現在多くの病院で患者を集めている胆石摘出術は.その正しさについて納得がいかず.数十年前に放棄された方法が「新しい低侵襲手術」という形で再登場した.「その方法の推進は医学的原則に則っていないのではないか.治療手段の客観的評価には実践＋時間が必要である 何度もテストを繰り返し.国民を欺くという懸念が隠れているのは.医療活動そのものをはるかに超えている！』。
1.治療に対する考え方への疑問
病気の原因を突き止め.病態を明らかにし.病気に伴う病態生理学的変化を認識し.合理的かつ効果的な方法を採用して原因を除去し.正常な機能を回復することは.様々な病気に対する人間の対応の一般原則であり.非侵襲的な方法で満足な結果を得ることは.臨床治療の究極の目標ですが.現在の状況下では.多くの病気.特に外科的疾患に対する治療は.まだそのような理想レベルにまで到達できていないのが現状です。 胆嚢結石の場合.治療が簡単とは言い難いものの
胆嚢結石の場合.その原因の解明は進んでいるものの.胆嚢結石形成の実態と具体的なプロセス.形態・感触・色・大きさの異なる結石が同じ結石形成条件なのか.遺伝素因.特定遺伝子の機能状態.脂肪代謝の諸相に影響を及ぼす客観的要因.免疫機能.肝臓・消化管の機能状態.胆嚢の構造・機能.胆嚢の構造・機能の解明は.胆嚢結石がどのように形成されるのか.胆嚢の構造・機能を解明するには.胆嚢の構造を解明することが必要であります。 胆管や胆膵・腸管接合部の構造や機能が結石形成に与える具体的な影響.あるいは結石形成過程におけるそれぞれの役割については.これまで明確に説明されていない。
胆石症の原因の複雑さは.胆嚢の中に3種類の色.形.大きさの石が含まれていたある症例で知ることができます。 胆嚢結石の原因はまだ深く研究されていませんが.胆嚢結石による病態変化や実際のリスクはよく知られています。 結石を含む胆嚢では.胆嚢壁の炎症と粘膜上皮の過形成が程度の差こそあれ存在することが数々の臨床検査で繰り返し証明されており.少なくとも今のところ全く正常な胆嚢に結石が含まれているという報告はない。
胆嚢炎と胆嚢結石は因果関係があるとされていますが.両者の正確な関係は明らかになっていません。 胆嚢炎と胆嚢結石がしばしば共存し.胆嚢炎が胆嚢の構造的.機能的変化をもたらすことは議論の余地がなく.どのような状況.条件で結石の除去だけでこれらの変化が終了.あるいは回復するのかは不明である。
また.胆嚢の慢性炎症は.胆嚢壁の線維組織の過形成.肥厚.萎縮.さらに粘膜上皮の単純過形成.異型過形成からin situ癌.浸潤癌へと一連の変化を引き起こすが.この過程が単純な結石の除去によって変化するかどうかは不明である。 結石除去後に胆嚢壁の肥厚が有意に改善した症例も報告されているが.これは急性炎症が沈静化した可能性を示すだけで.慢性炎症とその後の進行が根本的に回復した.あるいは病理組織学的に再発しなくなったということではない。
”胆嚢の正常な機能を保つ “ことは.胆石摘出術を提唱する際の基本であるが.胆嚢の機能を検出し客観的に評価する感度の高い方法や標準的な基準はなく.炎症性変化の著しい胆嚢の機能評価は意見が分かれるところであった。 2cm以上の大きな石や.数十個.数百個の小さな石が入った胆嚢でも.「正常な機能」があるのか.聞かずにはいられません。 機能的な状態は.誰がどのように判断するのですか？ 胆石破砕術を受けた患者の胆嚢機能は.何例.何年間モニターされているのですか？
結論として.ありふれたありふれた病気である胆嚢結石の治療は.まだまだ発展途上であり.症状と根本原因の両方を治療する有効な方法がないのが現状です。 100年以上前にLangenbuchが述べた「胆嚢は石を含むだけでなく.石を成長させる」という事実は今も存在し.この事実は治療法が変わっても少しも変わることはないのです。 胆嚢摘出術は.決して胆嚢結石に対する完璧で代替の効かない治療法ではないことは言うまでもありませんが.100年以上にわたって検証されてきた有効性が証明された決定的な治療法です。
安全性をどう確保するかは別問題であり.手術そのものを選択するか否かと混同してはならない。 一方.「新低侵襲胆汁温存法」は.既存の胆嚢結石を「除去」する簡単な手術方法であることに変わりはないが.結石形成の多くの側面への影響を検証できるものではなく.胆嚢の慢性炎症過程や胆嚢機能への影響の可能性があることは 胆嚢の慢性炎症プロセスや胆嚢機能に対する影響の可能性については.まだ客観的に証明されていません。
