胆嚢ポリープ状病変



概要

定義

胆嚢ポリープ状病変は、画像上認められる胆嚢粘膜の隆起性病変の総称である。

術前の診断確定が困難なため、一般的には胆嚢ポリープ状病変と呼ばれ、胆嚢水疱性病変とも呼ばれる。

分類

病理学的性質による分類

胆嚢ポリープ性病変には、腺腫、腺癌のほか、血管腫、脂肪腫、平滑筋腫、神経線維腫などがある。

コレステロールポリープ、炎症性ポリープ、腺腫様過形成、まれに腺腫様過形成、黄色肉芽腫、異所性胃粘膜または膵組織。

中でもコレステロールポリープが最も多く、約50～87％を占める。

罹患率

胆嚢ポリープは一般的な胆嚢疾患の一つであり、国内での罹患率は約1～9％、胆嚢摘出術症例の4.2～12.3％を占める。

中国の成人検診における胆嚢ポリープ状病変の超音波検出率は4.2～6.9％である。

病因

病因

胆嚢ポリープ性病変の病因は未だ不明であり、一般的に以下のような因子が原因と考えられている。

コレステロール代謝障害

コレステロール代謝異常により胆嚢内腔にコレステロールが析出し、コレステロールポリープを形成する。

胆嚢結石や慢性炎症

胆嚢結石や慢性胆嚢炎と合併した場合、長期にわたる炎症刺激により胆嚢粘膜の過形成が起こり、通常多発性の炎症性ポリープを形成する。

危険因子

以下の因子は胆嚢ポリープ形成のリスクを高め、本疾患のハイリスク因子と考えられる。

肥満

肥満の人はコレステロール代謝に異常があり、コレステロールポリープの原因となることがある。

不規則な食生活

不規則な食生活、特に朝食に気をつけないと、胆汁が胆嚢にたまりやすくなり、胆嚢壁を刺激して胆嚢ポリープを作ることがあります。

胆嚢結石と胆嚢炎

胆嚢結石と胆嚢炎は互いに促進しあうもので、どちらも常に胆嚢壁を刺激するため、胆嚢ポリープを作る可能性がある。

一年中の飲酒

アルコールは肝機能に直接ダメージを与え、肝臓と胆嚢の機能障害を引き起こし、胆汁の分泌と排出のプロセスを乱し、胆嚢を刺激して新しいポリープを形成させたり、もともとあったポリープを大きくさせたりします。

高脂肪、高コレステロールの食事

高脂肪、高コレステロール食は胆汁コレステロールを増加させ、コレステロールポリープを形成しやすくする。

型糖尿病と高コレステロール血症の合併

型糖尿病と血中総コレステロール値やLDLコレステロール値が著しく高い場合、胆嚢にポリープが見つかる確率も著しく高くなります。

症状

胆嚢のポリープ状病変は通常無症状で、健康診断の超音波検査で発見されることが多い。

少数の症例では、右上腹部痛、嘔気・嘔吐、食欲不振、発熱、まれに閉塞性黄疸がみられることがある。

主な症状

右上腹部痛

病変が胆嚢頸部にある場合、あるいは胆嚢結石と合併している場合、右上腹部痛が起こることがある。

通常、食後に起こり、脂っこいものを食べた後に悪化する。

疝痛を伴うことが多く、痛みは右肩に放散することもある。

吐き気、嘔吐、食欲不振

腹痛は吐き気、嘔吐、食欲不振などの消化器症状を伴うことがあり、脂っこいものを食べた後に悪化します。

発熱

胆嚢ポリープは胆嚢炎や胆嚢結石と合併することがあり、二次的な細菌感染を起こすと発熱することがあります。

その他の症状

黄疸

ポリープが胆嚢管を閉塞すると、胆嚢が肥大し、肥大した胆嚢が胆管を圧迫して皮膚や強膜が黄色くなることがあります。

ポリープ（主にコレステロールポリープ）が総胆管に脱落した場合は、総胆管の閉塞につながり、皮膚や強膜が黄色くなることがあります。

合併症

胆嚢ポリープが剥離して膵管の出口を塞ぎ、急性膵炎を起こすことがある。

また、コレステロール代謝異常による胆嚢結石や慢性胆嚢炎を形成することもあり、長期に存在すると悪性化して胆嚢癌となることもある。

急性膵炎

ポリープが脱落して総胆管に入り込むと、胆管と膵管の共通出口が閉塞し、膵液の排出が妨げられなくなり、急性膵炎を起こし、重症の場合は急性壊死性膵炎になることもあります。

