中国医学科学院がん病院頭頸部外科における喉頭扁平上皮癌に対する選択的側方頸部郭清の有効性について 【概要】 目的 臨床リンパ節転移のない喉頭扁平上皮癌（以下.扁平上皮癌）患者に対する選択的治療（cN0）において.外側頸部郭清（LND）の有効性を検討することである。方法 1997年1月から2002年12月までに中国科学院癌病院でLNDを受けたcN0扁平喉頭癌患者110名（声門上型72名.声門下型38名）のレトロスペクティブな解析。 選択的喉頭摘出術後のcN0患者110例の病理検査では，22例（20.0％）に潜伏リンパ節転移を認め，うち15例が声門上型（20.8％），7例が声門下型（18.4％）であった。外側摘出標本145例に37個のリンパ節陽性例を認め，その頚部分布は，IIゾーン56.8％，IIIゾーン37.8％およびIVゾーン5.4％であった。 . Kaplan-Meier法により.3年後の頸部再発率は3.7%（95%信頼区間0.0%; 8.0%）と算出されました。 さらに層別化解析を行ったところ.次の群間において3年後の頸部再発率に有意差は認められなかった：病理学的リンパ節転移陰性患者 vs 陽性患者（4.2% vs 0.0%, P = 0.440）； 舌上型 vs 声門型患者（4.2% vs 2.6%, P = 0.985）； 手術単独群 vs 複合治療群 （4.5% vs 0.0%, P = 0.400）…。 110人のcN0患者に対するKaplan-Meier法では.3年生存率は90.8%（95%信頼区間：84.5%-97.1%）と推定された。 結論 cN0喉頭扁平上皮癌に対する選択的治療として頸部側方脱脂術は，頸部再発と長期生存の両面で良好な結果を示すことが示された。 選択的頸部郭清という概念は.1980年代半ばから頭頸部扁平上皮癌（扁平上皮癌）の治療に報告され[1,2].その有効性と外科的外傷が少なく.機能温存が優れていることから.欧米諸国では徐々に根治的あるいは修正根治的頸部郭清にとって代わってきている[3]。 側頸部郭清（LND）は.選択的リンパ節郭清の一種として.頸静脈鎖のリンパ節（zone II-IV）を郭清してcN0例喉頭癌の選択的治療に用いられるが.中国や海外ではほとんど報告がない［4, 5］． 臨床リンパ節転移のない（cN0）喉頭扁平上皮癌患者に対する当院での治療結果をまとめ.解析した。 1 データと方法 1.1 研究対象者 包括基準。 中国医学科学院付属癌病院の診療録アーカイブにある1997年1月から2002年12月までに側頸部郭清を行った喉頭癌患者135例を対象とし.合計110例について検討した。 対象基準は.（i）手術が初期治療であり.術前放射線治療がリンパ節形態に及ぼす影響を避けるため.術前放射線治療または化学療法を行った患者は除外し.術後放射線治療を行った患者は含める.（ii）喉頭原発扁平上皮がん.（iii）臨床検査でUICC/AJCC 2002 TNMステージング基準による頸部リンパ節グレード（cN）が0.遠隔転移なし.となっています。 1. 2 臨床データ このグループの110人のうち.90人が男性.20人が女性で.年齢は36歳から80歳まで.中央値は61歳でした。 声門上型は72例（cT1：12；cT2：29；cT3：25；cT4：6）.声門下型は38例（経声門型1例含む.cT1：0；cT2：12；cT3：15；cT4：11）であった。 ルーチン検査として，頸部の触診とBモード超音波検査を行い，94名（85%）にCTを併用した。臨床検査と画像検査でリンパ節腫大がない，または直径1cm以下のリンパ節腫大があればcN0と診断し，110名に対して145の頸部外側切開を行った。 両側頸部郭清は主にT3/T4声門上喉頭癌の患者に用いられ.厳密な基準はなく術者の好みにも関係する。 サブアトミックサイト，原発巣の病理学的グレード（pT），側頸部清拭術のモダリティ（表1） pTグレードは，術中に記載された肉眼病理と術後病理部門の報告書を組み合わせて治験責任医師が決定した。 