脾臓の外傷は腹部臓器損傷の第一の原因であり.腹部外傷の40-50％を占める。 早くも1911年には.有名な外科医コッハーが外科手術の教科書で「脾臓摘出は体に害はなく.脾臓が傷ついたときにこの臓器を摘出すべきである」と明言している。 そのため.長い間.外傷性脾損傷と診断された場合は.脾臓摘出術が唯一の処置として用いられてきました。 KingとShumakerが脾臓摘出術を受けた100人の小児に5例の致命的な術後感染症を報告し.そのうち3人が死亡したのは1952年のことであり.1969年にはWhitakerが成人における脾臓摘出後の最初の致命的な感染症を報告している。 その後.脾臓摘出後の感染症の問題が注目されるようになり.さまざまな種類の脾臓保護手術が登場しています。 この20年間.脾臓の形態と機能に関する継続的な研究.診断技術の開発.モニタリングの進歩.治療の改善により.脾外傷の管理は脾臓全摘術から脾臓温存の慎重な追求.現在の選択的脾臓温存の段階へと発展してきました。
脾臓外傷の等級付け
脾臓外傷の妥当な臨床的等級付けを行うことは.正しい外科的治療計画を選択するための重要な指針になります。 脾臓外傷の臨床分類は.国内外ともまだ満足のいく形で確立されていない。1981年にShackfordが初めて脾臓損傷の分類を行い.1986年にはCallとScheeleがこれに基づいて脾臓損傷を4つのグレードに分類している。 1994年.米国外傷外科学会（AAST）は.脾臓損傷のグレードを以下のように定めました。
国内の研究者は.主にコールとシェーレの評定法に基づき.1990年代以降.独自の評定法を提唱している[1, 2]。 2000年9月に天津で開催された第6回全国脾臓手術シンポジウムで.中国外科学会脾臓手術グループが脾臓損傷の程度を等級分けする基準を策定し.具体的には：I度：脾臓の腹膜下断裂または腹膜と実質の軽度の損傷で.手術中に見た脾臓裂傷の長さが5.0 cm以下.深さが1.0 cm以下であること。 Grade II：全長5.0cm以上.深さ1.0cm以上の脾臓裂傷だが.脾臓門が侵されていない.または脾臓セグメントが血管的に損傷しているもの。 グレードIII：脾臓破裂で脾臓の上部が損傷.または脾臓の一部が剥離し.脾葉の血管が損傷しているもの。 グレードIV：脾臓の広範囲な破裂.または脾臓門と脾臓主動脈幹の損傷 [3]。 上記の基準は.簡便で実用的であり.腹膜から実質.血管枝から幹に至る脾臓の構造的損傷の全範囲を含んでおり.我が国の状況に合致しており.臨床医.特にプライマリケア医が治療の標準化や外科的処置の選択を行う際の指針になると考えています。
脾臓外傷の治療法
一般に病歴.症状.徴候に基づき.腹部穿刺.超音波.CTなどで補完すれば.脾臓外傷の診断は難しくないが.受傷歴不明.多発外傷.意識不明による誤診.診断の見落としには注意が必要である。 診断が明確であれば.正しい管理計画を選択することが臨床検査の中心となります。
前述のように.脾臓は重要な臓器ではなく.血液が豊富で組織がもろく.出血が止まりにくいという一方的な思い込みから.長い間.あらゆるタイプの脾臓破裂の治療には脾臓摘出が唯一の選択肢とされてきました。 しかし.現代の脾臓研究は.脾臓が血液貯蔵.造血.血液ろ過.血液破壊.免疫調節.凝固因子の合成.マラリア原虫の貪食.抗腫瘍など様々な機能を持っていることを示し.特に脾臓切除後の侵襲性感染の危険性が認識され.外科医は徐々に「脾臓保存」の概念を発展させて脾外傷の管理原則を確立したのである。 (1) まず命を救い.次に脾臓を保存する[4].(2) 患者が若いほど脾臓保存を好む.(3) 保存する脾臓の質と量は十分な脾臓機能を有していなければならない.(4) 傷害の種類と程度に応じて適切な脾臓保存法またはいくつかの術式の組み合わせが選択されるべきです。
1.脾臓外傷の保存的治療法
