365medical.com： 張先生.こんにちは！インタビューありがとうございました。 心房細動は臨床で最もよく見られる心拍数の不整脈の1つであると理解していますが.心房細動の発生率や危険性.主な治療法.治療戦略の進展などについて簡単に教えてください。 張鳳翔教授：心房細動は.臨床的に最もよく見られる不整脈のひとつです。 心房細動は無症状の場合もあるが.パニックや胸の圧迫感を伴うこともある。 狭心症や失神など非常に重い症状を示す患者もいれば.心房細動が起きると尿意を催すなど非常に特殊な症状を持つ患者もいる。 欧米の心房細動の発生率は比較的大きく.中国の既存の調査では.心房細動の発生率は約0.77％.だから計算ダウン.中国は心房細動で約1000万人の患者を持って.これは比較的保守的に推定され.心房細動の発生率は年齢とともに増加するので.心房細動の患者以上の千万は患者の巨大チームです！このように.中国政府は心房細動の発生を減らすために.心房細動の患者を減らすために.心房細動の発生を減らすために.心房細動の発生は.心房細動で.比較的保守的に推定される。 心房細動には3つの危険がある。1つ目は塞栓症。 正常な洞調律では心拍は規則正しいのですが.心房細動では心拍が混沌としていて.心房の収縮が秩序から無秩序になるので.特に塞栓症になりやすく.塞栓はどこから来るのでしょう。 左心耳！？ 塞栓物が左心耳から落ちると.一般に脳梗塞と呼ばれる脳塞栓症が起こりやすく.腸間膜動脈塞栓症を呈する患者もいる。 心電図で心房細動が判明した場合です。 心房細動の2番目の大きなリスクは心不全です。 普通の人は3階を登るのも問題ないのですが.心房細動の患者さんは.心拍が早くなり.喘鳴が起こり.両下肢がむくみ.夜寝るときも腰を抜かしてしまうほどです。 不整脈性心筋症という臨床診断がある。 心不全を発症した患者さんの多くは.心室速度が速いことが特徴です。 心房細動の3つ目の大きな危険は.患者さんのQOL（生活の質）に影響を与える症状の重さです。 心房細動が発生すると.患者は非常に不快な気分になり.特に女性の心房細動患者では.発作時に動悸.パニック発作.胸の圧迫感などが起こり.患者の通常の仕事.生活.勉強の秩序に深刻な影響を与え.妨げになることがあります。 心房細動の治療には.大きく分けて3つの戦略があります。まず.リズムコントロールです。 初期の心房細動.発作性心房細動.持続時間の短い心房細動では.心房細動を乱れた心拍から正常な洞調律にできるだけ回復させることが.洞調律によって患者がより快適に過ごせるようになります。 2つ目は.心室のレートコントロールです。 心房細動が元に戻らない場合.例えば永続的な心房細動が投薬やカテーテルアブレーションによって洞調律に回復していない場合など。 このような心房細動では.心室速度が速いと心不全になりやすく.また心不全を悪化させるので.心室速度を速くしないようにコントロールすることが重要です。 3つ目は.塞栓症の予防です。 前述のように.心房細動の大きな危険性の一つは血栓塞栓症であり.血栓塞栓症を予防するために.抗凝固療法および抗血栓療法を行う必要がある。 抗凝固療法には.主に従来の抗凝固薬と新規の抗凝固薬があります。 ワルファリンなどの従来の抗凝固剤は.100年以上前から使用されており.その役割は明確です。 中国人の場合.適切なINRは？ これについては.情報が不足しています。 私の臨床経験では.中国人におけるINRの妥当な範囲は必ずしも2.0〜3.0ではなく.例えば臨床現場では.非常に高齢で体重の軽い患者さんではINRを2.0〜2.5に調整すれば十分だと考えています。 心房細動での抗凝固療法中に患者の出血リスクを評価し.両者のバランスをとって抗凝固療法プロトコルとINR値を作成することは特筆すべきことです。 心房細動患者の洞調律を回復させるためには.カテーテルアブレーションがより良い手段である。 その有用性は.多くの臨床研究によって確認されつつあります。 2014年のAHA/ACC心房細動管理ガイドラインでは.抗不整脈療法が無効.あるいは患者にとって忍容性の低い症候性発作性・持続性心房細動に対して.エビデンスクラス（Ia）.および再発性発作性心房の患者に対してエビデンスクラス（Ib）のカテーテルアブレーションを明確に推奨しています。 カテーテルアブレーションは30年以上前から開発されており.その進歩は非常に速い。 では.なぜこれほどまでに急速な進歩があったのでしょうか。 それは.新しい素材やツールが次々と登場したことだけでなく.心房細動の病態に関する研究が進んでいることも関係しています。 その結果.心房細動のカテーテルアブレーション法は.次々と進化を遂げてきました。 当初.アブレーション戦略は肺静脈セグメントアイソレーションであったが.成功率が低く.肺静脈狭窄の発生率も少なくなかった。 その後.肺静脈のトリガー病巣を切除するだけでなく.肺前庭の心房細動基質を修正するアブレーション戦略である円周肺静脈隔離術が登場し.手技成功率が大幅に改善された。 現時点での持続性心房細動に対するアブレーション戦略は.肺静脈隔離＋破砕電位アブレーションですが.このアブレーション戦略では術後の心房頻拍の発生率が高くなります。 これは.どの破壊電位が能動的で.どの破壊電位が受動的なのか.