[要旨】 目的：男性の尿失禁に対する簡易懸垂の有効性を検討する。 方法：2000年10月から2009年7月までに，前立腺手術後34例，後尿道手術後10例，完全尿失禁11例，ストレス性尿失禁33例，それぞれ1～5枚/日，平均3±1枚/日のおむつを必要とする男性後天性尿失禁患者44例が入院し，心臓ポリエステルパッチとナイロン糸＋TVTスリングボール尿道による複合懸垂を43例，1例実施した． 1例は閉鎖孔ルートで尿道の球根から吊り下げました。 結果：コンポジットサスペンション群は6～90カ月，平均52±30カ月の追跡調査を行い，完全排尿コントロール34例，尿失禁改善7例，効果なし2例，排尿困難1例であったが膀胱頚部の電気検診で排尿が明確になった。 TVT-Oサスペンション1例は術後6カ月追跡調査で残尿感がなく良好な排尿コントロールとなった。 結論：ボール尿道吊り下げ具は，男性尿失禁に対して簡便かつ効果的な治療法である． 上海同済病院泌尿器科 劉穎
[キーワード】 尿失禁.男性.前立腺切除術.尿道形成術
男性用尿失禁治療用簡易懸垂器
[概要】 目的 男性の尿失禁（UI）に対する簡易懸垂の治療効果を検証する。） 2000年10月から2009年7月までに.後天性UI患者44名に外科的治療を行った。 UIの原因は.前立腺切除後34名 UIの原因は前立腺切除術後が34例.尿道狭窄に対する後尿道形成術後が10例であった。 術前は完全UIが11例.ストレスUIが33例で.そのうち1例が尿道狭窄であった。 -ポリエステルパッチとTension Freeを用いた球根尿道複合スリングが43例に実施された。膣テープで固定し.残りは経尿道球根スリング（TOBS）を実施しました。結果 電球尿道複合スリング群では.6ヶ月から90ヶ月（平均52±30ヶ月）の追跡調査を行い.完全な尿失禁を達成したのは34人 球泌尿器複合スリング群は6～90ヶ月（平均52±30ヶ月）の追跡調査を行い.34名で完全な尿失禁を達成.7名で改善.2名で失敗した。 1名は術後に排泄困難が認められ.経尿道的膀胱頸部矯正術により改善した TOBSを施行した患者は6ヶ月間経過観察し.残尿感のない完全な尿路結節を達成した。結論 Bulbourethral sling procedureは.男性後天性尿路感染症の治療において.低侵襲で安全かつ効果的な手術方法である。
Bulbourethral sling procedureは.男性の後天性尿路感染症の治療において.低侵襲で安全かつ効果的な手術方法です。
男性の後天性尿失禁は.前立腺切除術や重症後尿道狭窄の後によく見られる合併症の一つであり.その治療は困難で患者のQOLに深刻な影響を与える。 低侵襲な手技であるボール尿道吊り上げは.簡便かつ安価で信頼性が高く.近年注目されている手技の一つです。 2002年.我々は前立腺切除後の尿失禁に対し.ボール尿道吊り下げによるウロダイナミックモニタリングを行い.良好な結果を得た5例を報告し［1］.その後.後尿道狭窄性尿失禁にも範囲を広げている［2,3］。 最近，ストレス性尿失禁の1例に対して，女性用前装具を用い，閉鎖孔ルートで球根尿道を吊り下げる治療を行い，良好な結果を得たので，以下に報告する。
1 臨床データ
1.1 一般的な情報
2000年10月から2009年7月までに.18歳から81歳.平均年齢67歳の男性後天性尿失禁患者44名が入院した。 病因：重度の後尿道狭窄に対する尿道形成術後10例.前立腺手術後34例（うち根治的前立腺癌後8例.経尿道的前立腺切除術（TURP）後16例.前立腺摘出術後10例）。 失禁の程度：完全失禁11例，ストレス性失禁33例，それぞれ1〜5枚/日，平均3±1枚/日のおむつを必要とし，罹患期間は1〜12年，平均4±6年であった． すべての患者は.手術前にさまざまな保存的治療が失敗していた。 術前のウロダイナミクス検査における最大尿道圧（MUP）は30～87cmH2O.平均52±19cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）.機能的尿道長は0.8～2.5cm.平均1.4±0.8cmとなった。