腹痛、腹部膨満感、吐き気、嘔吐、発熱などの症状が現れ、重症になると腹膜刺激徴候（腹部圧迫感、反跳痛、腹筋緊張）、血圧低下、ショック状態にまで至ることもあります。

胆嚢結石、慢性胆嚢炎

コレステロール代謝異常の患者では、コレステロールの沈殿がポリープを形成するだけでなく、コレステロール結石を形成することもある。

慢性胆嚢炎患者では、長期にわたる炎症性因子の存在により胆嚢壁の機能が侵され、胆汁が貯留して胆嚢結石が形成されることがある。 さらに、胆道感染症があると、胆汁の組成が変化し、胆汁色素結石が形成されやすくなる。

患者自身が胆嚢結石を患っている場合、結石、重症度、ポリープは互いに促進し合い、病状を悪化させる。

上腹部または右上腹部の隠れた痛みや膨満感、腹鳴（しゃっくり）や噴門などの消化不良症状、胆道疝痛は、脂っこいものを食べた後によく起こります。

胆嚢がん

腺腫様ポリープは癌化する確率が高く、特に胆嚢結石と合併した場合、直径1cm以上のポリープ、先端がない、あるいは先端が広がっているポリープ、単発のポリープ、胆嚢壁が不規則に肥厚しているポリープ、輪郭が不規則なポリープ、短期間に著しく増大したポリープなどは悪性化する可能性が高くなります。

