過去に 脳梗塞.脳出血.片麻痺などの後遺症に悩まされ.医者がどこにいるのか.誰が病気を治してくれるのかもわからない。 彼らは急いでいたのだ。 今は.リハビリテーションがあることはほとんどの人が知っていますし.どんなに優秀な医師でも.リハビリテーションがないよりはあったほうがいいということです。 ぐるぐる歩こうが.見栄を張ろうが.とにかく歩けばいいんです。 ところが.この矛盾が解消された途端.新たな問題が発生した。 食事ができない.飲み込めない.食べたり飲んだりすると喉が詰まる.咳き込むといった状態でした。 私たちにできることは何だろう？
患者さんにとって.家族ほど心配な人はいない。 食事ができないときは.経鼻栄養チューブで栄養補給をしていました。 長く続けていると.このままではまずいと思い.経鼻栄養チューブを外すのですが.その後も自分で食べることができないので.またチューブを付け直すのだそうです。 実際.すべての患者さんが重度の嚥下症状を抱えているわけではなく.誘導や科学的なトレーニングにより.口から飲み込むことを再開できる患者さんもいらっしゃいます。 しかし.多くの人の知識不足により.患者さんは長い間.口から食べることができず.廃用性嚥下障害になってしまいます。
自宅に経鼻栄養チューブがないため.口から食べさせようとする家族もいますが.患者は本当に嚥下障害で.食べ物を輸入するとすぐに吐き出したり.詰まらせて咳き込んだりして.長い間に誤嚥を起こし.誤嚥性肺炎などの重い合併症を起こし.最終的に命にかかわることもあります。 窒息や咳が頻発するため.「枕元に親孝行な息子がいない」と.長い時間をかけて食事を与えることをあきらめる家族もいます。 食事ができなくなり.深刻な栄養不足.電解質異常が生じ.患者の生命に影響を及ぼし.やがて死亡する。
実は.脳卒中患者の多くは嚥下障害を持っており.適切かつ科学的なリハビリテーションを行うことで.ある程度の食べる機能を回復させることが可能なのです。 報告によると.嚥下障害の有病率は急性期脳卒中患者で41％.脳幹部脳卒中で51％とされています。 嚥下障害に対するリハビリテーションの効率は70％に達します。
嚥下障害の治療には.まず嚥下の生理を理解することが重要です。 嚥下のプロセスやメカニズムを理解しないと.嚥下障害の治し方がわからないし.プロセスを理解しないと竹籠で終わってしまう。
通常の嚥下は4つの過程.つまり4段階に分かれています。
1つ目は.準備段階です。 食べ物が咀嚼され.食塊となる過程である。 唇.歯.顎.舌.頬筋.硬口蓋.軟口蓋によって行われます。
2つ目は.オーラルフェーズです。 食べ物が咽頭へ押し込まれる過程である。 舌は.食べ物を咽頭へ押し込む前に.舌から口の奥へ積極的に運びます。
3つ目は咽頭期である。 これは.反射的な活動によって食べ物が食道に送り込まれる過程である。
最後に食道期があります。 この段階では.食物は重力と食道の蠕動運動によって胃に送られる。
嚥下のプロセスは.中枢神経系とV.VII.IX.D.Ⅺの脳神経と頚神経叢が関与する非常に複雑なものであるようです。 そのため.嚥下過程のどこかに問題があると.嚥下障害の発症につながる可能性があります。 つまり.嚥下障害を解決するためには.当たり前のことをすればいいというわけではないのです。
患者さんの嚥下障害がどこで起きているのかを把握するためには.嚥下障害評価を行う必要があります。
評価方法としては.「佐江戸栄一法」と「久保田利生法」が一般的です。 評価を行うには.リハビリテーションの専門家が必要です。
また.より複雑な評価として.「摂取-飲み込み」のプロセスがあります。 様々な食材を用意。 ペースト状のものから始め.徐々に液体.半液体を使用し.徐々に半固体.固体と移行していきます。 量は大さじ1/4から始めて.徐々に大さじ1.5まで増やしてください。 まずスプーンを使い.次にコップを使い.そしてストローを使う。
評価の目的は.「患者さんに食事に関する認知障害があるかどうか」を調べることです。 障害者用の入り口があるかどうか。 食べて飲み込むまでの時間。 咽頭への送達に支障があるかどうか。 咽頭から食道への食物の通過に支障があるかどうか。 湿った音や嗄声がある場合は.誤嚥の可能性を考慮する必要があります。
嚥下障害の治療には.行動療法.基礎訓練.摂食訓練.電気刺激などがあります。
行動療法：嚥下姿勢の変更.感覚受容促進統合訓練.食物の感触や硬さの変更など。
嚥下障害の結果.患者の咽頭部に食べ物の残滓が残ることがよくあります。 食べ物が残りやすいのは.喉頭蓋谷と錐体部洞です。 嚥下中に患者さんの頭や体を一定の位置に変えることで.咽頭部に残った食物を取り除くことができます。 横向きで飲み込む.首を回して飲み込む.空飲みと交差飲み.頭を下げて飲み込む.首を傾けた状態からうなだれた状態で飲み込む.などです。 どの位置を使うかは.リハビリテーション医が食物の滞留部位を明確にしてから判断する必要がある。 これらの方法は.一時的にしか使用できず.生理機能が回復した時点で徐々に使用を中止します。
基礎トレーニング：これには
1.周辺筋のトレーニング 例えば.唇の動き.顎の動き.舌の動きなど。
2.息継ぎ-発声トレーニング。
3.咳止めのトレーニング
4.フォネーショントレーニング
5.呼吸法
トレーニングは.リハビリテーションの実践者が状態を分析した上で決めるか.家族が自分でできるように指導する必要があります。
摂食トレーニング：摂食トレーニングに先立ち.感覚ファシリテーショントレーニングを行う。 例えば.凍らせた綿棒で患側の軟口蓋を掻いて嚥下反射を刺激する.切った果物をガーゼに包んで紐で縛り.果物は口の中.紐は口の外に出して.奥歯で噛めるようにする.など。
摂取時は.体幹を30°に曲げ.頭を前に曲げ.患側の肩を枕にした仰臥位で行う。 首が健康なほうに傾いている。 この位置は.食塊が舌の根元まで運ばれやすく.誤嚥のリスクを軽減します。 給餌者は患者さんの健常側に立ち.健常側の口元に食べ物を届けてください。 与えるときは.飲み込みやすく.比較的均質な密度で.適度な粘りがあり.変形しやすく.粘膜にくっつきにくいものを選ぶようにしましょう。
摂取訓練は非常に専門的な作業であり.リハビリテーション医の指導の下でのみ行う必要があります。
電気刺激：嚥下障害の補助的な治療法である。 大きく分けて3つの領域があります。
1.輸入品の嚥下治療器は.1回の治療に時間がかかる.皮膚の準備が必要.電気治療をしながら嚥下動作をする.患者さんの協力が必要。
2 の低頻度の電気刺激: 含まれて: neuromuscular 電気刺激.機能電気刺激.transcutaneous 電気刺激.等。
3.バイオフィードバックセラピー機器
精神療法：嚥下障害の患者さんは.精神疾患を抱えていることが多い。 おそらく.単に嚥下障害.あるいは食物感覚障害.口腔感覚の低下.あるいは嚥下障害そのものがあまり深刻でないため.リハビリ訓練を受けることを拒否し.結局口から食べることができず.全身や手足のリハビリに影響を及ぼしているのだろうと思います。