経皮的内視鏡下胃瘻造設術（PEG）。
経皮的内視鏡下胃瘻造設術は.安全で効果的な非外科的ルートで.長期の経腸栄養を確立することができます。
経鼻胃管と経皮内視鏡的胃瘻造設術の比較
経腸栄養の最も一般的な方法は経鼻胃管の留置ですが.有効であるにもかかわらず.臨床に適用すると多くの困難と合併症を伴います。 これらのチューブは太く.硬いゴムやプラスチックでできているため.患者さんの不快感が大きく.内腔を塞いでしまい.常にチューブ交換を余儀なくされることも多く.チューブがずれてしまうことも少なくありません。 チューブの壁が食道粘膜を長時間刺激して食道炎を起こしやすく.また栄養チューブが正常なカルディア機能を破壊するため.胃食道逆流が頻発するのです。 頻繁に逆流すると.誤嚥性肺炎になることがあります。 また.経鼻胃管の長期使用は.耳下腺炎や鼻軟骨の破壊を引き起こしやすくなります。 南京軍総医院一般外科 王志明 経皮内視鏡下胃瘻造設術（PEG）は1980年から臨床応用され，安全で効果的な非外科的経路による長期経腸栄養アクセスを確立し，現在広く臨床で使用されている． 米国では.毎年約20万人の患者さんがこの手法で治療を受けています。ドラッグアウト法は.Pon-skyとGaudrerによって初めて利用され.この技術をベースに多くの改良が加えられたが.現在でも最もよく使われている方法である。
術前準備
術前の準備を適切に行うことで.合併症の発生を抑制することができます。手術前に8時間絶食させ.G+菌に対する抗生物質をルーチンに投与する必要がある。 Cefazolinはこれらの菌やその他の一般的な菌を殺すことがよく知られている。誤嚥を抑えるために頭を高くした仰臥位が望ましいが.この姿勢では胃カメラを食道に挿入しにくいため.最初は左側臥位で.その後仰臥位に戻すのが一般的である。 吸引器を使用して.口腔咽頭分泌物を適時に吸引し.患者が十分な酸素供給を維持できるようにする必要があります。
プルテクニック
患者の体位を整えた後.経口リドカインシロップまたは静脈内鎮静剤を投与し.腹部穿刺部位の洗浄・消毒を行う。 胃カメラを挿入した後.チャンバーを下げる。 胃カメラの半透明のポイントが腹壁から見えると.胃と腹壁の間の組織が押しやられ.胃壁が腹壁に直接接触していることを示します。
胃瘻の穿刺位置は.胃カメラの透過光点が最も明るくなる場所.通常は左上腹部を選ぶとよい。 腹壁穿刺部位を指で押さえると.胃カメラを通して胃壁の指圧痕として確認することができます。 最適な穿刺部位を選択したら.局所浸潤麻酔を施し.空気を抜いた時に針の先端が胃の中に見える状態で針を引き抜きます。
穿刺部位に局所麻酔薬を注射した後.局所の皮膚を約1cm切開し.胃腔内にトロカールを挿入する。 トロッカーから長いワイヤーを胃腔内に挿入し.胃の中に入ったところで生検鉗子でクランプし.胃カメラを抜きながら口の中に導出します。 PEGチューブのエンドワイヤーを口の外のワイヤーにはめ込み.穿刺部位の腹壁からワイヤーを締め付け.PEGチューブを食道から胃に導き.穿刺部位から体外に引きずり出します。 この時.胃カメラを再度挿入し.PEGチューブの頭部の位置を確認し.カテーテルの頭部内のガスケットに過度の張力がかかっていないか注意する。 検査が終了したら胃カメラを抜去し.PEGチューブの根元にタブをつけて腹壁外に固定することで.胃壁と腹壁の密着度を保つことができます。