全例に部位やTグレードの異なる喉頭の部分切除または全切除を行い.20例（18.2％）に術後放射線治療（放射線治療）を50～64Gy/5～7週間の線量で行い.平均58.3Gyとした。 治療の組み合わせは主に原発巣T4.予後指標となる術後病理（例：リンパ節転移が多い.腹膜外浸潤.カットマージンが不明瞭など）.医師 を.患者さんのお好みで。 頸部側面のクリアランス標本は.一般にパーティション（II-IV）に従って切り取られ.病理検査に送られた。 病理医は.観察・触知可能なリンパ節数およびルーチンのセクション分けに従って.リンパ節を検査した。 1.3 フォローアップと統計手法 フォローアップの開始はネッククリアランス手術の日.フォローアップは2005年5月.または患者の死亡日までとした。 追跡期間は6カ月から82カ月で.中央値は34カ月であった。Kaplan-Meier法を用いて.95％信頼区間を用いて.頸部再発または生存の傾向を算出した。 統計解析の最終イベントは.頸部再発または患者の腫瘍死とした。 頸部再発は.頸部クリアランス手術側の頸部リンパ節の再発と定義し.対側の頸部再発はカウントしないこととした。 2 結果 2.1 リンパ節の病理検査結果 145個のサイドクリアランスの標本では.平均20個のリンパ節が検出された。 22名（20.0%）の頸部計24面（17%）に隠れリンパ節転移が認められました（表2-3）。 このうち.pN1=15面.pN2=9面である。 腹膜外への浸潤は4個（16.7%）の転移リンパ節に認められた。 合計37個の陽性リンパ節が確認され.頸部のII-IVゾーンにおける陽性リンパ節数の分布は.IIゾーンに21個（56.8%）.IIIゾーンに14個（37.8%）.IVゾーンに2個（5.4%）となりました。 2.2 頸部での再発。 このグループでは.経過観察中に14例（12.7％）の喉頭癌の再発・転移が確認されました。 頸部再発の3例は.それぞれ側頸部クリアランス後5ヶ月目.7ヶ月目.35ヶ月目であった。 これらの再発のうち2つは頸部外側クリアランス内で発生した（それぞれゾーンIIとIII）。両側頸部再発の1つは片側クリアランス後に発生し.同側の再発部位は頸部外側クリアランス外（ゾーンVI）であった。 このうち1例はサルベージ手術を受けたが.頸部再発の3例はすべて死亡した。 3年後の頸部再発率はKaplan-Meier法で3.7％.95％信頼区間は0.0％から8.0％であった。 さらに.リンパ節病理所見（pN）.喉頭亜解剖学的部位.術後補助放射線治療の有無によって層別化解析を行った（表3）。 pN0とpN+.声門上と声門下.手術単独と術後放射線治療の患者間で.3年頸部再発率に統計的有意差を認めなかった（表4）。 2.3 生存率 追跡調査の締め切り日までに.13人の死亡があり.8人が原発性喉頭がん.2人が二次原発性がん.3人が併発性疾患によるものだった。 Kaplan-Meier法により.3年生存率は90.8%（95%信頼区間：84.5%-97.1%）と推定された。 3年生存率は.声門上（n=72）と声門下（n=38）でそれぞれ90.8％と90.6％（P=0.820）.ステージIとII（n=53）とステージIIIとIV（n=57）でそれぞれ92.6％と90.1％（P=0.432）.pN0（n=88）とpN＋（n=22）でそれぞれ93.1％と.いずれも高率だった。 生存率はそれぞれ93.1％と79.6％であった（P = 0.072）。 3.考察 側頸部郭清は選択的（ゾーン）頸部郭清術の一つで.扁平喉頭癌患者の頸部リンパ節転移のパターンに基づき.内頸静脈リンパ鎖.すなわちゾーンII-IVリンパ節のみをクリアする頸部郭清である [6]． 従来の頚部クリアランス手術で切除するはずの胸鎖乳突筋.副神経.内頸静脈.頸部神経叢.I・Vゾーンのリンパ節を温存し.頚部クリアランスの範囲を縮小することが特徴です。 Davidson[8]は.喉頭癌を含む頭頸部癌1123例を分析し.