総胆管結石の典型的な患者は.腹痛.悪寒.高熱.黄疸（シャルコーの3徴候）.重症例では血圧低下.精神神経症状（レイノルズの5徴候）がみられる。身体検査では.皮膚や強膜の黄色染.右上腹部圧迫感.反跳痛や筋緊張.時にマーフィー徴候（+）がみられる。発作時には明らかな徴候・症状がないこともあり.少数の患者は常に無症状である。山東省病院消化器科 徐宏維
肝機能検査では.ビリルビン.アルカリフォスファターゼ.γ-グルタミルトランスペプチド.血清トランスアミナーゼの増加の程度が異なるなど.異常が見られることがあります。
画像検査
1.腹部超音波検査。肝臓の内外の胆管と胆嚢の病変を示すことができ.ERCPの前に欠かせない第一線の画像診断手段です。しかし.経腹超音波検査は総胆管下部をはっきり示すことができないことが多く.総胆管結石の診断の偽陰性率が30％以上であり.胆管内のガスが結石に間違えられやすく.同時に総胆管下部の狭窄があるかどうかを示すことができないのが実状です。したがって.超音波検査だけではERCP治療を行うべきかどうかの判断はできず.さらなる画像診断が推奨される。
CT：総胆管結石の診断の特異度は84～100％.感度は65～93％で.超音波検査が陰性の患者や肝臓.胆汁.膵臓.周辺臓器の詳しい情報が必要な症例の第二選択の画像診断として使用することが可能である。
MRI/MRCP：断層撮影によるMRI検査はCTと同等の感度と特異度を持ち.MRCPは胆道・膵管病変をより視覚的かつ明瞭に表示でき.3mm以上の結石に対する診断率が高い。MRCPはERCPの前に状態を判断し.適応と禁忌を習得するために高い参考価値があります。
4.超音波内視鏡検査。総胆管結石の診断感度は84～100％.特異度は96～100％.診断率はERCPと同等であり.総胆管内の小結石の診断精度が高く.診断が明確でない患者にも比較的安全である。
ERCP：総胆管結石の診断感度は79～100％.特異度は87～100％である。ERCPにはある程度の侵襲性とリスクがあり.患者はしばしば入院する必要があり.費用も高く.手術失敗や合併症のリスクも負う必要があるため.原則として純粋な診断のためのERCPの実施は推奨されない。
5. 総胆管結石の診断
疑わしい症状・徴候のある患者には.第一次検査.第二次検査を経て徐々に診断を確定し.治療計画を立てる。胆管結石が疑われる場合は.MRCPや超音波内視鏡などの低侵襲で診断力の高い画像検査を推奨し.診断的ERCPの実施は推奨しない。条件が許せば.ERCP前にMRCPをルーチン検査することが推奨されている。
IV. 症例の選択
ERCPは第一選択の診断手段として用いず，純粋な診断的ERCPはできるだけ避けるべきである。画像的証拠のない臨床的に胆管結石が疑われる患者に対しては，ERCPは慎重に行うべきである。ERCPはすでに総胆管結石の確定例に対してのみ，除石と胆管ドレナージを行い，治療に用いることが推奨される。
症状の有無にかかわらず総胆管結石と診断された患者は.特別な禁忌がなければ.原則として期間を限定して治療する。治療にはERCP.腹腔鏡手術.開腹手術があり.患者の状態.装置の技術条件.術者の経験に基づいて.患者に最も適した治療方法を選択する必要がある。
純粋な肝外胆管結石で.胆嚢が摘出されている患者さんでは.特別な禁忌がなければ.まずERCPによる胆管摘出を検討するのが一般的である。
総胆管結石と胆嚢結石を合併した患者には.3種類の治療法が考えられる。1）ERCP結石術＋腹腔鏡下胆嚢摘出術.2）腹腔鏡下胆嚢摘出術＋総胆管鏡下手術.3）開腹胆嚢摘出術＋胆管鏡下手術の3種類である。
総胆管結石症では.胆嚢が原位置にあり結石がなく.胆嚢機能が基本的に正常であれば.Oddi括約筋の機能を可能な限り温存して管理する必要がある。
急性胆道膵炎では.重症の指標を満たす場合や胆管炎.閉塞性黄疸を伴う場合は.できるだけ早期（72時間以内）に緊急ERCPを行い.EST結石破砕術や胆管ドレナージ治療を実施し.合併症や死亡率を下げることができ.軽症の場合はまず保存療法を行い.状態が安定してからの後期対応内視鏡治療が可能である。
肝硬変や門脈圧亢進症の患者さんはERCPを行う際に重篤な合併症を起こしやすいので.慎重に行う必要があります。
V. ERCPの術前準備。
