便秘に悩む患者の多くは.手術に最後の望みを託しているが.外科医は.手術の効果の不確実性や合併症の可能性を考慮すると.手術治療はできるだけ避けるべきだと考えている。 慢性便秘の外科的治療は.中国では数十年前から行われているが.進歩は遅く.外科医もほとんど関わっていない。 さまざまなタイプの便秘に対してどのような手術法を用いるべきかについては.大きな論争がある。 転帰に関する大規模な標本研究が不足しており.客観性や説得力に欠け.再手術率や長期的な有効性に関する報告も少ない。 したがって.患者は手術療法に過度の期待をすべきではない。
I. いつ手術を選択するか？
これは患者にとって難しい選択であるが.一般的には以下のような場合に外科的治療を考慮すべきである。
1.薬物療法や食事療法が無効な場合。
2.仕事.生活.学業に重大な影響がある。
3.巨大結腸.結腸冗長.腸閉塞などの明らかな器質的変化。
4.便が排出できない.排便造影など.出口閉塞の決定的な証拠がある。
5.手術のメリットとデメリットを十分に理解し.術後に起こりうる副作用に対処する準備ができている。
第二に.出口閉塞性便秘の外科的治療について
出口閉塞性便秘は直腸性便秘とも呼ばれ.排便口周辺組織の器質的機能異常により排便困難となるものです。 主な原因としては.直腸粘膜腸重積.直腸前方突出.恥骨直腸筋肥大や弛緩消失.骨盤底筋弛緩などが挙げられる。
1.直腸粘膜結紮固定術
直腸粘膜弛緩症や直腸内癒合症による出口閉塞を伴う便秘に適している。
肛門から複数列の縦列縫合や結紮を行うことで.直腸の有効容積と直腸内圧を増加させ.便の排泄を容易にし.便秘症状を緩和する。
緩和のための硬化剤の粘膜下注入は.程度の軽いコンジローマには行われます。
この手術は経肛門的手術であるため.手術外傷が少なく.手術後の回復も早いため.患者さんにも受け入れられやすい手術です。
なお.PPHは直腸下端に閾値のような横方向の瘢痕輪を形成し.時に正常な便の排出を阻害するため.推奨されない。
2.直腸前突修復術
直腸前突のある女性患者の場合。
このような患者は排便が困難で.膣の後壁を押すと排出され.膣内に突出した弱い部分は直腸指診で感じることができる。 排便造影では.突出部の深さは37.5px以上である。
手術の目的は.縫合によって弛緩性前方突出直腸膣隔膜を狭窄することです。 経肛門的手術と経膣的手術に分けられる。 どちらの方法でも結果は同等である。
この手術のリスクは術後の直腸膣瘻の発生を防ぐことであり.手術中は注意を払い.術後は感染を防ぐことである。 また.一定の再発率があります。
現在.切開法.部分切除法.吊りワイヤー法があるが.筆者は最初の2つの方法から吊りワイヤー法が簡便で確実であると考えている。 しかし.肛門失禁を起こさずに治療目的を果たすためには.手術中に吊りワイヤーの深さをよくマスターする必要がある。
この方法は手術が比較的簡単で.術後の長期効果も良好であり.診断がはっきりしている場合には.便秘の手術には非常に良い選択である。
4.経肛門的直腸吻合切除術(STARR)
直腸前突や直腸粘膜内コンジローマなど直腸の冗長組織による排便障害に適応される。
術式の原理は吻合部を用いた経肛門的直腸部分切除術であり.PPHと異なる点は.直腸粘膜単独ではなく粘膜層と筋層を円周方向に剥離する点である。 そのメカニズムは.直腸のコンプライアンスと感覚を改善することで便の排出を促進するためと考えられる。
1980年代にループ吻合術が発明されて以来.出口閉塞性便秘の治療にループ吻合術を用いることが臨床的に注目されるようになった。 しかし.重度の出口閉塞性便秘の病的基盤は骨盤底の弛緩であり.直腸粘膜脱は複数の病的解剖学的変化の一つに過ぎない。 そのため.文献に報告されているSTARRの成績はさまざまであり.有効率は短期で90％から18ヵ月で45％である。 さらに.STARRには出血.肛門失禁.激しい肛門痛.直腸膣瘻.さらには致死的な骨盤内敗血症などの合併症が多く.現在では臨床で使用されることは少なくなってきている。
