概要】
腰椎椎間板ヘルニアは.腰椎椎間板線維輪断裂とも呼ばれ.中高年に多い疾患の一つで.腰椎の退行性変化や外力により.腰椎椎間板の内圧と外圧のバランスにより.腰椎椎間板線維輪断裂を引き起こし.髄核が突出し.腰椎を圧迫し.神経根.血管.脊髄.馬尾などによる一連の臨床症状を引き起こす。 1934年.MixterとBarrは.脱出した腰椎椎間板の外科的切除が成功し.良好な結果を得たことを報告した。 それ以来.国内外の研究者が腰椎椎間板摘出術を行い.腰椎椎間板ヘルニアについて深く研究しています。
[病因]
思春期以降.人体の様々な組織で退行性変化が発生し.その中でも椎間板の変化は早く発生し.主な変化は髄核の脱水であり.脱水の後.椎間板はその正常な弾力性と張力を失う。 この基礎の上に.重い外傷や繰り返される軽微な傷害のために.その結果.繊維性環状体が弱いか.または破裂し.髄核がその場所から突出する。 髄核はほとんどの場合.片側から脊柱管内に突出し（数個は両側同時に突出することもある）.神経根を圧迫して神経根損傷の徴候を生じさせる。また.中心から後方に突出することもあり.馬尾を圧迫して排尿・排便障害を引き起こす。 線維輪が完全に断裂すると.断裂した髄核組織が脊柱管に入り込み.馬尾に広範な損傷を与える。 腰部下部への負担が大きく.活動も多いため.ヘルニアは腰椎4-5間.腰椎5-仙骨1間に多く発生する。
【臨床症状】
（1）腰痛と下肢片側の放散痛が主症状。 腰痛は下肢痛の前に起こることが多く.また両者が同時に起こることもある。その多くは外傷の既往があるか.原因がはっきりしない。
1.放散痛は坐骨神経に沿って伝わり.ふくらはぎ外側.足背.足指に達する。
2.咳.くしゃみ.排便など脳脊髄液圧を上昇させるすべての行為は.腰痛や放散痛を悪化させます。
3.痛みは活動により増加し.安静により減少する。 ベッドポジション：ほとんどの患者は側臥位をとり.患肢を屈曲させる。個々の重症例では様々なポジションで痛みを伴うが.ベッドの上で膝をついて股関節を屈曲させることでしか症状を緩和できない。 腰部脊柱管狭窄症の場合.しばしば間欠性跛行がある。
(2)脊柱側弯症：主な弯曲は腰部にあり.前屈すると顕著になります。 側湾の方向は.突出した髄核と神経根の関係に依存し.突出が神経根の前に位置する場合.体幹は通常患側に曲がる。
(C) 脊柱活動の制限
神経根を圧迫する髄核ヘルニアは.腰部の筋肉の保護的緊張を引き起こし.これは片側または両側に起こります。 腰筋の緊張により.腰椎の生理的前弯は消失する。 脊椎の前屈や後方伸展が制限され.前屈や後方伸展の際に下肢の片側への放散痛が生じることがある。 側屈制限は片側のみであることが多く.これによって腰椎結核や腫瘍と区別できる。
【診察補助】
腰仙椎を正面と側面から撮影し.必要に応じて左右の斜視図を撮影する。 X線標識は腰椎椎間板ヘルニアの診断の根拠にはならないが.腰椎結核.変形性脊椎症.骨折.腫瘍.脊椎すべり症などの疾患の除外に用いることができる。 重症例や非典型例では.診断が困難な場合.診断と椎間板ヘルニアの位置を明確にするために.脊髄のヨード油画像.CTスキャン.磁気共鳴画像などの特別な検査を考慮することができる。 上記の検査で明らかな異常がない患者は.腰椎椎間板ヘルニアを完全に除外することはできない。
[鑑別診断]
(1) 後腰椎関節障害
隣接する椎骨の上下の関節突起が後腰椎関節を構成し.神経が分布する滑膜関節である。 後方関節の上下の滑膜関節の関係に異常が生じると.急性期には滑膜嵌頓による疼痛が生じ.慢性期には後方関節の外傷性関節炎が生じ.腰痛が生じる。 この痛みは.ほとんどが棘突起の1.5cm近傍に生じ.同側の臀部や大腿後面への放散痛を伴うことがあり.腰椎椎間板ヘルニアと混同されやすい。 この疾患の放散痛は通常膝関節を超えず.知覚.筋力低下.反射消失などの神経根障害の徴候を伴わない。 同定が困難な場合は.病変部の小関節突出部付近に2％プロカイン5mlを注射し.症状が消失すれば腰椎椎間板ヘルニアを除外できる。
(B) 腰部脊柱管狭窄症
間歇性跛行は最も顕著な症状で.患者はある距離を歩くと下肢の痛み.しびれ.脱力を訴え.歩き続ける前にしゃがんで休まなければならない。 サイクリングは無症状のこともある。 愁訴が多く.身体的徴候が少ないことも重要な特徴である。 少数の患者には橈骨神経損傷がみられる。 重度の中枢性狭窄では失禁が起こることもあり.脊髄ヨード油画像やCTスキャンなどの特殊検査でさらに診断を確定することができる。
（C）腰椎結核
