トリプルネガティブ乳がん（TNBC）とは.エストロゲン受容体（ER）.プロゲステロン受容体（PR）.ヒト上皮成長因子受容体2（HER-2）が陰性で.低分化傾向で基底細胞様サブタイプ（75-80％）に属する乳がんを指し.基底細胞ケラチンを発現するTNBC患者さんは基底細胞ケラチンを発現しない患者さんと比較して無病生存率が著しく低いことが分かっています。 TNBCは.HER-1.c-Kit.P-cadherin.p53の高発現を伴うことが多く.BRCA1関連乳がんと類似点が多く.BRCA1関連乳がんの80％から90％がトリプルネガティブであるという研究報告があります。 予後とリンパ節の状態や病期分類との間に有意な相関はなく.1～3年目に再発のピーク.5年目に死亡.脳転移の発生率も高く.この特殊な乳がんに対する治療ガイドラインはまだないのが現状です。
TNBCは.HER-2陽性乳がんと同様に.パクリタキセルやアントラサイクリン系の化学療法に対して.ルーミナルサブグループや正常様乳がんよりも感受性が高く.TNBCの患者さんではpCRが達成しやすく.pCR達成者の予後は良いが.術後3年間の再発・死亡リスクはpCR達成者以外が高く.TNBCの全体予後は依然として最も悪くなっています。 TNBCは.DNAの相同組換え修復を阻害するBRCA1経路の不活性化を伴うことが多いため.DNAの鎖間架橋を引き起こす可能性のあるプラチナなどの薬剤に対してより敏感である可能性があります。 2009年ASCO年次総会において.TNBCの治療薬としてゲムシタビン／カルボプラチン（G/C）とPARP-1阻害剤BSI-201を併用した第II相試験が報告され.G/C+BSI-201群の成績は C＋BSI-201群はG/C群に比べ.客観的寛解率が有意に高く.PFS中央値（6.9ヶ月 対 3.3ヶ月）.全生存期間中央値（9.2ヶ月 対 5.7ヶ月）が有意に長く.BSI-201とG/Cの併用は患者にとって安全で忍容性が高いことが確認されました。
乳がんに対するixabepiloneを用いたネオアジュバント化学療法の研究では.TNBCのpCR率が26％と他のタイプの乳がんに比べて高いことが示されました。 他の試験では.転移性TNBCに対するカペシタビン＋イキサベピロンで無増悪生存期間が改善したことが示されています。 TNBCの遺伝的不安定性は.多くの潜在的な薬剤耐性メカニズムを生み出す可能性があるため.この患者群では多剤併用療法や順次化学療法がより有効であると考えられ.アブラキサン（パクリタキセルとナノアルブミン粒子の組み合わせ）は従来のパクリタキセルより効果が高く副作用も少ないとされています。 また.TNBCは膜チロシンキナーゼ受容体であるEGFRや幹細胞因子受容体（C-Kit）を発現しており.現在試されている標的薬には.エピデュオ.ベバシズマブ.イーライサル.トローチ.グリベック.ダサチニブ.ラパチニブなどがあるが.ほとんどの試験はまだ継続中。2009年のASCO会議Nechushtanは.エピデュオが Dasatinibは経口のマルチキナーゼ阻害剤であり.Basal-like乳がんおよびTNBCに高い感受性を示すことが示されています。
結論として.トリプルネガティブ乳がんは.臨床病理学的および分子生物学的にユニークな特徴を持ち.一般に予後不良である。 標的治療ガイドラインがない中.この特殊なタイプの乳がんを対象とした臨床試験や標的治療薬の研究が進んでおり.これらの臨床試験の結果がトリプルネガティブ乳がんの予後を改善することを期待しています。
トリプルネガティブ乳がんの分子的病態と治療効果
概要
トリプルネガティブ乳がんとは.エストロゲン受容体.プロゲステロン受容体.ヒト上皮成長因子受容体2が陰性である乳がんのことです。 このタイプの乳がんは.特殊な分子発現プロファイル.浸潤性挙動.転移パターンを有し.予後不良で局所再発や遠隔転移の割合が高く.近年のホットトピックの一つとなっています。 この特殊な乳がんに対する治療ガイドラインはまだなく.いくつかの臨床試験が進行中である。 本稿では.トリプルネガティブ乳癌の分子病理学的特徴.現在の治療状況.潜在的な創薬ターゲットについてまとめ.分析した。