1. インフォームドコンセントを行う。ERCPを行う前に.手術担当医または主治医助手は患者および/または家族にERCP手術の必要性.起こりうる結果.危険性について詳しく説明し.患者の指定する代理人がインフォームドコンセントに署名する必要がある。インフォームドコンセントは.一般的すぎるものではなく.ERCPの合併症の可能性を明確に表現するものでなければならない。
2. 凝固検査：血小板数.プロトロンビン時間または国際標準化比はEST前に実施し.検査はERCPの72時間以上前に実施してはならない。指標の異常はEST後の出血のリスクを高めることがあるので.実施前に修正する必要がある。長期抗凝固療法中の患者はEST実施前に関連薬剤の調整を検討すること。例えば.アスピリン.非ステロイド性抗炎症薬服用者は5～7日間中止.その他の抗血小板凝固剤服用者は7～10日間中止.ワルファリン服用者は低分子ヘパリンまたは通常ヘパリンに変更.内視鏡治療後に適宜再開すればいい。
3.抗生物質の予防的投与：ERCPの前にルーチンで抗生物質を投与する必要はないが.次のような病態の方は抗生物質を予防的に使用する必要がある。1.胆道感染症や敗血症が発生している.2.肝門部腫瘍.3.臓器移植.免疫抑制患者.4.膵仮性嚢胞のインターベンション治療.5.原発性硬化性胆管炎.6.中高リスクの心疾患を持つ人。広域抗生物質が推奨される。
4.鎮静とモニタリング
5. 術前説明
6. ERCPのルーチン作業。
十二指腸鏡を口から食道.胃を経て下行十二指腸に挿入し.スコープ本体をまっすぐにし.十二指腸乳頭を検索し.十二指腸乳頭から胆道カニュレーションを行う。
1.乳頭括約筋切開術(EST)
2.毛細血管バルーン拡張術
3.リソトライプシー
4.ステント留置術 内視鏡的切除が困難な総胆管結石の場合.特に手術に適さない高齢者では.胆汁の排出を助け.感染を制御し.頻繁な発作を軽減し.緩和治療に一定の役割を果たすために.胆管にプラスチック製のステントを残し.緩い結石の一部は徐々に縮小することがあります。長期的に使用するステントは.閉塞が起これば時期をみて交換する必要があります。
5.経鼻胆道ドレナージチューブの適用：一時的なドレナージ手段で.主に胆管敗血症の症例.結石がまだきれいになっておらず.再度内視鏡治療や外科治療を必要とする症例.残石の疑い.胆道感染の恐れのある症例に適用されます。
6.膵管ステントの応用：短期間の膵管ステント留置は.ERCP後の膵炎を予防し.膵炎の重症度を軽減するのに役立つ。挿管困難例.胆管切開前アクセス例.バルーン拡張乳頭例.SOD患者などのハイリスク例に対しては.条件が許せば予防的に短期間の膵管ステント留置を行うことを推奨する。
7.前切開。従来の挿管法がうまくいかない場合に.胆管に入るための特別な手段である。
8.機械的結石破砕術。結石が大きい場合.機械的結石破砕装置で結石を破砕し.除去することが必要です。
VII. 術後治療
術後24時間は合併症が発生しやすいので.症状や徴候をよく観察する必要があります。検査当日は.水と点滴は絶食し.食事は状態に応じて徐々に再開してください。術後の臨床検査は.定期的に血液.血液.尿アミラーゼを検査する。
2. 鼻腔胆管の治療 ドレナージチューブが外れないように体外で適切に固定し.排出された胆汁の量と性状を観察し記録しておく。結石破砕後にドレナージが残っている場合は.術後正常に戻り.画像診断で結石の残存がないことが確認された段階で任意に抜去し.結石がまだ除去されていない場合は.2回目の結石破砕治療を手配する必要がある。胆管閉塞で残したドレナージチューブは.通常は短期間の一時的なドレナージであり.任意の時期に手術を受けることができる。近い将来に手術を予定していない場合.条件が許せばステント内ドレナージに変更することをお勧めすることができる。
3.胆道ステントの治療：条件とステント治療の目的に応じて.ステントの保持期間を決定するために.患者はステントの場所と開存性に注意を払うことをお勧めします.一度原因不明の発熱.黄疸は.ステントの故障（閉塞または変位）と見なされるべきである.適時検査.必要に応じて.ステントを交換してください。
4. 4.膵管ステントの治療。ERCP後の膵炎予防のために留置した膵管ステントは.長く留置してはならず.術後2週間以内に抜去することが推奨されています。