胆嚢結石形成の標的臓器は温存されるが.その他の関連する環境因子は変化しないため.結石の再発や胆嚢の慢性炎症の持続・進行が他の重篤な疾患につながったり合併したりするリスクが長期的に高まり続け.明らかに良性疾患の治療の基本理念に反しているといえるだろう。
麻酔や手術外傷のリスクも経験するが.問題の対象が完全に解決されるわけではなく.高齢になってからより深刻な臨床問題が発生する可能性も残されている（胆嚢炎や胆嚢結石の重大な併存疾患は言うまでもないだろう）。 単純な問題を複雑にする」と疑われるこのようなアプローチが.果たして100年以上にわたる臨床を覆すことができるのだろうか。
石を取り除くだけで.きちんと問題が解決したとするこの方法は.本当に胆嚢摘出術より合理的で効果的なのでしょうか？ 残念ながら.入手可能な胆道温存に関する論文では.一定割合の結石が対応期間内に再発することが確認されているが.胆道温存で治療した人の中に他の重症例があるかどうかは記載されておらず.今後.客観的な報告が望まれるところである。
2.技術的な内容に関する質問
胆石摘出術は.長年にわたり中国や海外の多くの病院で大規模に試みられたものの.期待する治療目標が達成できずに断念されてきたもので.決して新しい臨床治療技術ではありません。 現在.中国では「新低侵襲胆道温存法」が再び台頭してきており.これまでの腹腔鏡やハードスコープによる抜去を.腹腔鏡と併用して光ファイバー胆道鏡に置き換えるだけで.抜去器具や結石除去の基準も若干変更される。
旧来の胆石摘出法も新しい胆石摘出法も胆嚢壁の切開を必要とし.また結石除去のために壁の切開を広げる必要がある場合もあり.それ自体が胆嚢構造の機械的損傷であり.組織の炎症と修復.ひいては瘢痕治癒のプロセスを開始させるものである。 さらに.胆嚢の粘膜に機械的な損傷を与えることなくメッシュバスケットの摘出を行うことができるのでしょうか？ 損傷した胆嚢粘膜や胆嚢切開縫合部からの滲出液や出血はないのか？ この滲出液が新しい石の核になるのでしょうか？
多発性胆嚢結石の微小な結石粒子や結石破砕処理の破片が総胆管に入り込み.摘出時に別の問題を起こさないか？ また.胆嚢結石や胆嚢の炎症性変化など多くのリソジェニックな要素に新たな要因が加わり.二次性総胆管結石やそれに伴うOddi括約筋の機械的障害など新たな病態が生じる可能性がある。 の条件を満たしています。
これらの根本的な疑問が客観的に解けるまでは.少なくとも「新しい低侵襲胆汁温存術」が根本的かつ***的に変更されたと表現することは論理的に不適切である。
3.潜在的なリスクについての質問
胆道結石摘出術には.すでに述べたように結石再発のリスクが客観的に存在します。 胆嚢温存の論文では.結石の10年再発率はわずか2〜7％と言及されているが.結石の再発に関わる要因や再発した人への具体的な対応策については触れられていない。 客観的な胆嚢結石に関しては.既往結石も再発結石も病態変化や病態進行パターンは同じか類似しており.重篤な合併症を引き起こす可能性も大きくはない。
胆嚢炎胆嚢結石は胆嚢癌と密接な関係があることはよく知られており.後者はまさに胆嚢炎胆嚢結石が迅速かつ適切に治療されない場合にしばしば起こる最も深刻で致命的な併発症の一つである。 私は毎週.胆嚢炎胆嚢結石に伴う胆嚢癌の新しい症例を見ていますが.これらの患者の多くは.胆嚢結石を適時に管理しなかったり.誤った知識を得て.結局そのように病気を進行させています。
患者の無力感.家族の自責の念.医師の無力感などが絡み合い.大きな心理的衝撃を与え.「なぜ？ 比較的簡単で良性の病気であれば.満足に治療できるはずなのに.なぜタイムリーで合理的な方法で治療しないのか。 なぜ.有効な治療ができないほど病状が進行してから.決定的な治療を考えるのでしょうか？
胆嚢炎の胆嚢結石が胆嚢癌につながるというリスクを無視する医師がいるのはなぜか？ それは本当に実務家の知識不足なのか.それとも他の要因があるのでしょうか。 もちろん.未治療の胆嚢結石の患者さんが最終的に胆嚢癌になる割合についての正確なデータはありませんが.個人の場合は.一度胆嚢癌になると100％深刻な問題になります。