乳がんは.組織形態.免疫表現型.生物学的挙動.治療に対する反応性に大きなばらつきがある.極めて異質な悪性腫瘍の一群です。 近年.分子病理学の発展と遺伝子マイクロアレイ技術の応用により.研究者は乳がんの特定の臨床的特徴と密接に関連する特定の遺伝子発現プロファイルを特定し.乳がんの分子病理学的病期分類と個別化治療のための科学的基盤を提供しています。 トリプルネガティブ乳がん（TNBC）とは.エストロゲン受容体（ER）.プロゲステロン受容体（PR）.ヒト上皮成長因子受容体2（HEPF）の3つの受容体を持つ乳がんを指します。 これらの乳がんは.特徴が似ており.ホモ接合性が非常に高く.低分化の傾向があり.ほとんどが基底膜様乳がんであり.乳がん感受性遺伝子1( breastcancersusceptibilitygene1（BRCA1）関連乳がんには多くの共通点があります[1,2]。 このタイプの乳がんは予後不良で.局所再発や遠隔転移の割合が高く.いくつかの臨床試験が行われていますが.まだ治療ガイドラインがないのが現状です。 本稿では.トリプルネガティブ乳癌の分子病理学的特徴や治療の現状.潜在的な創薬ターゲット.今後の治療動向についてまとめ.分析したものである。
I. 分子病態の特徴
乳がんは.cDNAマイクロアレイ技術により.1uminalsubtypeA, 1uminalsubtypeB/C, normalbreast-likesubtype, HER2over-expressionsubtype, HER2-over-expressionsubtype という5つのサブタイプに分類することができる。 HER2過剰発現型）.基底細胞様型（basa1-1ikesubtype）です[3]。 基底様タイプは.管状基底細胞に由来し.基底上皮細胞に高発現し.ER.PRおよびHER-2の発現が欠損している。 トリプルネガティブ乳がんの大部分は基底細胞様乳がんと同じ遺伝子発現プロファイルですが.遺伝子プロファイリングに基づくと.TNBCの大部分は基底細胞様サブタイプ（75-80％）で.その他のサブタイプ（lumiA.lumiB.Her-2過剰発現.正常乳腺様）も含まれています。 このことは.TNBCが異質なグループであることを示唆しています。 TNBCと基底型乳がんでは.多くの点で遺伝子発現プロファイルや免疫表現型の違いがあり.両者を完全に同一視することはまだできません。
遺伝子マイクロアレイ技術を用いた乳がんの遺伝子発現プロファイリングは.乳がんのサブタイプの同定に最も有効な手段ですが.遺伝子マイクロアレイは高価であること.検体の質が高いことが求められることから.臨床で日常的に使用されることはほとんどないと思われます。 このような背景から.遺伝子型解析に代わる免疫組織化学的マーカーを見出すことは.一つの有力な方法である。 Nielsenらは.基底膜様乳癌を臨床的に検出するための基礎として.免疫組織化学的手法を用いることを検討した。 彼らはまず.遺伝子発現プロファイリングによって同定された21例の基底様症例の免疫組織化学的結果を評価し.次に組織マイクロアレイの手法で長期経過観察した930例の予後を分析し.ERおよびHER-2陰性にCK5/6およびEGFR陽性を組み合わせることが基底様遺伝子発現を特定する最も良いマーカーであることを明らかにした[5]。 トリプルネガティブ乳がんは.ER.PR.HER-2が陰性であるだけでなく.HER-1.c-Kit.P-cadherin.p53が高発現し.アンドロゲン受容体とE-cadherinが陰性であることが多いのです。 また.TNBCはBRCA1遺伝子の変異と関連していることが多く.BRCA1を介した経路がTNBCの病因に重要な役割を果たしている[6]。 BRCA1は多機能タンパク質として.様々な生物学的経路で腫瘍抑制の役割を果たし.BRCA1遺伝子における変異およびBRCA1機能関連タンパク質の遺伝子配列変化の両方は.BRCA1の腫瘍抑制機能に影響し.乳癌を引き起こすことができる が発生します[7]。 BRCA1関連乳がんの80％～90％はトリプルネガティブ乳がんであるという研究結果もあり.BRCA1は治療研究のターゲットの一つとなっています。