胆嚢癌の発症はより緩徐であり、多くは特異的な症状を伴わない。 臨床症状は腹痛、吐き気、嘔吐、黄疸、体重減少が主である。

診察

内科

肝胆膵外科

右上腹部痛、吐き気、嘔吐、食欲不振、発熱、黄疸などの症状が現れたら、適時受診することをお勧めします。

一般外科

右上腹部痛、吐き気、嘔吐、食欲不振、発熱、黄疸などの症状がある場合は、外科を受診してください。

救急科

高熱、腹痛、血圧低下、ショックなどの重篤な症状が発生した場合は、直ちに救急外来を受診するか、120番通報することをお勧めします。

診療準備

受診の準備：受付、書類の準備、よくあるトラブル

心得

受診前に鎮痛剤を服用することは、症状を隠蔽し、明確な診断につながらないので避ける。

治療を受ける前に6～8時間絶食することをお勧めします。

右上腹部痛が起きたときに症状が悪化するのを避けるために、絶食することをお勧めします。

準備チェックリスト

発症時間、特殊な症状などに注意する。

右上腹部の痛み、吐き気・嘔吐、発熱はあるか？

症状と食事の関係はあるか？

皮膚や強膜の黄染はあるか？

胆嚢ポリープはいつ発見されたか？

食事は規則正しいか？ 高脂肪、高コレステロールの食品を一年中摂取していないか？ 長年アルコールを飲んでいますか？

常に太っているか？ 血糖値や血中脂質に異常はないか？

胆嚢結石、胆嚢炎、糖尿病の既往歴はないか？

過去6ヵ月間の検査結果で、医師に持参できるもの

臨床検査：血液検査、肝機能、血中脂質、血糖値。

画像検査：腹部超音波検査、内視鏡超音波検査、強化CT、磁気共鳴画像法（MRI）、超音波検査

病理検査：超音波ガイド下経皮的細針吸引生検。

過去3ヵ月以内の薬（箱やパッケージで入手可能な場合は、診察時に携帯すること

鎮痛剤：イブプロフェン、セレコキシブなど

結石除去剤または胆汁分泌促進剤：ウルソデオキシコール酸、抗炎症性胆汁分泌促進錠など。

消化促進剤：消化酵素など

抗生物質：セフロキシムなど

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

ほとんどの患者は、腹部超音波検査を伴う健康診断で発見される。

長年不規則な食生活、特に朝食抜きの既往がある。

長年の高脂肪、高コレステロール食歴がある。

長年の飲酒歴がある。

BMIが長年にわたって過体重や肥満であり、高脂血症や糖尿病の既往がある。

長年の胆嚢結石、胆嚢炎、糖尿病の既往あり。

臨床症状

本疾患は通常無症状で、多くは健康診断の超音波検査で発見される。 少数の患者は右上腹部痛、悪心・嘔吐、食欲不振を訴えることがあり、ごく稀に閉塞性黄疸を起こすことがある。

補助検査

一般的に、腹部超音波検査を選択することで診断が確定し、以下の検査で原因を明らかにし、治療を補助することができます。

血液検査、肝機能、血中脂質、血糖など。

定期的な血液検査で感染の有無を知る。

肝機能検査では、肝機能の変化による炎症や胆管閉塞の有無を知る。

脂質・血糖検査では、血中脂質や血糖の異常の有無を調べます。

これには、腹部超音波検査、内視鏡超音波検査、強化CT、磁気共鳴画像法（MRI）、超音波検査が含まれる。

腹部超音波検査では、ポリープ状病変の形態、位置、エコーの特徴、胆嚢壁との関係などを観察することができる。 ポリープ状病変が真の腫瘍か偽腫瘍か、手術適応かどうか、さらなる検査が必要かどうかなどの診断にまず役立つ。

超音波内視鏡検査は、コレステロールポリープ、腺腫、胆嚢癌の同定に重要な役割を果たす。

増強CTやMRI検査は主に癌病変の有無などの同定に用いられ、ポリープ状病変と胆嚢壁や周辺組織との関係や、胆嚢ポリープ状病変の性状を判断するのに役立ちます。

超音波検査：ポリープの血流を確認し、腫瘍性・非腫瘍性ポリープの同定に役立ち、外科的治療を行うかどうかの参考になる。

これには超音波ガイド下経皮的細針吸引生検も含まれる。

非侵襲的なin vitro検査で胆嚢ポリープが悪性かどうか判断できない場合、診断の補助として穿刺生検を選択することがある。

しかし、癌の場合、二次出血や針穴からの透過の可能性があるため、慎重に選択すべきである。

鑑別診断

胆嚢ポリープ状病変の病歴や臨床症状は非典型的であり、胆嚢癌や胆嚢結石と混同されやすいので鑑別が必要である。　

胆嚢癌

類似点：両者とも腹痛、悪心、嘔吐を呈することがある。

相違点

胆嚢結石

類似点：どちらも右上腹部の腹痛を呈することがある。

相違点

治療

治療の目的：病気を治し、右上腹部痛や吐き気・嘔吐などの症状を和らげ、がんを予防する。

治療の原則

手術以外の治療

一般治療

食事：軽食、少食、野菜と果物を多めにする。

適切な運動：自分の能力に合わせて適度に運動する。

薬物療法

非ステロイド性消炎鎮痛薬を短期間使用することで、右上腹部痛が発生した際の疼痛症状を緩和することができる。

よく使われる薬：イブプロフェン、ジクロフェナクナトリウム、セレコキシブなど。

使用上の注意

胆汁酸の分泌を促進し、胆汁中のコレステロールを減少させる作用があります。

よく使われる薬：ウルソデオキシコール酸、一部のコレステロールポリープに適し、胆嚢結石を予防する。

使用上の注意

主に脂質異常症コレステロールポリープの患者に使用され、胆嚢ポリープが成長し続けないように血中コレステロールを低下させる。

よく使われる薬：アトルバスタチン、ロスバスタチン。

使用上の注意

細菌感染の抑制と胆道系感染症の症状緩和。

よく使われる薬：セフロキシム、セフォペラゾン、モキシフロキサシン。

使用上の注意：薬剤を使用する前に、患者の薬剤使用歴、アレルギー歴を明らかにする必要があり、必要に応じて薬剤アレルギー検査を行う。 薬物アレルギーは禁止されている。