1.2 サスペンション素材
吊り上げ初期にCardiac polyester patch and nylon thread suspensionを12例.後期にCardiac polyester patch and nylon thread + TVT slingを31例.女性前方パッチを1例使用した。
1.3 手術の方法
持続硬膜外麻酔または腰椎麻酔を使用した。 会陰部を逆Y字に切開し，球状海綿体筋を切開して球状尿道を露出し，球状尿道に沿って左右に少し離し，恥骨結合枝の上縁に近い左右に長さ約2.5cmの小切開を入れて腹直筋の外被の深部に到達させた．
スペーサーの両側には2-0本のナイロン糸が縫い付けられており.糸の端はTVTスリングのナイロンスリーブに通され.穿刺時にTVTスリングと一緒に取り出されます。 穿刺前にカテーテルを尿道に挿入し.膀胱を空にした後.穿刺時に尿道を避ける目印としてそのままにしておく。TVT穿刺針は球状尿道の両側.恥骨弓のすぐ近くから両側の恥骨上切開に向けて通していく。 ポリエステルパッチはTVTスリングの中央部に縫合して固定し.ポリエステルパッチの上下を4-0吸収糸でバルバー尿道に間欠縫合して.ポリエステルパッチのズレを防止するとともに懸垂時の力を一定にします。 膀胱鏡検査でTVTスリングが膀胱や尿道を貫通していないことを確認した後.懸垂前の基準圧として尿道内圧チェックを行います。 膀胱に200～300mlの生理食塩水を満たし.膀胱部を圧迫して.尿道口からの尿の出方を観察する。 術前の尿失禁の程度や尿道内圧のレベルに応じて.左右の恥骨上切開内のナイロン糸を300～600gのテンションで引き.そのテンションを維持しながら.尿道内圧を測定し.必要圧力（90cmH2O程度.または吊り上げ前の基準圧力より40～50cmH2O程度高い）に達して結紮します。 感染予防のため.セフタジジム粉末1gを傷口に残し.カテーテルはそのままにしておきます。
(iii) 経閉塞性ルートボール尿道懸濁液
大腿部の付け根付近.両側の下垂恥骨の外側縁の中点（すなわち両側の閉じた三角形の内側縁）と閉じた三角形の下角を触診し.会陰部皮膚穿刺点としてマークする（図1参照）。 穿刺の前に.膀胱を空にするためのカテーテルを挿入した後.尿道はそのままにしておきます。 球状尿道を露出させた後.患者の会陰部体積に合わせてバタフライメッシュの中央部を少しカットし.ガイドをトロッカーにかぶせ.切開部を延長して球状尿道の両側から下降恥骨周辺を内側から帯状膜.筋肉を通って帯状三角形の内側縁から皮膚マークまでトロッカーを通し.ガイドを引き抜いて牽引リードを挿入してトロッカーに通した後.メッシュのロングアームを牽引リードに引っ掛けてトロッカーに通した( 図2参照）。 パッチの中央部を球根尿道に4-0吸収糸で間欠的に縫合し.パッチのズレを防止するとともに.吊り下げ時の力を均一にする。 懸垂前の基準圧として.尿道内圧チェックを行う。 術前の失禁の程度や尿道内圧のレベルに応じて.左右の閉鎖孔切開部を通るメッシュのロングアームを300～600gの張力で伸展し.この張力で維持してから尿道内圧を測定し.尿道内圧が90cmH2O程度.あるいは伸展前の基準圧より40～50cmH2O高く維持されるような締まり方で行います（図3を参照のこと）。 皮下トンネルを一緒に固定し.メッシュバンドの余分な部分を切り取ります。 感染予防のためCeftazidime粉末1gを傷口に残し.カテーテルを留置した。
1.4 有効性の評価とフォローアップ