II.治療の現状と傾向
このタイプの乳がんは.化学療法に対する全奏効率や病理学的寛解率が高いものの.患者さんの臨床的予後は全体として最も悪いと言われています。 そのため.近年.このサブグループの臨床治療に関する多くの探索的研究が行われています。
1.化学療法剤
(1) アントラサイクリン系薬剤
Liedtkeらは.米国M.D.アンダーソンがんセンターでアントラサイクリンを含むネオアジュバント化学療法を受けたトリプルネガティブ乳がん患者255人の追跡調査の結果を報告した。 その結果.TNBC患者は非TNBC患者に比べてpCRを達成する確率が高く.pCR達成者は予後良好であることが示された。 しかし.残存病変を有するTNBC患者では.術後3年間の再発および死亡のリスクが高いことがわかった[8]。 Careyの別の研究では.107例の乳がんに対してネオアジュバント化学療法としてAC（adriamycin + cyclophosphamide）を行ったところ.HER-2+/ER-およびTNBCサブグループでそれぞれ70%と85%と.1uuminalサブグループの47%より有意に高い臨床寛解率と.ER+サブグループではわずか7%であるがそれぞれ36%と27%という病理的完全寛解率を示したと報告された。 しかし.無遠隔転移生存期間と全生存期間は.管状サブグループのそれよりも有意に短かった[9]。 BRCA1およびBRCA2関連乳がん患者は.アドリアマイシン＋シクロホスファミドのレジメンによるネオアジュバント化学療法に極めて高い感受性を示すことがレトロスペクティブ研究により示されています。
(2) パクリタキセル
臨床研究では.TNBCはHER-2+乳がんと同様に.術前化学療法においてパクリタキセルとアントラサイクリン系の化学療法に正常様乳がんより感受性が高く.Rouzierは.82例の乳がんでパクリタキセル順次FACによる術前化学療法後.病的寛解率はともに45％であったが.luminalA/Bと正常様の場合.わずかであることが明らかになった。 両者とも病理学的寛解率は45％であったのに対し.luminalA/Bは7％.normal-likeは0％に過ぎないことがわかった[10]。 手術可能な高リスク乳癌に対する術後補助化学療法の第III相臨床試験では.トリプルネガティブ乳癌に対してパクリタキセルの一定の有効性が示されたが.順次投与がより優れた有効性の理由の1つである可能性がある。 第III相臨床試験の結果.新しいパクリタキセル製剤であるアブラキサン（パクリタキセルとナノアルブミン粒子の組み合わせ）は.従来のパクリタキセルよりも副作用が少なく有効であること.その作用機序はトリプルネガティブ乳がんに多く高発現するgp60およびカベオリン-1と特異的に結合することにより血管内皮細胞のトランスサイトを一部調節することが示されました。 したがって.アブラキサンはこのサブグループに対してより有効である可能性があります[11]。
(3) プラチナ
In vitroの研究では.BRCA1関連乳癌は.鎖間架橋を引き起こすアルキル化剤.マイトマイシンCやプラチナ.DNA二本鎖切断を引き起こすエトポシドやブレオマイシンなどの薬剤に極めて感受性が高く.パクリタキセルやビンクリスチンなどの抗itotic spindle薬剤には抵抗性を示すことがわかっています。 Leongの研究は.ΔNp63αとTAp73の両方を発現するTNBC乳がん細胞が化学療法剤シスプラチンに高い感受性を示すこと.TAp73がプロアポトーシスBcl-2ファミリーを誘導してアポトーシスを促進すること.ΔNp63αとTAp73が.シスプラチンに作用してアポトーシスを促進することを明らかにした。 DDPはΔNp63α-TAp73タンパク質複合体を解離させ.TAp73がアポトーシス活性化遺伝子として機能し続け.腫瘍細胞におけるアポトーシスを促進することができます[13]。 14.3％がSDで.PDは28.6％に過ぎない[14]。
