概要
腸管ベーチェット症候群は、1937年にトルコの皮膚科医によって初めて提唱された全身性の慢性血管炎性炎症性疾患であり、再発性の口腔潰瘍、性器潰瘍、眼病変、皮膚病変を主な臨床症状とし、血管、神経系、消化管、関節、肺、腎臓、精巣上体、その他の臓器にも及ぶことがある。 この病気は遺伝的要素があり、再発と寛解を繰り返す。 ほとんどの患者の予後は良好ですが、眼病変、中枢神経病変、大血管病変を有する患者の予後は不良です。 消化管潰瘍を合併したベーチェット症候群は、ベーチェット症候群の特殊型である腸管ベーチェット症候群としても知られています。 ベーチェット症候群は口腔粘膜に潰瘍を生じる頻度が最も高いことから、消化管粘膜にも潰瘍が生じる可能性が長い間考えられてきた。
病因
本疾患の病因は明らかではなく、ウイルス・細菌性アナフィラキシー、自己免疫、社会環境因子などの説がある。 免疫学的見地から、本疾患の患者は縦隔気腹造影で胸腺の腫大を認め、病理組織学的には胸腺リンパ濾胞の割合が71％と高く、末梢血中の好中球性白血球の機能亢進、好中球性白血球内のリソソーム酵素の亢進、免疫複合体を抑制するT細胞の欠乏が認められる。
症状。
腸管ベーチェット症候群の主な症状としては、口腔粘膜の再発性潰瘍、結節性紅斑様皮疹、皮下血栓性静脈炎、毛包炎様皮疹、ピンプリックテスト陽性などの皮膚症状、再発性の膿を伴う前房虹彩炎、網膜炎、脈絡網膜炎、外陰部の潰瘍などがあります。 さらに、しばしば関節炎、精巣上体炎、消化器系、循環器系、中枢神経系、呼吸器系、泌尿器系などの症状を副症状として合併する。 本症の完全型とは、本症の経過中に4つの主症状がすべて出現するものをいう。 不完全型は、3つの主症状、2つの主症状と2つの副症状、または目の症状と他の1つの主症状がある場合に発症する。 内臓器官の障害により、血管型、神経型、消化器型に分けられる。
1.症状
(1)再発性口腔潰瘍：年に数回、頬粘膜、舌縁、口唇、軟口蓋などに痛みを伴う赤い結節が多発し、その後直径2～3mmの潰瘍が形成される。ヘルペスで始まるものもあるが、7～14日後に跡形もなく治まる。 また、数週間治らずに瘢痕が残り、潰瘍が出たり消えたりするケースもあります。 この症状はほとんどすべての患者にみられ、この病気の最初の症状であり、病気の診断に必要な症状と考えられています。
(2)皮膚病変 結節性紅斑、ヘルペス、丘疹、ざ瘡様皮疹、多形紅斑、環状紅斑、壊死性結核性皮疹様病変、ヘルペス性壊死性血管炎、膿皮症など多彩な症状を呈する皮膚病変が高頻度に認められ、これらの病変が1つ以上ある場合は本疾患の診断に必要と考えられる。 皮膚病変は1種類でも2種類以上でもよい。 特に診断に有用な皮膚徴候は、結節性紅斑様病変と微小外傷（ピンピック）に対する炎症反応である。
(3)眼病変 最も一般的な眼病変はぶどう膜炎（ぶどう膜炎）であり、血管炎による網膜炎もある。 これらの症状を繰り返すと、重度の視力障害や失明に至ることもあります。 ぶどう膜炎に罹患する患者は女性より男性の方が多い。
(4)再発性外陰部潰瘍は、発生頻度と数が少ないことを除けば、基本的に口腔潰瘍と性質が似ています。 女性患者の大陰唇と小陰唇によくでき、次いで膣、男性患者の陰嚢と陰茎にでき、会陰部や肛門周囲にもできることがある。 潰瘍は深く大きく、強い痛みを伴い、治癒は遅い。
2.消化管病変の特徴
ベーチェット症候群の患者の中には消化器症状を呈するものがあり、消化器病変を呈する患者の有病率は20～50歳で、男女比は1.4：1であり、半数以上が不完全型である。 主な症状は、右下腹部痛、腹部腫瘤、腹部膨満、腹鳴、嘔吐、下痢、血便などである。 重症例では、腸出血、腸管麻痺、腸管穿孔、瘻孔形成が起こる。 この疾患の潰瘍は食道から大腸までの全消化管に見られる。
3.その他の全身症状
関節症が多く、少数に関節痛がみられ、膝関節が最も多い。 疾患活動時に発熱する患者もおり、多くは微熱、時に高熱を呈し、倦怠感、筋肉痛、めまいなどの症状を伴うこともある。局所血管炎による内臓病変を伴う患者もいる。 大動脈が侵されると狭窄や動脈瘤形成が起こり、肺血管が侵されると喀血、息切れ、肺塞栓症などの症状が現れます。 神経系では髄膜脳炎、脳幹障害、良性頭蓋内圧亢進症、脊髄障害、末梢神経障害がみられる。