初期の限局性腰椎結核は.隣接する神経根を刺激し.腰痛症や下肢の放散痛を引き起こすことがある。 腰椎結核は結核の全身反応を持っており.腰痛はより重く.椎体または椎弓根の破壊はX線フィルムで見ることができる。CTスキャンは.X線フィルムで示すことができない椎体の初期の限定された結核病巣においてユニークな役割を持っている。
(iv) 椎体転移：痛みは夜間に悪化し.患者は衰弱し.原発腫瘍を検出することができます。
(E) 脊索腫と馬尾神経鞘腫は慢性進行性疾患で.間欠的な改善や自己治癒現象はなく.しばしば尿失禁や便失禁を伴う。 脊髄造影.CT検査.MRI検査で診断できる。
【治療】
ほとんどの患者は手術以外の治療で軽快する。 手術が必要な患者はごく少数です。 非外科的治療で椎間板ヘルニアが引っ込み.断裂した環状線維症が治るかどうかについては.明確な結論を出すには十分な根拠がありません。 しかし.少なくとも神経根の無菌性炎症が治まり.癒着が緩み.圧迫が部分的または完全に解除されることで.症状が緩和または完全に消失することは可能です。 しかし.一部の重症例では.大きく突出した髄核のために神経の圧迫がひどく.早期の手術で神経の圧迫を解除する必要があります。
（Ⅰ）非外科的治療
非外科的治療には次のようなものがあります：
（1）まず.体重.筋力.椎間板への外的負荷による圧迫を和らげるために.排尿・排便を含め.急性期初期には完全に絶対寝たきりになり.ベッドから出ないようにする必要があり.椎間板ヘルニアの基本的な治療法です。 硬い板のベッドに横たわる必要があり.腰椎牽引.温熱.理学療法.鍼灸.マッサージなどの治療を伴うことができます。 急性期の患者は.一般的に3週間後にベッドで大幅に改善することができます。 この時.腰椎と背筋の運動を開始することを恥じるべきであり.腰回りの活動の保護の下で立ち上がることができます。 起き上がった後.引き続き腰背筋運動を強化し.羞恥心による腰回りの中止。 背筋を鍛えずにガードルを長時間使用すると.腰背筋が萎縮し.将来ガードルから抜け出せなくなります。
(2)骨盤牽引：牽引は椎間板の圧力をさらに下げることができ.特に初期の患者さんにはより効果的です。
（3）推拿（すいな）マッサージ：手技は優しく.暴力的であってはならない。
(4)薬物：脱水剤とホルモン剤の使用は.主に圧迫された神経根の水腫を鎮め.炎症反応を抑えます。 また.対症療法的な鎮痛薬を使用することもあります。
（B）手術療法
手術の適応：
①腰椎椎間板ヘルニアの病歴が半年以上あり.厳密な保存療法が無効.または保存療法が有効であるが.しばしば痛みが再発し.重くなる;
②腰椎椎間板ヘルニアの痛みの最初のエピソードが重く.特に下肢に痛みがあり.痛みのために患者が行動することや眠ることが困難であり.腰や膝の側臥位.あるいは膝をついた姿勢を強いられる;
腰椎椎間板ヘルニアの痛みの最初のエピソードが重く.特に下肢に痛みがあり.痛みのために患者が行動することや眠ることが困難であり.腰や膝の側臥位.あるいは膝をついた姿勢を強いられる;
腰椎椎間板ヘルニアの痛みの最初のエピソードが重く.特に下肢に痛みがあり.痛みのために患者が行動することや眠ることが困難であり.腰や膝の側臥位.あるいは膝をついた姿勢を強いられる;
腰椎椎間板ヘルニアの痛みの最初のエピソードが重く.特に下肢に痛みがあり.痛みのために患者が行動することや眠ることが困難であり.腰や膝の側臥位.あるいは膝をついた姿勢を強いられる。
③単神経麻痺や馬尾圧迫麻痺が出現する。
④患者は中年で.病歴は長く.仕事や生活に影響がある。
⑤病歴は典型的ではないが.脊髄造影や硬膜外血管造影や椎骨静脈造影で.著しい充填欠損があり.圧迫の兆候がある。
⑥椎間板造影で.椎間板変性があり.巨大な突出がある。
⑦他の原因による椎間板ヘルニアや腰部脊柱管狭窄症。
1.
1.従来の腰椎椎間板摘出術
この手術法はよく認知され.広く使用され.信頼性の高い手術法であり.現在でも広く使用されています。 手術によって.突出した髄核組織を直接除去し.神経根管を拡大して圧迫を緩和し.治療目的を達成します。 手術は.皮膚の切開.仙骨棘筋の剥離.完全な露出のための後退.靭帯flavumと椎板の閉塞を含む。
2.髄核除去を伴う半椎弓切除術（片側の板を除去し.反対側の板と棘突起を温存する）。
3.オープンウィンドウ・タイプの髄核摘出術。
2.限定的腰椎椎間板ヘルニア摘出術
従来の手術との違いは.椎間板の遊離したヘルニア部分のみを摘出し.椎間腔の中央部や外側部の髄核は摘出しないことです。 しかし.腰椎椎間板ヘルニア限定摘出術は.かなり議論の的となっている。 ヘルニアにならなかった髄核組織が元の髄核ヘルニア部位に沿って再ヘルニア化するかどうか.また長期的な結果はどうなるのかについては議論の余地がある。