(4) その他
Rugo氏らは.ATレジメンの前治療を受けた転移性乳がん患者1,973名を.capecitabine＋ixabepilone群とcapecitabineのみ群に無作為に割り付けました。 TNBC患者の両群において.無増悪生存期間の改善はプラスイソピロン治療群で認められ.全生存期間の改善傾向を示したが.全生存期間に統計的に有意な改善は認められなかった[15]。
このタイプの乳がんは遺伝的に不安定であるため.薬剤耐性のメカニズムが多く存在する可能性があり.多剤併用療法や連続した化学療法がこの患者群に有効であると考えられます。現在.より良いレジメンとして考えられているのは.AC sequential paclitaxel.CEF sequential doxorubicin.アドリアマイシン sequential doxorubicinおよびCMFとpaclitaxel + carboplatinなどです。
WSGAM01無作為化臨床試験は.リンパ節転移が9個以上陽性の乳がん患者を対象に.2サイクルの高用量化学療法レジメン（エピ・アドリアマイシン90mg/㎡＋シクロホスファミド3g/㎡＋セテペ400mg/㎡）と4サイクルの用量集中ECレジメン.および3サイクルのCMFレジメンで治療し.若年トリプルネガティブ乳がんを比較検討しました。 Nunesらは.AC-Tレジメンのネオアジュバント化学療法を受けたトリプルネガティブ乳がん患者24例（年齢中央値53歳.追跡期間中央値15カ月）のpCR20%.cCR33%.PR50%を示し.トリプルネガティブ乳がんネオアジュバント化学療法にAC-Tレジメンが有効であると結論付けた[16]。 Hatzisらは.229例のI-III期乳癌を分子表現型によりER-/HER-2-型（n=97）とER+/HER-2-型（n=132）に分類し.全例にT/FACレジメンによるネオアジュバント化学療法を行いpCRまたは最小残存有効率を達成しました。 Changらは.II期およびIII期乳癌60例中58例が.ドキソルビシンとカルボプラチンによるネオアジュバント化学療法を4サイクル行った後に手術を受け.14例がpCRであったと報告している。 Chia 氏らは.再発転移性トリプルネガティブ乳がん患者 14 例を対象とし.うち 4 例はパクリタキセルを含むレジメンによる術前補助化学療法を.6 例はアントラサイクリンを含むレジメンによる術前補助化学療法を受けた患者を対象としました。 これらの患者さんには.TCレジメン（パクリタキセル80mg/m2とカルボプラチンAUC2D1.D8.D15の週単位レジメンまたはパクリタキセル175mg/m2とカルボプラチンAUC5D1の週単位レジメン）が投与されました。 この結果から.TCレジメンは再発転移性トリプルネガティブ乳がん患者において高い効率（57％）を示し.なおかつパクリタキセルを使用したことのある患者においてより良い結果を示すことが示唆された[19]。
2.標的薬物療法
TNBC乳癌ではER/PRもHER-2も発現していないが.それぞれMAPキナーゼやAKTシグナル経路を仲介する膜チロシンキナーゼ（チロシンキナーゼ）受容体であるEGFR（HER-1）.幹細胞因子受容体（C-Kit）等を発現している。 現在試みられている標的薬には.セツキシマブ（アービタックス.Erbitux）.ベバシズマブ（Bevacizumab）.アバステフィチニブ（Iressa.Eressa）.エルロチニブ（タルセバ.Troche）.イマチニブ（Gleevec.Gleevec）.そして dasatinib（BMS-354825）.Lapatinib（ラパチニブ.Tyk-erb）などがあり.ほとんどの試験は現在も進行中です。
