腰椎椎間板ヘルニアの診断
腰椎椎間板ヘルニアは.外傷や変性などの原因によって引き起こされ.ヘルニアと一致する症状や徴候を生じるものを腰椎椎間板ヘルニアと呼びます。 腰椎椎間板ヘルニアは腰痛を引き起こす代表的な疾患の一つで.腰痛の約20％を占めており.その中でもL4/5椎間板ヘルニアが最も多く.次いでL5S1椎間板ヘルニア.L3/4椎間板ヘルニアと続きます。 腰椎椎間板ヘルニアは一般的な疾患であるが.その正しい診断は容易ではなく.しばしば誤診による誤った治療につながるため.以下の観点から腰椎椎間板ヘルニアの診断について考察する必要がある。
症状
1.腰痛：突出した椎間板が外側の線維輪と後縦靭帯の洞神経線維を刺激するため.腰椎椎間板ヘルニアの患者は腰痛に悩まされることが多い。 腰痛は下肢痛の前.最中.後に起こることがあります。 腰痛の範囲は広く.主に腰椎下部または腰仙部に起こり.痛みの性質は慢性的な鈍痛がほとんどであるが.急性の激痛であることもある。 腰椎椎間板ヘルニア患者における発症率は96.5％である。
2.坐骨神経痛：腰椎椎間板ヘルニア患者の82.6％が坐骨神経痛であった。 腰椎椎間板ヘルニアは主にL4/5またはL5S1棘突起に発生するため.坐骨神経痛がよく起こります。 痛みの多くは臀部.大腿後外側.ふくらはぎ後外側から足首.足背.足指.踵.足底への放散痛である。
下半身から上半身への放散痛はほとんどありません。
両側性の坐骨神経痛や両側交互性の坐骨神経痛を起こす中心ヘルニアを除けば.坐骨神経痛は通常片側性です。 坐骨神経痛は腹部の圧迫や体位の変化によって影響を受けます。 咳.くしゃみ.排便時の力み.屈伸.股関節.膝関節の屈曲により脊柱管の容積が増加し.坐骨神経が弛緩し.痛みが軽減します。
腰椎椎間板ヘルニアの主な症状は腰の痛み.そして脚の痛みで.脚の痛みは腰の痛みよりも重い。
3.下腹部または大腿前内側の痛み：高位腰椎椎間板ヘルニアはL1.L2.L3神経根の病変を引き起こす可能性があり.対応する神経分布領域に鼠径部または大腿前内側の痛みを引き起こす可能性があります。 洞椎骨神経の2/3は交感神経.1/3は体性神経で構成されており.L4/5やL5S1の椎間板ヘルニアは交感神経を刺激するため.下腹部や大腿前内側.会陰部の痛みの原因の一つともなっている。
4.間欠性跛行(かんけつせいはこう):
ある距離を歩くと腰や足に痛みやしびれを感じ.しゃがんだり座ったりすると症状が和らいだり消えたりする。 これは間欠性跛行と呼ばれるもので.その説明としては.歩行時.椎管内の閉塞した静脈叢が徐々にうっ血し.神経根のうっ血・圧迫の程度が悪化するため.症状が悪化し.しゃがんだ姿勢や座位をとると.椎管容積が拡大し.静脈の還流がスムーズになり.症状が緩和されるというものである。
5.患肢のしびれや冷感：突出した椎間板組織が固有知覚や触覚の線維を圧迫・刺激するため.患部の神経根がしびれる。
突出した椎間板組織が副脊柱交感神経線維や洞神経の交感神経線維を刺激し.反射的に下肢の血管収縮を引き起こし.患者は患肢の冷感を感じ.これは冷感
坐骨神経痛とも呼ばれる。
6.神経学的損傷：
下肢の脱力または麻痺：突出した椎間板による神経根の圧迫がひどく.長引くと.神経支配されている筋肉の脱力.さらには麻痺を引き起こします。
