDに至るというメカニズムが.動物を用いたin vivo実験で証明されている(4)。 また.RP中に内陰唇動脈の精索分枝が結紮され.陰茎動脈の灌流が低下することもRP後のEDの重要な原因となっています（5）。 RP後EDの病因が解明されたことにより.RP後EDの治療に陰茎リハビリテーションを取り入れる医師や患者が増えています。 陰茎リハビリテーションとは.RP中またはRP後の陰茎の勃起を回復または維持するために薬や補助具などの非外科的治療を行うことです（6）。 これは.RP手術中または手術後に薬物療法や補助具などの非外科的治療を行い.勃起機能を回復または維持するものです（6）。 最も単純な方法は.リハビリテーションを目的として.性的刺激を与えて陰茎を勃起または増大させ.陰茎海綿体への血液供給を増加させようとするものです。 しかし臨床的には.薬物療法や補助器具に頼らずに.RP後早期に効果的な勃起を実現できる患者はほとんどいないのが現状です。 現在.一般的に行われているリハビリテーション療法には.PDE-5阻害剤の経口投与.真空勃起装置（VED）.陰茎内投与（ICI）.尿道内投与（MUSE）.併用療法があります。 PDE-5阻害剤 RP手術後の海綿体神経麻痺の患者さんは.神経細胞性一酸化窒素合成酵素（nNOS）によるNO合成ができないため.内皮由来および誘導性一酸化窒素合成酵素（eNOS.iNOS）の合成に依存しています。 PDE-5阻害剤はcGMPレベルを上げ.NOシグナル経路を増幅させ.陰茎への血液供給を改善し海綿体の繊維化を抑制することが可能です。 シルデナフィル.バルデナフィル.タダラフィルの3種類のPDE-5阻害剤が.RP手術後のED患者の勃起機能.性交成功率.性的満足度を改善することが研究で明らかにされています(7-9). しかし.術後RP ED患者におけるこれら3剤の投与開始時期.至適投与量.至適治療期間.患者選択に関するコンセンサスは得られておらず.大規模サンプルによる前向き無作為化比較試験も不足しています。 一般に.PDE-5阻害薬はRP手術後2-4週間から.少量（シルデナフィル50mg.バルデナフィル10mg）を夜1回.少なくとも6-9ヶ月間開始すべきと.多くの専門家は考えているようです。 PDE-5阻害剤を毎回の性行為の前に必要に応じて服用することで.毎晩服用した場合とほぼ同等の効果が得られることが報告されています（7）。 ただし.PDE-5阻害薬の効果はRP時の神経温存の有無と大きな相関があり.シルデナフィルは神経温存のあるED患者では35〜75％有効であるのに対し.神経温存のない患者では0〜15％有効であることに注意が必要である（10）。 真空陰圧式勃起装置（VED） 陰圧により陰茎海綿体への血液供給を増加させることで勃起を誘発し.陰茎の根元に圧力収縮リングを結び.海綿体への静脈還流を遮断して勃起を持続させる装置。 動物実験では.VEDは陰茎海綿体内の低酸素状態を改善し.平滑筋細胞のアポトーシスと海綿体の線維化を抑制することが示されている（11）。 非侵襲的なリハビリテーションの手段として.すべての原因のEDに対するVEDの長期効率と患者満足度は80%を超えています(12)。 RP後のED患者において.VED塗布後の性交成功率は90%以上である(13)。 現在では.RP後1ヶ月（カテーテル抜去後）から毎日または隔日に10分程度のVEDリハビリを開始し.RP後2ヶ月から圧締リングを用いた性交を試みることが理想とされている（14,15）。 これに加えて.VEDはRP手術後の患者の陰茎萎縮の発生を防ぐこともできます（14）。 陰茎内薬物注入法（ICI） ICIは.RP後のED患者の陰茎リハビリテーションに初めて使用された方法である。 プロジルベストロール（PGE1）などの血管拡張剤を注射することで.陰茎海綿体の低酸素による組織障害を軽減し.海綿体平滑筋を弛緩させて勃起機能を回復させるものです。 無作為化比較試験および長期追跡データにより.ICIは.RP手術後の勃起不全患者において.自然勃起率を高め（最大67％）.陰茎硬度を増加させることにより勃起機能を改善することが示されています（16.17）。 しかし.ICIはやや侵襲的なツールであるため.患者の使用コンプライアンスが低下する。 現在.ICIは主にPDE-5阻害剤の経口投与が無効なED患者さんや禁忌の患者さんに使用されており.通常週3回.3ヶ月以上投与しています。 尿道内投与（ミューズ） ミュゼは.プロスタグランジン（PGE1）の半固形坐剤をアプリケーターで尿道遠位部に注入し.尿道粘膜から速やかに吸収され.陰茎海綿体平滑筋に到達して勃起を誘発します。 MUSE治療3ヵ月後.RP後ED患者の70.3％が陰茎の勃起を回復し.性交成功率は57.1％であったという研究報告があります（18）。 PDE-5阻害剤を対照薬とした多施設共同無作為化試験では.MUSE（125-250ug）を夜1回投与した場合.シルデナフィル50mg/夜と同等の勃起機能回復率を示しました（19）。 しかし.PGE1による陰茎痛.尿道痛.性的パートナーの膣内不快感などの欠点があり.その結果32％の患者が治療を断念している(20)。 現在.MUSEも主にPDE-5阻害剤の経口投与が無効なED患者さんや禁忌のある患者さんに.通常週3回.3ヶ月以上使用しています。 併用療法 術後RP EDでPDE-5阻害剤単独では効果が不十分な患者には.VEDとICIまたはMUSEを併用することで.ICIまたはMUSEの投与量を減らし副作用を軽減しながら治療効果を高めることができます(21)。 しかし.RP後の陰茎リハビリテーションに対する併用療法の報告は少なく.利用可能な文献のほとんどはレトロスペクティブなケーススタディであり.多施設のランダム化比較試験がないため.まだ確固たる結論は導き出せないのが現状です。 この15年間で.RP後EDのリハビリテーションは理論から実践へと進み.もともとEDで悩んでいた多くの患者さんが勃起機能を取り戻し.満足のいく性生活を送ることができるようになりました。 しかし一方で.RP後のEDのリハビリテーションも.RP後の最適なリハビリテーション開始時期.最適な投薬量とレジメン.リハビリテーションの維持期間.最適な方法など多くの課題を抱えています。 まだ統一した基準やガイドラインはなく.多施設無作為化比較試験の大規模サンプルが必要とされています。