胆嚢癌の全体的な予後不良は本稿の焦点ではないが.早期診断の有効な方法がないことは.医師と患者の双方にとって現実的な問題である。 このハイリスクグループにおける胆嚢炎や胆嚢結石の影響について幅広く情報を提供し.患者と医師の双方が胆嚢がんの可能性について認識を深めることが.現在の状況下で胆嚢がんの予防.発見.管理をタイムリーに行うための有効な方法であると考えられます。 胆石症治療患者における胆嚢癌の存在は記録されていないが.再発結石を有する患者では.その後の胆嚢癌のリスクが客観的に存在する。
胆石治療の潜在的リスクとしてより大きいのは.胆嚢癌の可能性を警戒する専門知識のない患者や家族が.治療後にすっかり安心してしまい.再発や新たな進行があった場合に.元の治療医が客観的に分析・判断してくれるかどうかということである。 再発や新たな進行があった場合.元の治療医が客観的に分析・判断してくれるのか？ 結石や再発のフォローアップ治療の観点から.胆道温存の現状をお聞かせください。 患者さんやご家族は.初回の胆石除去の根拠を問われることはありますか？
1回の処置で適切に管理できる良性の疾患に対して.より深刻な状態になるリスクを負ってまで分割処置を受け入れる人がどれだけいるのでしょうか。 胆汁温存の実践者は.この方法の落とし穴とリスクを真剣に分析したのでしょうか？ 筆者は.胆石摘出の合理性にはまだ多くの疑問があり.潜在的なリスクや危険性を真剣に受け止め.深く研究しなければ.決定的な結論は出ないと考えている。
4.エビデンスベースドメディスンに関する質問
エビデンスに基づく医療は.臨床治療が合理的で効果的であるかどうかを判断する標準的な方法となりつつあります。 しかし.「新しい低侵襲胆道温存術」に関する文献では.ランダム化比較試験のデータや結論を見つけることは難しく.研究のRCT登録では胆石摘出に関する項目は見当たりません。 古典的な胆道温存術の文献には.「古い胆道温存術後の再発率は.実は術中残渣によるところが大きく.残渣率とすべき」「胆嚢癌の真の発生率は10万分の2」など.かなり唐突に結論が出ているものがあります。
がんを殺人の口実に使ってはいけない！」。 2件の胆嚢がん予防のために.10万件の良性胆嚢を殺すのは合理的か！？” 胆嚢摘出術後に胆石症の発生率が高まる」など.名医の言葉を引用して.自分の見解が正しい.合理的.先を行っているとスローガン的な表現で強調している例がいくつかあり.明らかにエビデンスに基づく医療の基本原則とはずれている。 古い胆道手術後の再発率は残存率であるべきだ」という根拠はどこにあるのでしょうか？ 国内の胆嚢がんの標準的な発生率の正確なデータはあるのでしょうか？ 標準化罹患率のベースとなる10万人は.全員が胆嚢炎で.摘出が必要なのでしょうか？
胆嚢がん予防のために正常な胆嚢を摘出した医師は.どの病院のどの医師か？ 胆嚢摘出術後に総胆管結石の発生率が増加すると結論づけた研究はどれか。 胆嚢結石ができるのは本当に突発的なことなのでしょうか？ そのようなアカデミックな思考が.結論の根拠となりうるのでしょうか。 筆者の意図は言葉遊びではなく.学術的な意見を裏付ける客観的な根拠が重要であり.そうでなければ非科学的であり.常識的な間違いであることを示したいのである。
実際.筆者は胆石摘出術の核となる考え方と具体的な実践方法を理解した上で.胆嚢の構造的・機能的保存を重視するその原点は.医療活動の基本原則に合致し.現在の環境と要求において妥当な要素を備えていると考えています。
しかし.エビデンスに基づく医学的根拠がない中で.数千例の胆嚢摘出術の治療で示された最近の優位性を.百数十年にわたり実践された数千万例の胆嚢摘出術の蓄積した問題と比較して.胆嚢摘出術が優れていてそれに代わる新しい標準治療として結論づけることは疑問や議論の余地が出やすいことは明らかであろう。
医学原理の変更は.多くの患者の治療や生存に影響を与えるだけでなく.若い医師の教育や成長にも影響を与えるものであり.同僚.特にあらゆる専門家が科学的厳密さと高い社会的責任感を持って医学原理に関わる事柄を扱うことが重要である。 胆道結石破砕術の使用に関しては.完全な評価と結論に達する前に.適切な証拠に基づく医学的根拠が得られるまで.小規模で計画的な研究ベースの試験を実施することのみが依然として適切であると思われる。
治療法の客観的な評価には.実践と時間をかけたテストの繰り返しが必要であり.医療行為そのものの範囲をはるかに超えて.一般大衆に誤解を与える可能性があるため.この方法を現在の形で推進することは.医学的原則と相容れないかもしれません。