括約筋障害や性機能障害：中心型.巨大型.遊離型の突出椎間板が馬尾神経を圧迫すると.馬尾症候群を引き起こすことがあり.便秘.排尿困難.失禁.インポテンツなどの肛門・尿道括約筋障害や性機能障害が現れる。
徴候と症状
1.無理な姿勢と異常歩行：重度の症状は.無理な前かがみや腰の反り.窮屈な歩行や足を引きずるような歩行として現れることがある。
2.腰椎の形態と可動性：重度の腰椎椎間板ヘルニアの患者は.腰椎の形態の変化や可動性の低下を示すことが多い。 例えば.腰椎の生理的前凸は浅くなったり.消失したり.凸になったりし.凸は健側（突出椎間板が神経根の腋窩部にある）または患側（突出椎間板が神経根の肩部にある）に向かい.腰椎前屈.後伸展.側屈.回旋範囲が制限される。 腰椎前屈.後伸展.側屈.回旋の制限。 腰椎側屈.後伸展の制限は腰椎椎間板ヘルニアの典型的な徴候である。
3.圧迫痛と放散痛：腰椎椎間板ヘルニアが橈骨神経炎を合併している場合.棘突起間の患側に明らかな圧迫痛があり.神経の分布域に放散する。
4.筋萎縮と筋力低下：椎間板ヘルニアによる神経根の圧迫と患肢の痛みにより.あえて力を使わないことで筋萎縮と筋力低下を引き起こすことがあります。 例えば.L5脊髄神経の病変は.外反母趾.足指背屈.足関節背屈の筋力低下を引き起こし.S1脊髄神経の病変は.母指屈曲.足関節背屈の筋力低下を引き起こす。
5.皮膚感覚と腱反射の変化：腰椎椎間板ヘルニアの患者は.表面的な皮膚感覚の低下や.神経の患部で腱反射が弱まったり消失したりすることがあります。例えば.L4神経病変の場合は膝反射が弱まり.S1神経病変の場合はアキレス腱反射が弱まったり消失したりします。
6.直立挙上テスト（Lasegue’s sign）と強化テスト（Bragard’s sign）：腰椎椎間板ヘルニアが神経根を巻き込み.radiculitisを引き起こす場合.直立挙上テスト陽性と強化テスト陽性.あるいは健側挙上（Fajersztajn
sign.別名クロスオーバーテスト）陽性と強化テスト陽性として現れます。
7.仰臥位腹部テスト：患者を仰向けに寝かせ.後頭部と踵を支えて臀部と背部を挙上し.患肢に放散痛があれば陽性。 放散痛がない場合は.咳をしたり息を止めたりして.顔が赤くなるまで臀部と腹部を持ち上げる姿勢を保ち.患肢の放散痛も陽性である。
画像診断
典型的な腰椎椎間板ヘルニアでは.画像変化が見られることがある。
1.X線フィルム：腰椎椎間板ヘルニアの間接的な徴候.例えば腰椎生理的前凸が浅くなったり.消失したり.逆湾曲したり.腰椎側弯.椎間板ヘルニアの腰椎椎間腔の狭小化.左右の椎間腔の幅が不同.前後幅が不同.あるいは前後幅の狭小化と後幅の拡大.相対的辺縁の硬化と唇側過形成.椎間孔の狭小化.Schmörl結節などを示します。
2.CT：椎間板ヘルニアの位置.大きさ.性質（石灰化の有無）.外側陰窩の充実度.神経根の肥厚や浸水など.腰椎椎間板ヘルニアの直接的な徴候を示す。 腰椎椎間板ヘルニアの診断精度は70％で.主な症状は以下の通りです。
(1)椎間板が後方および/または側方に突出し.個々に椎間孔内に突出することもあれば.椎間孔外に突出することもある。
(2)外側伏在窩が充満し.神経根が水没しているか.突出した椎間板の圧迫によって神経根が刺激され.浮腫んで厚くなっている。
（3）硬膜嚢前腔が消失し.硬膜嚢が圧迫により変形している（図7）。