そのうちN0患者282例のVゾーンへの転移率はわずか1％だった。1999年にブラジル頭頸部腫瘍研究グループは.cN0の喉頭癌132例にmodified neck clearance vs lateral neck clearanceを行った無作為化試験の結果を発表した。 cN0の声門上喉頭癌患者132名を対象とした無作為化試験[4]の結果.頸部リンパ節への再発率は前群4.8%.後群2.5%であった。 本データにおける3年後の頸部再発率は3.7％であり.海外で報告された結果と一致する。 文献によると.声門上喉頭癌患者の潜伏転移率は25％～39％.T3/T4声門上喉頭癌の潜伏転移率は18％～30％と報告されています[9-11]。 当院のcN0症例では，声門上転移20.8％，声門下転移18.4％，後者のT3/T4症例では24％（6/25）の確率で潜伏転移が認められた． cN0喉頭癌患者の管理については.過去に多くの議論があり.頸部全摘術の提唱.声門上摘術の提唱.経過観察の3つに大別されている。 ラテラルネッククリアランスの登場により.このジレンマはほぼ解消されました。 根治的頸部クリアランスと修正頸部クリアランスの患者を比較すると.頸部周囲機能障害p頸部皮膚感覚喪失および頸部の外観への損傷の割合は.選択的頸部クリアランス後の患者で有意に低かった[7]。 片側または両側の選択的頸部郭清は.患者に著しい機能的・美容的障害をもたらさず.リンパ節転移の可能性が高い症例のcN0を管理するための現在の最善の手術法かもしれません。 センチネルリンパ節検出は.近年.頭頸部の扁平上皮がんに対しても試験的に行われていますが.技術的な困難や限界もあります。 例えば.喉頭や喉頭咽頭などの部位が深く存在するため.術前のトレーサー注入が不正確であるとともに不便であること.原発部位と第一原発リンパ節が近接しているため.アイソトープ検出器で容易に鑑別できないこと.などである。 そのため.頭頸部外科ではこの技術を普及させる必要はあまりないように思われると主張されている[12]。 当グループの再発率は，外科的頸部切除術のみでは4.5％，術後放射線治療では0.0％であり，統計的有意差には至らず（p＝0.400），サンプルサイズが小さいことと関連していると思われる． 同じ理由で.pN0とpN+患者の頸部再発率の差も有意ではなかったが（4.2%対0.0%.p=0.440）.3年生存率はそれぞれ93.1%と79.6%と有意に近い差だった（p=0.072)。 リンパ節転移は.喉頭癌の亜解剖や腫瘍の病期と比較すると.予後を左右する因子である可能性があります。 一般に.pN0とpN1の患者には術後補助放射線治療は不要であり.pN2または神経周囲浸潤の患者には術後補助放射線治療のみが頸部再発率を低下させると考えられている[13]。 今回のデータでは.N2やリンパ節周囲への浸潤の症例が少なく.pN+の症例について再階層化することはできなかった。 頭頸部腫瘍の頸部のcN0に対する選択的治療の手段は.一般に原発部位の治療に選択された手段と一致する［3.4.12.13］.すなわち.原発部位が放射線療法で治療されるなら.同時に頸部も選択的放射線療法で治療することが可能である。 放射線治療は.潜在的な転移に対して同等の効果を発揮します。 原発巣を手術で治療する場合は.同時に頸部も選択的頸部クリアランス手術で治療します。 中国医学科学院付属癌病院における喉頭癌の外科治療では.従来.頸部の手術は選択的側方頸部クリアランスが行われてきました。 適応は声門上T1～T4N0.声門上T3～T4N0の喉頭がん患者。 両側選択的頸部クリアランスは主に正中病変や進行病変.例えばメタクロナスがんp声門上T3/T4.声門上T4などに適用される。 以上より.cN0扁平喉頭癌患者において.頸部側方剥離術を適切に行うことにより.頸部再発率および長期生存率の指標の両面でより良い結果を得ることができると考えられる。 より侵襲性の高い根治的な頸部デバルキング手術は.もはや使うべきではない。