乳がんは女性の悪性腫瘍の中で最も多く.その発生率は年々増加しています。 乳房を切除して治療することが多く.患者の生命を危険にさらし.女性の美しさにも影響を与えることから.「女性殺し」といっても過言ではありません。 今回は.乳がんの発生メカニズムや臨床症状.検査方法.治療法などを総合的に理解し.乳がんに対する恐怖心を軽減できるよう.乳がんに関する一般的な知識を紹介します。
I. 乳がんの概念とその原因。
乳がんは.上皮組織に発生する悪性腫瘍です。 乳房の上皮組織に発生する悪性腫瘍で.様々な病因の作用により乳房上皮細胞が無秩序に悪性増殖し.周囲の正常組織を圧迫・浸食して乳房の正常構造を破壊するとともに.リンパ管およびその微小循環を介して遠隔臓器に転移することが知られています。
現在の疫学調査によると.乳がんの家族歴.月経は早いが閉経が遅い.出産が進んでいるか不妊である.良性乳腺疾患の既往がある.片側乳房である.内生・外生エストロゲン値の異常.乳房への電離放射線照射など多くの危険因子があると言われています。 その他.乳がんの発生に関連する要因として.授乳.食事.肥満.薬.心理的要因.生活習慣などが挙げられます。 一般に.乳がんは様々な要因が重なって発生するものであり.単一の要因で原因を説明できるものではありません。
乳がんの症状
1.塊
乳がんの初期症状の9割以上が痛みのないしこりであり.そのほとんどが入浴時や着替え時に患者様ご自身で発見されるものです。
2.ニップルオーバーフロー
乳頭過多は生理的過多と病的過多に分けられ.妊娠中や授乳中の女性の乳頭過多は生理的過多.非生理的な状態の乳頭過多は病的過多で.乳頭過多は様々な乳がん疾患が原因となり.患者さんも気づきやすいと言われています。 乳頭からの分泌物は.その物理的性質によって.血性.膿性.乳汁性.血漿性.水性.漿液性などに分類されます。 乳がんの約5～10％に乳頭からの溢血が見られることがあり.溢血はほとんどが単房性である。
3.乳首の変化
(1)乳頭陥入：乳頭の下や近くにできた乳がんの中には.乳房の線維組織や乳管系に浸潤して短くなり.乳頭陥入を起こすものがありますので.最近乳頭陥入を起こした方は.速やかに病院へ行くことをお勧めします。
(2) 乳頭びらん：乳がんには「パジェット病」という特殊なものがあり.その主な症状は乳頭びらんで.かゆみを伴うこともあり.乳房のしこりを伴うこともあれば伴わない場合もあります。 患者さんの中には.皮膚科に行くことを希望されることも多く.経験の浅い皮膚科医の中には.その体裁から「湿疹」として扱う方もいますので.乳首に湿疹様の変化がある場合は.乳腺専門医にも受診していただく必要があります。 特に.皮膚科の治療を受けても改善されない患者さんには重要です。
4.乳房の皮膚の変化。
人間の乳房の外観は左右対称ですが.局所的な皮膚のくぼみ.膨らみ.赤み.浮腫.潰瘍.表面静脈瘤.原因不明の小さな皮膚結節がある場合は.医師の診断を受けることをお勧めします。
5.脇の下のリンパ節が腫れる。
乳がんが徐々に進行すると.リンパ管に浸潤して局所排泄部位に転移することがあります。最も多い部位は同側の腋窩リンパ節で.最初は小さいですが.病気の進行とともに大きさと数が増加し続けます。 乳がん患者さんの中には.初発症状として腋窩リンパ節の腫大を認める方がいます（このタイプの乳がんは潜在性乳がんとも呼ばれます）。 乳がんは同側の腋窩リンパ節への転移のほかに.胸壁と内胸リンパネットワークの交通によって同側の内胸リンパ節.あるいは対側の腋窩リンパ節に転移することもあります。
乳がんの検査方法。
1.超音波検査
超音波検査は.非侵襲性.無痛性.安全性.非放射性.安価であり.人体を傷つけずに数回繰り返すことができるため.患者さんに受け入れられやすい検査です。 超音波は乳房病変の動的観察も可能で.臨床診断率も高く.現在最も広く使われている臨床手法の一つです。
従来の超音波検査に加え.カラードップラー.エネルギードップラー.エラストグラフィ.三次元超音波画像.超音波診断装置などが広く開発され.これらの新技術は乳腺疾患の診断に重要な役割を果たし.一度の検査で病変部を総合的に診断できるため.診断の客観性や現実性.科学性がより一層向上しています。
2.乳房のX線検査。
欧米では女性の乳がん罹患率が高いのですが.40歳からマンモグラフィーを受けることで.早期乳がんの発見率が高まり.乳房温存率や長期生存率も向上しています。
3.乳房のMRI。