（4）突出した椎間板の中に.穿孔や巨大な高密度陰影が出現することがあるが.これは椎間板の石灰化の現れである。
椎間板ヘルニアの大きさと位置を正確に表現するために.3次元.2断面.3方向のビューを使用することができます。
矢状面.椎間板ヘルニアの厚さを示す。
Ⅰレベルは椎間板レベル.Ⅱレベルは椎間板上部のレベル.すなわち前の椎骨の下弓状突起から椎間板上部の境界までのレベル.Ⅲレベルは椎間板下部のレベル.すなわち椎間板下部の境界から次の椎骨の上弓状突起までのレベルを示す。
左右方向の断面図で.椎間板の左右への突出範囲（幅）を示す。 4つのゾーンに分けられる：ゾーン1は脊柱管の中央1/3.ゾーン2は脊柱管の左または右1/3.ゾーン3は椎間管内.ゾーン4は椎間管の外側のオリフィスの外側。
前後方向.椎間板の後方への突出度（長さ）を示す。 椎間板ヘルニアの後方への突出の程度（長さ）を示すもので.a,b,c,d
4つの領域に分けられる。a領域は脊柱管の矢状直径の1/4.b領域は1/2.c領域は3/4.d領域は4/4までである。
3.MRI：臨床症状とCT徴候の間に矛盾がある場合.MRIが有効である。 MRIは矢状位または冠状位における複数の腰椎と椎間板の画像特性を反映することができ.椎間板ヘルニアの診断を確定したり.腫瘍や結核などの他の病態を除外したりするのに有用である。 MRIは矢状位や冠状位で複数の腰椎や椎間板の画像特性を反映することができ.椎間板ヘルニアの診断確定や腫瘍や結核などの他の病変の除外に有用であり.その精度は90％である。
診断
1.腰椎椎間板ヘルニアの診断根拠
腰椎椎間板ヘルニアを診断するためには.症状.徴候.画像データを総合的に検討・分析し.3つの整合性を確保する必要があり.それは以下の3つの観点に現れる。
(1)側方一致：腰椎椎間板ヘルニアの場合.画像の側方と症状・徴候の側方とが一致していることが大半です。 例えば.CTで椎間板が左側に突出している場合.患者は左脚に痛みを感じるはずであり.検査で左直立挙上テストと筋力テストが陽性であることがわかる。
(2)レベルの一致：CTで椎間板の突出レベル（隙間）.罹患神経.愁訴部位.病変神経を反映する身体徴候が一致する。
(3) 程度の一致：一般的に突出が大きいほど臨床症状や徴候は重くなるが.これは絶対的なものではなく.突出した椎間板と圧迫された神経根の位置関係にも影響される。
2.腰椎椎間板ヘルニア診断
(1)腰椎1-3椎間板ヘルニア：椎間板突出間の胸椎12から腰椎3は.高腰椎椎間板ヘルニアと呼ばれ.あまり一般的ではない.咬合神経と大腿神経で構成される腰椎1-3神経の圧迫は.腰椎1-3脊髄神経が自分の特別な徴候よりも.多くの場合.共同で腸腰筋を神経支配したり.腰椎4神経は共同で大腿内筋と大腿四頭筋を神経支配する。
圧迫時の感覚障害
腰部1神経が圧迫されると.鼠径部から膝にかけての斜帯上部1/3に痛みやしびれが生じる。
腰部2神経が圧迫されると.大腿中央部の前1/3の斜帯部に痛みとしびれが生じる。
腰部3神経の圧迫に伴い.大腿下部前1/3の斜帯状領域の痛みとしびれ。
圧迫がある場合の運動障害の発現
腸腰筋の病変による股関節前屈の弱さ。
腰部2～4脊髄神経に支配される大腿内転筋の筋群が侵されると.股関節を外台から後退させる際の股関節の動きが弱くなる。