Corkeryは.3つのER/PR/HER-2トリプルネガティブ乳癌細胞株を用いたin vitro試験の結果を報告し.ゲフィチニブのIC50はエルロチニブより低く.セツキシマブは基本的に効果がないことを示した[20]。 Careyらは.トリプルネガティブ乳癌の増殖はEGFR/HER1に依存しているため.セツキシマブと併用することで.より効果的であると示唆した。 TBCRC001試験には.102名の転移性トリプルネガティブ乳がんが登録され.そのうち83％がアントラサイクリン系薬剤.64％がパクリタキセルによる前治療を受けており.C群（31名）とC+P群（71名）に分け.セツキシマブとカルボプラチンを併用した治療が行われました。 その結果.C群：PR6％.SD4％.C＋P群：PR18％.SD9％であった[21]。 2009年のASCO会議でNechushtanは.ステージI/IIのTNBC患者において.パクリタキセルにセツキシマブを併用した試験の予備結果は.パクリタキセルとセツキシマブの週1回レジメンの高い効率性（11/12）と良好な忍容性を示したと報告した[22]。
Adenosine polyphosphate ribose polymerase-1（PARP1）は.細胞増殖とDNA修復に重要な酵素であり.BRCA1遺伝子欠損トリプルネガティブ乳がん（TNBC）細胞はPARP1阻害剤に感受性があります。 2009年のASCO年次総会では.TNBCの治療薬としてゲムシタビン／カルボプラチン（G/C）とPARP1阻害剤BSI-201を併用した多施設無作為オープントライアル試験が報告されています。 G/C群とG/C+BSI-201群のいずれかに患者を無作為に割り付けたオープン試験において.G/C+BSI-201群は客観的寛解率（48％対16％）.臨床効果率（CR+PR+SD≧6ヶ月.62％対21％）.PFS中央値（6.9ヶ月対3.3ヶ月）.全生存期間中央値において有意に優れていることが示されました。 (OS.9.2ヶ月対5.7ヶ月）も有意に延長され.BSI-201はG/Cとの併用で安全であり.患者の忍容性も高いことが観察された[23]。
ダサチニブは.BCR-ABL.SRCファミリーキナーゼ.c-KIT.PDGFRなどのキナーゼを阻害する経口マルチキナーゼ阻害剤です。Huangらによるin vitro研究では.12種類の乳がん細胞株中11種類がダサチニブに有効であることがわかりました[24]。 予備試験では.ダサチニブが腫瘍細胞の増殖および転移を抑制することが確認され.遺伝子発現プロファイルから.Basal様乳がんがダサチニブ治療に感受性を示す可能性があることが示されました。 この試験では.進行性TNBC患者43名を治療し.臨床効果9.3％でDasatinibがTNBCに対して単剤療法活性を有することが確認されました[25]。
BEATRICE試験は.早期トリプルネガティブ乳がんに対する術後補助療法として.標準化学療法レジメンと標準化学療法＋bevacizumabレジメンの効果を比較しています。N0537試験は.アントラサイクリンやパクリタキセルによる治療が無効なトリプルネガティブ乳がんに対するゲムシタビン単独とゲムシタビン＋アフリベルセプト（VEGFTrap）レジメンの効果を比較する試験です。 NCT00472693試験は.受容体トリプルネガティブ転移性乳がんに対する二次治療として.bevacizumabとパクリタキセル（アブラキサン）を併用する非ランダム化オープン第II相臨床試験であります。 また.トリプルネガティブ原発乳がんに対するネオアジュバント化学療法として.トロスピウム（Tarceva）と化学療法を併用する非ランダム化.オープン.単一センターでの臨床第II相試験（NCT00491816）が進行中であります。
結論として.乳がんの分子病理学やジェノタイピングの推進・導入に伴い.臨床病理学的・分子生物学的に独自の特徴を持ち.一般に患者の予後が悪いトリプルネガティブ乳がんへの関心が高まっています。 目標とする治療ガイドラインがない中.この特殊なタイプの乳がんに対する臨床試験や標的療法の研究が進んでおり.これらの臨床試験の結果がトリプルネガティブ乳がんの予後を改善することを期待しています。