MRIは近年急速に発展している画像診断技術の一つで.軟部組織の解像度が高いため.臨床検査や他の検査方法では発見できない早期乳癌の発見.特に多発性乳癌.対側乳癌.乳癌の術前ステージング.乳癌に対するネオアジュバント化学療法の効果判定.乳癌患者の内胸リンパ節や腋窩リンパ節に転移があるかどうか判定.乳房 しかし.検査時間が長い.装置が高価であるなどの理由で.一般的に使用されていないのが現状です。
4.病理学的検査
病理検査とは.病変組織の形態的特徴を顕微鏡で直接観察し.免疫組織化学.分子病理学などの高度な方法を組み合わせて乳腺疾患の性質を決定し.病変の発生・進展パターンを明らかにし.患者の予後を予測し.個別的治療計画の臨床形成の指針とすることである。 病理診断は.臨床医学における最高の診断であり.病気診断の「ゴールドスタンダード」とされている。
病理検査では.細胞診や組織診のための検体を得るために.穿刺.生検.手術が必要です。 凍結切片迅速診断は.乳房病変の外科的治療のためのルーチン検査で.外科医が手術標本を病理診断科に送り.病理医に病変の性質.範囲.状態などの診断を短時間で依頼し.外科医は凍結病理診断報告に基づいて手術計画を実施または変更するものである。 凍結切片診断の精度は約95％です。 良性と悪性の中間の病変では.凍結切片では診断が困難な場合が多く.病理診断のためのパラフィン切片を待つ必要があります。
乳がんの治療について
1.外科的治療
手術が必要な乳がんの場合.手術は最も重要な治療法です。 手術方法には.根治手術.拡大根治手術.修正根治手術.単純乳房切除術.拡大乳房切除術＋腋窩リンパ節郭清術（＝乳房温存手術）などがあります。 最も広く行われているのは.乳房全体.大胸筋膜.腋窩上・腋窩中リンパ節を切除し.必要に応じて小胸筋や腋窩上リンパ節を切除する修正根治手術である。 乳がんの生物学的挙動が解明され.早期乳がんの発見が増加するにつれ.乳がんの手術範囲が狭まり.患者さんの乳房に対する美的要求が高まる中.乳房温存手術が行われることが多くなっています。
早期乳癌の場合.標準治療による乳房温存手術の結果は.根治手術の結果とほぼ同じです。 現在.乳房温存手術は.手術断端陰性で.術後の乳房の美観に影響を与えず.放射線治療の禁忌もなく行えることが一般に受け入れられています。 センチネルリンパ節生検は.腋窩リンパ節郭清を回避し.手術範囲を縮小し.術後合併症を最小限に抑えることができるもう一つの方法です。 乳房再建手術は.自家組織移植や乳房インプラントを用いて.乳房切除後の胸壁の変形や乳房の欠損を再建する手術です。 乳房再建手術は.審美性や仕上がりの良さなどのメリットがあり.高い審美性を求めながらも乳房を温存できない患者様にはお勧めの方法です。
2.乳がんに対する化学療法.内分泌療法.放射線療法.分子標的治療薬
化学療法は.全身治療を重視した化学療法であり.手術や放射線治療などの腫瘍局所治療とは異なるものである。 乳がんの化学療法は.アジュバント化学療法.ネオアジュバント化学療法.緩和化学療法に分けられます。
内分泌療法も全身治療のひとつで.乳房はエストロゲン作用の標的臓器であり.エストロゲン受容体拮抗薬.アロマターゼ阻害薬.卵巣デバルキングなどの薬剤を中心にエストロゲンを抑制することにより腫瘍を抑制する内分泌療法が行われます。 内分泌療法は.エストロゲン受容体陽性乳癌の患者さんに適応されます。
放射線治療は.乳がんの局所管理におけるもう一つの重要な手段であり.患者さんの長期生存率を向上させることができます。 一般に乳房温存手術後は全乳房照射が必要ですが.腋窩リンパ節転移が4個以上ある場合や乳房の内側や中央部にしこりがある場合は.放射線治療が行われることもあります。 また.再発転移性乳がんでは.胸壁やリンパ節への再発を含む局所再発の抑制や.後方転移による疼痛.脳転移による神経症状の緩和を目的に放射線治療が行われます。
標的療法とは.乳がん細胞の増殖過程で特定の重要なターゲットに作用し.腫瘍の増殖を抑制する治療法を指します。 乳がんの標的療法では.抗Her-2療法が最も重要で.その中でもトラスツズマブが最も重要な薬剤とされています。
V. 乳がん患者の心理的リハビリテーション
乳がんの治療は.手術.化学療法.放射線療法.内分泌療法.漢方薬などが中心となってきましたが.乳がん治療全般における心理的リハビリテーションの役割は見落とされがちでした。 心理的な問題は.乳がん患者の治療の全過程を貫くだけでなく.程度の差こそあれ.患者の将来に影響を与える。
1.乳がん患者の心理に影響を与える重要な因子とその心理的変化過程。
患者さんの心理的な問題を引き起こす要因は数多くありますが.乳がん治療のすべての過程と段階において.患者さんの心理に影響を与える重要な要因があります。