PEGはもともと.消化管機能は正常だが経口摂取が困難な患者さんに.長期的な経腸栄養経路を提供するために考案されたものです。 2週間以上栄養摂取ができないと予想される患者さんには.すべて栄養補給を行う必要があります。患者が正常な消化管機能を持ち.経腸栄養支持の予想期間が30日を超えない場合は.栄養支持のために経鼻胃または経腸チューブを留置することができます。 経腸栄養の予定期間が30日を超える場合は.胃瘻を検討する必要があります。 これらの患者は.重度の神経性または発達性の嚥下障害.外傷性または腫瘍性の中咽頭閉塞.または重症で長期の気管挿管が必要な患者です。
PEGの適応範囲は拡大しており.火傷患者において（火傷部位の皮膚を通しても）経腸的温熱栄養補給の投与を容易にするために使用されています。 また.術後補助療法を受けている食道癌.頭頸部癌の患者さんにも使用されています。 重度の顎顔面外傷の患者さんにも.PEGは有効です。
PEGの非栄養的用途としては.胃排出障害.手術不能な腸閉塞に対する消化管減圧術.小児薬物療法や胆道瘻.胆汁の外部排出.食道裂孔ヘルニアや胃捻転患者に対する胃固定法としての複数PEGの同時留置などがあります。
PEGの禁忌は.絶対的禁忌.相対的禁忌.潜在的禁忌の3つに分類される。
絶対禁忌は.凝固障害.腹膜炎.腹膜透析.胃壁静脈瘤.胃の欠損.胃カメラが不可能な状態などです。
相対的禁忌とは.これまで絶対的禁忌とされていた疾患でも.超音波画像診断.良好な術前準備.PEGの積極的な治療により治療が可能なものを指します。
以下の疾患はPEGの禁忌ではないが.合併症が起こりやすいので注意して実施する必要がある。
例えば.術後.拡張した小腸のコラテラル.心室性腹膜シャント.重篤な心疾患などである。 腹部手術後でも.正確な操作が可能で.透過光点が確認できれば禁忌ではないが.そのような患者には安全な穿刺部位を見つける必要がある。
胃瘻造設後の良好なスキンケアは非常に重要です。
拒絶反応による管腔開口部周辺の分泌物や肉芽が見られることが多い。 これは.過酸化水素で放電をこすり落とし.その部分を露出させることで簡単に対処できます。 肉芽組織は硝酸銀溶液で焼灼することができます。 不浸透性包帯は皮膚の下層を傷つけやすいので使用しないようにします。
PEGチューブを無事に装着したら.次はどうやって栄養補給をするかということです。 間質性栄養法は.投与が容易で（ポンプが不要）.忍容性が高く.生理学的に適切であるため.好まれています。 処方の選択は.患者のエネルギー要求量.耐性レベル.全身疾患の状態に応じて行う必要があります。 胃内残留物の量は.完全に耐えられるようになるまで日常的に測定し.100mlを超えることが判明した場合には不耐性を考慮する必要があります。
PEGチューブは.摩耗.閉塞.瘻孔が生じたら交換する必要があります。
PEGチューブを早々に無謀にも抜去した場合.腹膜炎を起こしやすいので.速やかに発見し.経鼻胃管による陰圧ドレナージ.静脈内補液.抗生物質による治療を行う必要があります。 腹膜炎や菌血症の症状が見られる場合は.緊急帝王切開を行う必要があります。
PEGチューブの中には.抜去や交換のために内視鏡的に取り外す必要があるものもあります。 現在では.内視鏡で切除することなく.体外から直接取り出すことができるなど.より実用性を重視した設計になっています。Gaudererらは.皮膚ストーマの近くで栄養注入ができる逆流防止フラップ付き皮膚固定装置付き薄型胃瘻チューブを発明した。 先に設置した胃瘻チューブを抜いた後に設置することも.PEGチャネルを確立する際に直接設置することも可能です。 モニタリングが必要な患者さんには.看護スタッフが扱いやすいように.標準的な栄養チューブを入れることが望ましいと思います。