手術

胆嚢ポリープに対しては、胆嚢摘出術が選択される。

早急な手術が必要かどうかは、主に症状の有無と悪性度によって判断される。

適応

直径1cm以上のもの。

画像診断で血流シグナルが検出されたもの

直径1cm未満、症状、胆嚢癌の危険因子（年齢50歳以上、2mm以上のポリープ増大、3mm以上の胆嚢壁肥厚）を有するもの。

手術方法

腹腔鏡下胆嚢摘出術または開腹胆嚢摘出術。

注意事項

胆嚢摘出術後は検体を採取して病理検査に送り、病理所見に応じてその後の治療方針を決定する。

術後は切開部を清潔に保ち、定期的に薬を交換してください。

術後は軽食、少食にし、過食、飲酒は避ける。

予後

治癒

未治療のポリープは一般的に自然治癒しません。

手術以外の治療では、ポリープは長期間存在し、予後は良好ですが、悪性化する可能性があります。

ポリープが悪性でなければ、外科的治療で治すことができ、予後も良好です。

がんが発生した場合、病変が粘膜層にあり、発見が間に合えば、手術後の予後は良好です。

一部のポリープはがん化し、発見時にはすでに転移が出現しているため、予後は不良である。

危険性

胆嚢ポリープ状病変を有する患者に他の疾患（特に高脂血症や肥満患者）が合併した場合、急性膵炎を惹起し、壊死性膵炎に至ることがあり、生命を脅かす。

胆嚢ポリープ状病変に慢性胆嚢炎や胆嚢結石が合併した場合、右上腹部痛や吐き気を起こすことがあるが、手術により軽快する。

胆嚢ポリープ状病変が周辺組織に浸潤したり、悪性化して転移した場合、手術をしても5年生存率は満足できるものではなく、患者の健康と生存に深刻な影響を及ぼす。

日常

日常管理

食事管理

バランスのとれた食事、辛いもの、刺激の強いもの、脂っこいものは控える。

規則正しく食べ、食べ過ぎない。

牛乳、大豆製品、卵など、カルシウムやタンパク質を多く含む食品を補う。

新鮮な果物や野菜を多く摂る。

アルコールを控える。

日常の管理

健康的なライフスタイルを維持する。

喫煙と飲酒をやめ、休養を確保する。

適切な運動を行い、自分に合った運動の種類を選ぶ。

疾患のモニタリング

右上腹部痛、吐き気、嘔吐、食欲不振、発熱、黄疸などの症状に注意する。

画像検査でポリープの最大径の変化、ポリープの肥大、胆嚢壁の肥厚などの有無に注意する。

外科的治療を行う場合は、切開創の治り具合を観察し、局所の発赤、腫脹、発熱、疼痛の悪化、膿の流出などの感染症状の有無を確認する。

経過観察

経過観察の重要性：胆嚢ポリープの経過を観察する。

経過観察期間: 患者の状態に応じて専門医が設定する。

経過観察のための検査: 腹部超音波検査、肝機能検査、血液検査。

予防

胆嚢結石や胆嚢炎などの基礎疾患を積極的に治療する。

規則正しい食生活、特に朝食に注意し、少食、過食を避ける。

食事は軽めにし、アルコールは控える。

肥満の人、特に糖尿病や脂質異常症の人は、体重、血糖値、血中脂質が正常範囲に保たれるように、体重と食事を積極的にコントロールし、必要に応じて血糖降下薬や高脂血症薬を服用する。

定期的な健康診断、腹部超音波検査、その他の画像検査を行う。