検査
1.針反応
本疾患に特異性の高い唯一の検査法である。 静脈穿刺、筋肉内注射、皮内注射を受けた24～48時間後に、穿刺部位に末梢発赤を伴う膿疱または毛包炎が出現することを針反応陽性という。
2.内視鏡症状
ベーチェット症候群では回盲部に腸潰瘍が発生し、大腸内視鏡検査が最も意味を持つ。 潰瘍の多くは腸間膜付着部とは反対側に生じ、円形で小さく深い潰瘍で、多発性で穿孔傾向である。 小腸潰瘍は大腸潰瘍とは異なる外観形態を有するため、小腸顕微鏡を注意深く観察することが発見に役立つ。 小腸潰瘍は小さくて深く、しばしば多発性で、粘膜は潰瘍の方に集中しており、潰瘍の周辺部の隆起は明らかでなく、潰瘍は丸みを帯びたノミ状の急性潰瘍の非常に明瞭な縁であり、潰瘍の底部には白苔が付着しておらず、ほとんどが2cm以下で、直径は2〜3cmと大きい。内視鏡検査では、潰瘍の中心部に粘膜が明らかに集中しており、潰瘍の周辺部は明瞭な隆起を形成し、環状堤防状になっているのがわかる。
3.X線検査
X線検査では回盲部粘膜に潰瘍ニッチ陰影を認めることが多い。 病変部の腸管粘膜の狭小化、小腸・結腸の緊張亢進を認めることがある。
診断
腸管型ベーチェット症候群は通常、ベーチェット症候群の症状、特に口腔粘膜潰瘍および外陰部潰瘍で始まり、次いで腸管病変および多発性潰瘍による消化管の腹痛が起こる。 腸管病変の診断は主に内視鏡検査とバリウム注腸検査に依存する。 内視鏡検査では、特に回盲部において、境界明瞭な単数または複数の円形またはほぼ円形の潰瘍が特徴的である。 潰瘍の大部分は底部が黄白色の苔で覆われており、潰瘍は腸管が歪んでいるために観察が容易でないことが多い。X線検査では回盲部粘膜に集中性の潰瘍ニッチが認められることが多く、腸管型ベーチェット症候群の半数以上は眼症状を呈さないため、診断には詳細な病歴聴取が重要である。 最初に腸潰瘍を呈する少数例では、診断の確定が困難なことが多い。 ベーチェット症候群に特異的な血清学的検査はありませんが、時に軽度のグロブリン上昇と軽度から中等度の血沈上昇がみられます。
治療
1.一般的治療
活動期には活動を制限し、十分な休養をとり、流動食を与え、症状が改善したら栄養豊富で残渣の少ない食事に変更する。 激しい腹痛と血便の急性期には、絶対安静にして、非経口中心静脈栄養または経腸栄養を行う。 水と電解質のバランス障害に注意し、貧血は輸血し、低蛋白血症は血清蛋白を補充する。 一般的な症例では抗生物質治療の適応はないが、二次感染を伴う重症例では積極的に抗生物質治療を行う。 広域抗生物質を静脈内投与し、嫌気性菌感染にはメトロニダゾールの併用が有効である。
2.薬物療法
腸管型ベーチェット症候群に特異的な薬物療法はない。
(1)アミノサリチル酸製剤スルファサラジン(SASP)が本疾患の治療によく用いられる。
(2) グルココルチコイド 副腎皮質ステロイドは通常、炎症が明らかな場合やアミノサリチル酸製剤に効果がない場合に使用される。
(3)免疫抑制剤 グルココルチコイドの治療効果が乏しい、あるいはグルココルチコイドに依存している慢性活動性の症例に適しており、この種の薬剤を加えることでグルココルチコイドの投与量を漸減、あるいは中止することができる。免疫抑制剤としては、シクロホスファミド（CTX）、アザチオプリン（AZP）、メルカプトプリン（6-MP）のいずれかを選択することができ、その副作用に注意しながら使用する。
(4)その他の薬剤 レバミゾール、トランスファーファクターなどのほか、眼症が出現した場合にはコルヒチンを、口腔潰瘍にはホルモン軟膏を塗布することもあるが、臨床的評価はまちまちである。
3.外科的治療
腸管穿孔症例は緊急手術が必要であり、明らかな腹痛、腹部腫瘤、深部潰瘍を有する症例、内科的保存的治療が無効な症例も外科的切除が勧められる。 手術後の再発率が高いため、適応を慎重に把握する必要がある。 手術は回盲部切除や右半切除が一般的であり、術後再発の多くは回腸側であることから、回腸を十分に切除することが示唆されている。