といった破壊電位に対する理解不足が原因ではないでしょうか。 心房細動の原因となるものはどれですか？ いずれもよく分かっていない。 そのため.本来アブレーションされるべきでない部分までアブレーションされてしまうのです。 同時に.肺静脈隔離＋リニアアブレーションの中枢性持続性AFアブレーション戦略として.左房頂部ライン.僧帽弁口部ライン.三尖弁口部ラインのアブレーションがある。 しかし.術後の再発率はまだ高く.ドイツのハンブルクセンターでOuyang教授が行った5年間の追跡調査では.持続性心房細動のアブレーションを1回行っただけで洞調律を維持できた患者は30％以下であったという。 その理由は.直線的なアブレーションでは双方向のブロックが得られず.伝導が回復するため術後に心房頻拍や心房細動の再発が起こりやすいからだと思われる。 そのため.心房細動に対して満足のいく処置は今のところ見つかっていない。 近年.MRI技術が心房細動のカテーテルアブレーションに導入され.MRIで解析した線維化の程度に基づいてアブレーション戦略を設計することにより.カテーテルアブレーションの成功率を高めることができるようになりました。 まだ普及していないMRI解析の難しさを考えると.多くの施設が左房高密度マーカーに基づくアブレーション戦略.すなわち.三尖弁狭窄部の線状アブレーションによる持続性AF肺静脈隔離とその後の洞調律への電気的変換.およびその後の左房高密度マーカーに基づくアブレーション戦略を設計し始めている。 アブレーションは.HDLで左房の瘢痕が認められるか否かに合わせて行われます。 当センターでは.持続性心房細動に対するアブレーション戦略を深く研究しています。 まず.健康な左心房の電圧調査を行い.正常な左心房の電圧は1.3mV以上で.0.4mV以下のスカーゾーンと0.4から1.3の間のシフトゾーンが必要であることがわかった。 アブレーションは.電圧スケールの測定結果に基づいて.非常に個別化されています。 電圧スケーリングの結果に応じてアブレーションの戦略を立て.1/3の患者には肺静脈隔離のみを行う。 1年以上経過した時点での成功率は75％以上であることが確認された。 さらに.この個別アブレーション戦略により.手術時間が大幅に短縮され.X線の照射時間や線量も低減されるため.術者と患者の双方にとって大きなメリットとなります 365medical.com： 心房細動に対するアブレーション治療の成功率を高め.向上させるために.患者さんの準備や手術器具の工夫についてお話しください。 Zhang Fengxiang：今お話したのは.心房細動の発生メカニズムに基づいたカテーテルアブレーション戦略の改善であり.一連の進歩です。 カテーテルアブレーションの成功率を上げるにはどうしたらよいのでしょうか？ まず.患者の選択であるが.ガイドラインでは.左房血栓症はカテーテルアブレーションの禁忌であり.それ以外は相対的禁忌であるとしている。 カテーテルアブレーションの成功率を上げるという意味では.個人的には.心房細動でカテーテルアブレーションを受ける患者さんの左房はあまり大きくない方がよく.できれば55mm以下が望ましいと思います。 左房の直径が55mmより大きいと.できるけれども再発率が比較的高くなるんですね。 左心房が55mm以上の心房細動の患者さんで.心房細動の心室速度が速いことが原因の不整脈性心筋症であれば.薬物療法に加え.抗凝固療法で心室をコントロールすることが可能です。 心不全が改善されると.心筋リモデリングを改善する薬物を用いて.拡大した左房を元に戻し.縮小してからカテーテルアブレーションを行うことができる。拡張型心筋症などの器質的心疾患を持つ患者には.カテーテルアブレーションはあまり適さない。 心房細動の心電図に大きな細動波があれば.アブレーション中の転換率は高い。 心房細動の心電図に細動波が全くない場合は.心房が非常に線維化していることを意味し.この患者さんの洞調律への転換の成功率は高くない。 カテーテルアブレーションの成功率を高めるためには.以下の点に留意する必要がある。一つは.局所麻酔の患者の呼吸は不安定で深く浅く.カテーテルや模型に影響を与えるので.全身麻酔を選択するのがよい。 全身麻酔の患者は.300ml/回程度の潮量.30回/分程度の頻度で高い換気をするので呼吸がスムーズで模型やアブレーションカテーテルへの影響も少ないと思われる。 第二に.左房CTと3D再構成モデルを統合することで.術者.特に初心者が左房の解剖学的構造を理解しやすくなり.手技の成功率を高めるのに役立つことです。 3つ目は.新しいアブレーションカテーテルの使用です。 例えば.圧力認識カテーテルは臨床で使われており.手術の成功率を向上させるという研究結果も出ています。 4つ目は.アジャスタブルカーブシースの臨床使用についてです。 調整可能なカーブシースにより.理想的な中隔穿刺部位の欠如を補うことができます。 また.カテーテルのフィット感や安定性を高めることで.アブレーションの効率を向上させることができます。 曲がるシースを調整することで.カテーテルアブレーションの成功率を向上させることができることが研究で明らかになっています。 結論として.医療技術が進歩し.心房細動のメカニズムの研究が進めば.心房細動のカテーテルアブレーションの成功率は上がると思っています