術後カテーテル抜去後.歩行時にパッドを必要としない.または完全失禁でおむつパッドが1枚/日以下であれば治癒.術前と比較して漏れまたはパッド使用枚数が50％以上減少した場合は改善.漏れの変化がわずかであれば手術失敗とする。 術後2～4週間.3ヶ月.6ヶ月.12ヶ月.以後1年ごとに術後レビューを行う。
2 成果
44名全員に術後の切開感染症はなく.術後3～5日でカテーテルは抜去された。 フォローアップ期間は6カ月から90カ月で.平均52カ月.そのうち1年以上フォローアップした症例は40例であった。 術後早期の完全排尿コントロール35例.尿失禁改善7例.効果なし2例.性交疼痛症1例で.膀胱頸部の電気切開後スムーズに排泄された。 全体の有効率は95.4％（42/44）.うち完全尿失禁は81.8％（9/11）.ストレス性尿失禁は100％（33/33）であった。 術後1年以上経過した患者の総合効率は90.0％（36/40）.うち完全尿失禁は80.0％（8/10）.ストレス尿失禁は93.3％（28/30）だった。 初回ストレス性尿失禁の2例は術後1年.2年で再発し.1例は術後初期より吊り線が緩くなり.締め付け後に尿コントロールが可能となったが.もう1例は経過観察中で.再度吊り線による治療を行う予定であった。 5例は術後に会陰部の痛みと違和感があり.局所理学療法を行ったが.2ヶ月後に改善した。 術後の超音波検査では，全例で残尿量20ml以下であった．32例で尿流速検査を行い，最大尿流速（Qmax）は平均15.2±2.8（12～19）ml/sであった．
閉鎖孔ルートで球状尿道の吊り上げを行った患者は，術後超音波検査で残尿感がなく，尿流速検査でQmaxが18ml/sとなり，術後6ヶ月の経過観察で完全に排尿コントロールされた。
3 ディスカッション
男性の後天性尿失禁は.前立腺切除術や複雑な後尿道手術の後によく見られる合併症の一つであり.治療がより困難になっています。 人工括約筋（AUS）植え込み術は排尿コントロールに有効かつ効果的ですが.重度の失禁に適応され.二次的に高価で.尿道糜爛.萎縮.機械的故障などの合併症を起こしやすく.再手術リスクも高くなります[4-6]。 ボール尿道吊り上げ術は.機械的な装置ではなく.手術が簡単で.安価で信頼性が高く.より患者さんに受け入れられる低侵襲な技術として.ここ10年ほどの男性尿失禁の新しい治療法として.より注目されています。
球状尿道吊り下げは.簡単に行える反面.注意が必要です。 会陰切開から両側の恥骨上切開に穿刺針を通した後.膀胱尿道鏡検査を行い.膀胱穿孔が発生していないことを確認する必要があります。 このグループの初期には.ナイロン糸が片方の膀胱を貫通して再穿孔したケースが2例ありました。 この方法の最大の難点は.サスペンションの張力をどのようにコントロールするかである[3]。 Schaefferら[7]は.懸垂の締め付けの程度は術者の経験で決められるとし.術後1日目にカテーテルを外して排尿を観察し.失禁が続く場合はナイロンコードを手術室に戻して恥骨上切開を行い.懸垂を強くすることを提案している。 Onurら[8]は.術中に咳をしてスリングの張力を調整し.懸垂中に患者に咳をしてもらい.尿が出なければスリングに印をつけて懸垂のきつさの程度を判断する方法を採用しましたが.失敗率は24%でした。 ほとんどの研究では.最大尿道圧（MUP）.最大尿道閉鎖圧（MUCP）.腹部漏出点圧（ALPP）を基準指標としています。 我々のグループは.より客観的に尿道内圧を反映できるウロダイナミックモニタリング下で決定される懸垂張力を使用したが.どの圧力がより適切かの選択はまだ議論の余地がある。 John [9] は.100cmH2O以上のMUCPは尿閉と尿道糜爛を引き起こすかもしれないが.60cmH2Oがより適切と結論づけている。 彼の研究グループの16人の患者のうち.11人は術後の尿のコントロールが完全にでき.1人は改善し.残りの4人は尿失禁の改善がわずかであった。 このグループでは.MUP90cmH2Oまたは40～50cmH2Oを吊り上げ前のベース圧より高くすることを術後成績の満足度の基準とした。 術後超音波検査での残尿量は全例20ml以下であった。32回の尿流速検査を行い.最大12-19ml/sであった。術後現在まで.どの患者にも尿道糜爛は生じていない。
