（原著論文の引用：Chinese Journal of General Surgery Luo Y. 肛門後部裂肛膿瘍の診断と治療：93症例報告とともに.2012,21(4):443-446)
人間の肛門周囲にはいくつかの裂肛があり.解剖学的に骨盤直腸裂肛.直腸後部裂肛.坐骨直腸裂肛.後肛門管裂肛.肛門周囲裂肛に分けられる。 これらの裂孔は脂肪結合組織で満たされており.一般的な感染部位である。 いったん感染すると.肛門周囲膿瘍が形成される。 膿瘍は異なる間質に位置することがあり.そのため異なる間質に膿瘍を形成する。 内モンゴル医科大学付属病院総合外科羅勇
肛門管後方の肛門腺に感染すると.肛門管後直腸腔に広がって膿瘍を形成し.さらに肛門管後直腸腔を経由して坐骨直腸腔の両側に広がって後馬蹄形の膿瘍を形成することがあり.この段階で適切な外科的介入を行えば一度に治癒する。 膿瘍をそのまま放置したり.単に切開して排膿したりすると.複雑な後馬蹄形の瘻孔が形成され.外科的治癒が難しくなり.適切な処置を行わないと再発しやすくなる。
特殊な解剖学的構造のため.肛門管後壁にミホ三角形が存在すると後壁が弱くなり.肛門直角が形成されると肛門管後壁が腸管腔内に突出し.排便時に後壁にかかる衝撃力や擦過力が大きくなり.非常に傷つきやすくなります。 また.肛門陰窩で肛門管後壁を傷つける可能性も高くなる。 肛門管後壁にかかる圧力も直腸ループの高圧部で最も大きくなる。 さらに.歯状腺の肛門伏在窩の開口部は上向きに開いているため.そこに便が溜まりやすく.便の不純物が肛門伏在窩に溜まりやすい。 さらに.後肛門管への血液供給は不十分で.主に下直腸動脈からの供給が多く.動脈分枝の85％は小さいか存在せず.正常な血液供給を受けているのはわずか15％である。 肛門動脈は内括約筋の隔壁を貫通し.筋繊維に対して垂直方向に筋組織に入り込んでいる。 その結果.肛門周囲膿瘍や瘻孔の80％は肛門管後壁に位置する。
尾骨靭帯が存在するため.一旦感染が尾骨靭帯内の深い後管に侵入すると.坐骨-直腸腔の片側または両側に広がり.管の周囲に半円形の馬蹄形を形成し.馬蹄形または半馬蹄形の膿瘍を形成する。 肛門周囲膿瘍の15～20％を占める。 臨床症状としては.肛門周囲皮膚の広い範囲が赤く腫れ.硬く.圧迫すると痛むが.変動する感覚は目立たない。 治療は坐骨窩の切開排膿を行うだけでは治癒しない。 肛門後管深部の一次膿腔を十分に排膿し.一次内開口部を検索してワイヤーを用いて治療しなければならない。 馬蹄形の肛門周囲膿瘍が治癒しにくく.瘻孔を形成しやすいのは.内部開口部を特定できないからではなく.ドレナージが不十分だからであることが示唆されている。
93例の直腸肛門周囲膿瘍に対する著者らの外科的アプローチは.手術による外傷や肛門失禁のリスクを減らすため.馬尾靭帯を温存することであった。 ドレナージ用のチューブを留置するため.大腸窩の片側または両側に小さな湾曲切開（長さ2cm以下）を加え.膿腔を後肛門管腔に向けて探った後.尾靭帯の両側に窓を開け（胸膝位で11時と1時）.窓の片側から内部開口部を探ってからドレナージ用のラインを吊るした。 完全な馬蹄形膿瘍の場合は.まず肛門の両側を湾曲切開して膿を排出し.チューブを留置した後.肛門管から2cm離れた尾骨靭帯（胸膝11.1時の位置）を避けて肛門管後側に沿って放射状に窓切開し.人差し指を膿瘍腔内に伸ばして膿瘍腔の方向を調べ.この時点で直径約5～10mmの穴を尾骨靭帯の後側深部に沿って反対側まで触知し.そこから膿瘍が肛門管に達することができる 肛門管の反対側まで膿瘍が到達していることがわかる。 プローブで内部オリフィスの位置を確認したら.ラインを垂らしてドレナージする。 膿瘍の程度に応じて.尾側靭帯の反対側にさらに窓を開け.チューブを留置してドレナージを行う。 瘻孔性後方間質性膿瘍の場合は.まず瘻孔を肛門管後方正中線近くまで切除し.次に尾状靭帯の両側に窓を開けて内部開口部を探し.糸を通してドレナージする。 単純な後肛門管膿瘍に対しては.尾状靭帯の両側に窓を開け.内部開口部を見つけて結紮する。 直腸後腔膿瘍の場合.膿瘍はより高く.より深い位置にあり.主に直腸後腔に向かって発育するが.内部開口部はやはり肛門管後歯状線で発見される。内部開口部が見つからない場合は.結紮の必要はなく.直接ドレナージで十分である。 術後は抗生物質を定期的に静脈内投与し.メトロニダゾール溶液でドレナージチューブを洗浄し.毎日局所の創部を交換する。
全群93例において.術後6～24ヶ月の経過観察後.89例は1回の手術で治癒し（95.7％）.肛門失禁もなく.腸機能も正常であった。全馬蹄形膿瘍21例は.まず5～7日後に尾骨靭帯両側の直腸腔後ドレーンを除去し.3～5日後に大腸肛門窩のドレーンを除去し.1日2回の薬剤交換を行うことで.1回の手術で治癒した。 半肛門膿瘍45例の治療では.まず坐骨肛門窩の片側を湾曲切開し.尾骨靭帯の両側に窓を開けて膿瘍を排出し.内部開口部を発見して吊り下げた。 単純性後肛門管膿瘍9例は尾骨靭帯の両側に窓を開けて縫合する外科的治療で治癒した。直腸後肛門管膿瘍6例のうち5例は1期で治癒し.1例は術後半年で瘻孔性後肛門管膿瘍を形成したが.大腸窩に位置する瘻孔を切除し.肛門管後方の内口を見つけ縫合することで治癒した。