大腿四頭筋を支配する大腿神経が腰部2-4神経節の脊髄神経線維で構成されている場合.大腿四頭筋は萎縮し.膝の伸展は弱く.膝反射や精巣を持ち上げる反射は弱まるか消失する。
（2）腰椎3-4椎間板ヘルニア：腰椎4番の神経根が圧迫され.背部.腰仙部.大腿外側.ふくらはぎ.足の内側に痛みやしびれがある。 足の背屈や内反が弱くなる。 また.大腿四頭筋の支配に腰髄4神経が関与しているため.大腿四頭筋の運動弱化.膝伸展の弱化.膝反射の弱化・消失などの症状・徴候がみられる。
（3）腰椎4-5椎間板ヘルニア：腰椎5番神経根の圧迫。 主に前脛骨筋や指伸筋が侵され.腰背部.腰仙部の痛みや大腿部.ふくらはぎ後外側から足背.足趾への放散痛やしびれ.母趾背側伸展力の低下.重症例では眼瞼下垂を伴うことが多い。
（4）腰椎5番～仙骨1番椎間板ヘルニア：仙骨1番神経根の圧迫.腰背部.仙骨部.臀部の痛み.大腿後面やふくらはぎから足底にかけての放散痛やしびれなどの感覚障害.腓骨最長筋と短母趾長筋の同時侵襲による運動障害や足伸筋力の低下.ふくらはぎ下腿三頭筋の侵襲による足関節.足部.足趾の屈曲力低下が主な原因。
以上が.外側ヘルニアによる神経根の圧迫によって引き起こされる一般的な症状と徴候です。 中心ヘルニアでは.ヘルニア腔の1～2か所下の神経根.あるいは馬尾全体が圧迫され.腰部および/または両下肢の痛みやしびれを引き起こし.重症例では.膀胱や直腸の括約筋の筋力低下や麻痺を引き起こし.その結果.排便力の低下や失禁を引き起こし.馬尾症候群の徴候やアキレス腱反射や精巣の反射の低下や消失.個々の男性患者におけるインポテンツや性欲減退の症状が見られることもあります。
椎間孔や極端な側方ヘルニアは.同じ椎間孔.あるいは前の椎間孔の神経根を圧迫し.対応する症状や徴候を引き起こします。
画像上では椎間板ヘルニアが認められるだけで.ヘルニアと一致する症状や徴候がない場合.腰椎椎間板ヘルニアの診断は画像上でしか行えませんが.腰椎椎間板ヘルニアの臨床診断では行えません。
鑑別診断
1.腰椎すべり症：坐骨神経痛はほとんどが両側性である。 末期には鞍部のしびれ.下肢の脱力.腰椎前方突出が増強することが多い。 腰椎側面フィルムでは腰椎すべり症が.腰椎斜位フィルムではアーチ崩壊が確認できる。
2.脊椎腫瘍：腰痛や下肢痛は持続的で.特に夜間は重く.原発性腫瘍の症状や徴候を伴うことがあります。 臨床検査では主に血沈の増加がみられる。 画像検査では椎体と弓根が破壊されているが.椎間腔は狭くない。
3.腰椎結核：腰痛が持続する。 レントゲン検査では関節腔の狭小化と椎体の破壊が認められる。 腰部痛は.腰椎の関節腔の狭窄や椎体の破壊がレントゲン検査で認められる。 症状や徴候によれば.特定は難しくない。
4.腰部脊柱管狭窄症：この病気は腰痛と間欠性跛行の病歴があり.椎間板ヘルニアと混同されやすいが.症状と徴候が分離しているのがこの病気の特徴である。すなわち.症状は重く.徴候は軽く.腰椎の後方伸展制限が主徴候であることが多い。レントゲンフィルムを見ると.脊柱管の前径と後径が狭くなっていることがわかる。 必要に応じて脊髄造影やCT検査を行い.診断を確定する。
5.腰部筋筋膜性疼痛症候群：腰部の圧痛点が限られている椎体外路病変であり.脊柱管の容積を小さくするテスト（腰椎前弯テスト）は陰性である。