球状尿道吊り上げ術とAUS留置術を中間および長期追跡調査（4年以上）で比較した研究があるが [10,11] .詳細な手術手技.成功基準.失禁の重症度.術者の経験にはかなりのばらつきがあることが報告されている。 当院の患者さんの追跡調査の結果.総合効率は95.4％（42/44）.治癒率は79.5％（35/44）.改善率は15.9％（7/44）であった。
経閉塞性経路懸濁液は.女性のSUIの治療に広く用いられ.良好な有効性と合併症が少ないという利点を示し.膀胱や恥骨の損傷や過剰出血などの合併症を軽減することができる[12]。 経結膜ルート懸濁法を男性に適用する場合.2つの課題があります。 (1)解剖学的に.男性は恥骨前部が厚く.恥骨弓が狭いため.手術時に特有の修正を十分に考慮する必要がある。(2)病態生理学的に.女性のSUIの治療には.無張力尿道吊りが有効だが.男性の失禁を吊りで治療する場合.無張力ではなく大きな張力が必要となることが多い。 2005年.Bauerら[13]は.閉孔式球状尿道吊り上げの概念を提唱した。 その後.de Levalら[14]は経結膜下懸垂法を臨床に応用し.根治的前立腺切除術後のSUI患者20人を治療した。45％が治癒し.40％が改善（尿パッド1/d）.ほとんどの患者（80％）で感染.尿道糜爛.持続的疼痛などの合併症を伴わずQOLが著しく改善した。 経結膜ルートによる吊り下げでは.膀胱.腸.血管などの敏感な構造物を傷つけるリスクが低いことがわかりました。 この症例では.複数回の失禁手術の失敗歴があり.局所組織の損傷や手術痕が多く.年齢も高いことから.従来のTVT-Oスリングよりも幅の広い骨盤底修復メッシュを使用し.局所支持組織の固定.局所機械構造のサポート.局所許容張力の強化ができるようにしました。 術後は排尿コントロールが良好で，残尿感もなく，Qmaxは18ml/sで，短期間の経過観察でも満足のいく結果であった。 しかし.この方法は新しいものであり.その有効性はより多くの臨床試験と長期の追跡調査によって確認される必要があります。
また.会陰部創傷感染の問題も考慮しなければならない。 Schaefferらの研究[7]では.ポリエステルスペーサーとバタフライメッシュがともに異物であり.感染時には除去しなければならないため.感染による手術の失敗が2例（3％）あった。 したがって，本研究では，術中に切開部を閉じる前に術部の消毒を厳密に行い，局所用抗生物質粉末を使用することが切開部感染症の予防に有効であった． また.バタフライメッシュの両側または中央部のポリエステルシートを球状尿道海綿体の外膜に4-0吸収糸で中断縫合してから吊り下げることにより.ポリエステルシートのズレを防ぎ.吊り下げ時の張力を均一にし.スリングのカールによる狭いテンションポイントによる影響を回避することが可能です。
また.我々の研究では.手術成績と患者さんの術前失禁の程度に関係があることがわかりました。 心臓ポリエステルパッチとナイロンワイヤー＋TVTスリング手術を受けた患者の1年以上の追跡調査の結果.完全失禁の80.0％に対して.ストレス性失禁の有効率は93.3％となった。 John [9] は.重度の失禁の治療失敗率は50％.中度および軽度失禁の成功率は95％であると結論づけた。 Leeら[16]は.ALPP>60cmH2Oの患者（82.8%）は.ALPP≤60cmH2Oの患者（51.6%）より治癒率が有意に高いことを示した。 さらに.骨盤内放射線治療の既往や.バルバル尿道瘢痕などが重要な要素となることもあります。
参考文献
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