大腸遅発型便秘の外科的治療
便秘患者の約1/3は大腸遅発型に属し.非常に頑固で.一般的な薬の効果が明らかでなく.このタイプの患者は大腸切除の方法で治療することができる。
1世紀前には.便秘の治療に大腸切除術を用いたという報告があった。 現在でも重要な便秘治療法であるが.その適用範囲は限られている。 現在では.大腸切除術は.遅発性便秘の診断が生活の質に深刻な影響を及ぼし.非外科的治療で症状が改善しない場合にのみ使用されるべきであると一般的に受け入れられている。
具体的な方法は主に以下の通りである。
1.結腸全摘術
結腸全体と直腸上部を切除し.回腸を直腸に吻合する。 この術式はもともと.内科的治療が無効または合併症のある潰瘍性大腸炎.悪性が疑われる家族性ポリポーシス.結腸の多発がんなどに用いられた。 また.便秘手術の主役でもある。
低侵襲手術の発展や腹腔鏡技術の幅広い応用に伴い.腹腔鏡ガイド下大腸全摘術は手術の外傷が少なく.術後の回復も早いため.患者に受け入れられやすい。
2.回腸パウチ吻合を伴う大腸全摘術
この術式は.1978年にParksが潰瘍性大腸炎の治療に用いたのが最初で.現在では家族性大腸腺腫症や便秘症の治療にも同時に用いられている。 回腸貯留袋があるため.大腸全摘術とは異なり.便通過多の問題が解消される。
このタイプの手術の基本的な手順は.回腸末端部から歯状線までの結腸全体を切除し.750pxの回腸を使って375pxのJ字型パウチを作り.最後に回腸パウチの肛門管を吻合するというものです。
この手術の特徴は.切除範囲が広いこと.外傷が多いこと.手術操作が複雑であることである。 術後には排尿障害.袋の炎症.吻合部からの漏れなどの合併症が起こることがある。 長期経過観察では肛門失禁.下痢.腸閉塞などの合併症もみられ.二次手術率は約10％であった。
3.結腸亜全摘術
直腸全摘術による外傷の大きさと術後の下痢の持続を考慮して.結腸部分切除術が行われるようになった。
(1) 上行結腸の中間部から直腸までを切除し.直腸-大腸吻合を行う方法。 全切除とは異なり.術後も回盲弁と盲腸部分を残すことができるため.回盲部が大腸に入る速度をコントロールすることで新たな便の形成を抑制し.水分やビタミンの吸収機能を正常に保ち.下痢の発生を抑えることができる。 欠点は.手技が複雑であること.術中に骨盤内自律神経叢を損傷する可能性があること.直腸-大腸吻合時に上行結腸を6〜200px温存する必要があり.術後の腹痛や便秘再発の原因となることである。
(2)盲腸からS状結腸下部・中部までの外科的切除後にS状結腸回腸吻合を行う方法。 この方法に関する文献は少なく.術後の転帰やQOLの改善は期待できない。
4.結腸留置術
結腸の遅発性便秘に対して特別に考案された手術法で.結腸を切除せずに回腸の末端部を切断し.回腸を引き下げて直腸末端側と吻合する方法である。
この方法は手術が簡単で.外傷が少なく.回復が早く.合併症が少ないという利点がある。
しかし.術後に糞便の逆流が起こることがあり.腹痛.腹部膨満感.吐き気などの副作用がある。
Ⅳ.混合性便秘の外科的治療
混合性便秘とは.口腔閉塞や大腸輸送機能障害などの複数の要因によって引き起こされる便秘である。 実際.外科に紹介されるいわゆる難治性便秘のほとんどは混合型の重症便秘であり.これが緩徐伝達性便秘や出口閉塞性便秘単独で考案された外科的治療が無効である主な理由である。
このようなタイプの便秘の場合.遅発性便秘と出口閉塞性便秘のどちらを先に治療すべきでしょうか？ それとも両方？
分割手術は.回復期間や合併症が長くなるため.患者に恐怖を与える可能性があります。
国内の「金陵手術」は.結腸を亜全摘することで腸管伝達の遅れの原因を取り除くと同時に.上行結腸と直腸（後壁）の側方吻合を行い.骨盤底の解剖学的・機能的障害を修正することで.出口閉塞の原因を取り除き.治療効果も満足のいくものです。