(1) 診断時期：乳がんと診断された当初は.ショック.否認.恐怖.睡眠・食事困難などの感情的反応があり.医療スタッフや同じ病気の患者さんに自分の病気に関する情報を聞いたり.インターネットで関連情報を調べたりして.診断の正確性を疑ったりすることを繰り返す。 乳がんの正確な診断が判明するこの時期.患者さんは悲観的.失望的.無力.不安.情緒不安定になることが多く.中には治療手段に対して無関心で否定的な態度を取ったり.絶望や軽い気持ちの思考を持つ人もいるようです。
(2)手術期：より深刻な心理的ストレス反応が発生する時期。 術後早期の切開部の痛み.術後の手足の動きが制限されることによる完治への不安.乳房がなくなることによる形の変化による美容への影響.術後の性機能の変化の可能性による性関係や夫婦関係への不安.手術による家族の介護の必要性や家族（特に高齢者や子供）の世話ができない不安など.身体的・心理的な面からの不安も形成されます これらの悩みは.悲観.不安.恐怖.絶望.憂鬱などのネガティブな感情につながる可能性があります。
(3) 放射線治療・化学療法期：化学療法による食欲不振.悪心・嘔吐.脱毛.白血球の低下.口内炎.乾燥便などによる治療への不安・拒否.放射線療法による照射部位の皮膚びらん・色素沈着など。
(4) 回復期：治療期間を経て.様々な活動や仕事.社会的な交流が始まるが.治療後に社会的な活動範囲が狭まることで.対人関係能力が弱まり.通常の仕事を再開できなくなり.自尊心の低下.疑心暗鬼.繊細さ.臆病さが生じる患者さんがいる。
2.乳がん患者の心理的リハビリテーション
(1) 乳がん患者の心理的リハビリテーションにおける医療従事者の役割
乳がんと診断された後.医療者は患者さんに誠意と思いやりをもって無条件に対応し.乳がんに関するある程度の知識を患者さんに伝え.乳がんは予後良好な悪性腫瘍であること.総合治療によりほとんどの患者さんが長期に生存できること.治療後はかなりの患者さんが職場復帰や病前と同じ生活ができること.乳がんが無敵ではないことを患者さんに伝えてほしいです。 患者さんの感情表現.不安の表明を促し.適時指導を行う。常に前向きなケアを行い.患者さんが積極的にがんと闘い.治療に積極的に協力し.楽観的な姿勢を保つよう指導することだ。
治療期間中.医療・看護スタッフは患者とのコミュニケーションを深め.関連知識や治療の必要性を説明し.患者の誤った考えを正し.治療過程で患者が提起する質問に患者と科学者が答え.患者の不安.特に悲観的で失望している患者の不安を取り除き.コミュニケーションと心理カウンセリングに注意を払い.治療の成功例をいくつか挙げて患者の自信を高め.治療成績と心理状態が良好な患者を招待し.癌について学ぶ機会を与えるべきである。 治療成績や心理状態の良い患者さんを招待して懇親会を行うことで.患者さん同士の相互コミュニケーションや励まし合いを促進し.病気を克服するための決意を得ることができるのです。
(2) 患者の心理的リハビリテーションに果たす家族の役割は非常に大きい
家族が乳がんになった場合.家族は患者さんにもっと配慮と愛情を注ぎ.患者さんが治療を積極的に受け入れ.協力するように励まし.治療中の患者さんの焦り.イライラ.不安に対してもっと寛容に.忍耐強く接する必要があります。 患者さんが世間から孤立しないように.嬉しいことや患者さんがよく知っている人・出来事について話し.患者さんを刺激したり.患者さんの自信を失わせるような人・出来事は話さないようにしましょう。 つまり.家族や友人が見せる心からの愛情や配慮が.患者さんの心理的な回復に大きな違いをもたらすのです。
(3) 心理的回復過程における患者の役割
昔から「人に愛される前にまず自分を愛せ.人に助けられる前にまず自分を助けよ」と言われているように.自分を頼りにして頑張るということですね。 したがって.患者としては.診断時のショックや不信感の後.積極的な治療に協力するために.できるだけ短期間で心の調整を図ることが.心理的回復の第一歩となります。 大切なのは.”穀物を食べても病気にならない人 “を知っておくことです。 自分は一人ではないこと.家族や社会に支えられていること.医療スタッフが丁寧に治療してくれることを知るべきでしょう。 「社会で積極的に活動し.古い人間関係を再構築したり.新しい社交界を作ったりして.自分を憐れまず.人生は予測不可能で.遅かれ早かれこういうことが起こると知ってください。 現実を直視し.新しい自分を受け入れなければならないのです。 乳がんはそんなに怖いものではありません。