腹膜下または表在性の脾臓破裂の一部の患者については.出血が少なく.バイタルサインが安定していて.複合的な損傷がなければ.厳重な動態観察のもとで保存的治療が可能である。 具体的な適応は.（i）AAST分類（または当院の脾臓手術サブグループ）によるグレードI.（ii）年齢50歳未満.（iii）他の腹腔内臓器の合併損傷がない.（iv）病的脾臓破裂以外の凝固異常がない.（v）400～800ml以内の輸血でヘモダイナミクス的に安定.（vi）画像（超音波.CT）による動的モニタリングで血腫拡大がない.脾動脈で造影がない.または最小限であること。 (6) 画像診断で造影剤の流出がない.または少ないこと (7) 中間手術や集中治療ができる条件であること。 上記の適応症のうち.血行動態の安定は最も重要であり.保存的治療の前提条件である。 少量の輸血や輸液で血行動態が安定するのであれば.他の適応を適宜緩和することが可能である。 近年.経験の蓄積により.AASTグレードⅡの脾臓損傷でも非手術で治癒するものがあり.年齢も55歳以上まで緩和できることが分かっています。 しかし.特にモニタリングや蘇生措置が不十分な中小病院では.脾臓外傷の保存療法はやはり慎重に行う必要があり.過度に推奨すべきではなく.条件の整った大病院でも.救命という点では脾臓外傷の外科治療は保存療法より確実でリスクも少ないため.適応を厳しく管理すべきと考える学者がほとんどである。 保存的治療の主な手段は.絶対安静.絶食.絶水.消化管減圧.輸血.止血剤・抗生物質の塗布などです。 約2～3週間後にはベッドから降りて軽い活動ができるようになり.回復後3ヶ月間は激しい活動を避ける必要があります。
2.脾臓温存手術
脾臓を温存する方法はたくさんあり.外傷性脾臓の損傷の状態.実施する病院の状況.術者自身の経験などに応じて具体的に選択する必要があります。 脾臓の正常な機能を効果的に維持するためには.正常な脾臓の容積の1/3以上と良好な血流を維持することが重要である。
(1) 局所的な物理的または生体接着的な止血法。
グレードIの脾臓外傷で亀裂が小さく浅いものには.開腹後にゼラチンスポンジで破裂部を圧迫して止血したり.バイオジェルによる接着止血.マイクロ波やアルゴン凝固止血.脾臓破裂部束ね.メッシュ止血など.適応を適切に選択すれば確実で簡単.実現性の高い治療方法といえるでしょう。
(2)縫合修復
縫合修復は.大きな血管を傷つけない小さな裂け目を持つグレードIおよびIIの脾臓破裂に行うことができます。 なぜなら.脾臓破裂の多くは脾臓の大血管の方向に沿った横型であり.主血管である葉間血管を傷つけず.海綿状血管を傷つけるからである。 したがって.局所的な物理的または生物学的接着による止血法が有効でない小さな脾臓破裂の患者において.血行動態の変化がない場合.縫合修復は安全で有効な止血法であるといえます。 しかし.この方法は.患者の術中出血.他の複合損傷の有無.緊急手術の条件によって異なります。 縫合修復が有効でない重症例や手術手技が悪い場合には.縫合修復は重視されず.さもなければ過剰出血により患者の生命が危険にさらされる可能性があるからです。
(3)水面下動脈の結紮または術中塞栓術。
脾臓破裂に対して脾動脈結紮術を用いた臨床報告はほとんどない。 動物実験では.脾動脈の結紮により.破裂した脾臓の傷口からの出血が減少し.6～10分程度で出血が止まるという結果も出ています。 術後の生化学.免疫学.スキャン.動脈像には異常がないか.一時的な変化のみであった。 脾動脈を結紮すると.脾動脈圧が50mmHg～60mmHg低下し.脾臓が小さく弾力的になり.縫合が容易になり.より効果的に止血ができるようになります。 脾動脈を結紮しても.その血流は周囲の靭帯の血管で補われるため.通常.脾臓梗塞を引き起こすことはない。 しかし.脾動脈幹を結紮すると.脾臓が血流中の肺炎球菌を除去できなくなり.致命的な感染症になる危険性があることが分かっています。 術中の脾動脈塞栓術は.塞栓範囲をコントロールしにくく.脾臓梗塞や感染症を伴う異所性塞栓などの合併症の危険性があるため.臨床ではほとんど行われていません。 近年.脾臓外傷の治療においていくつかの成功例が蓄積されていますが.出血や感染などの合併症の発生率が高く.効果的に止血するためには脾動脈の主幹を塞栓する必要があり.その治療価値にはまだ議論の余地があるとされています。
(4) 脾臓の部分切除術
脾臓への血流が良好なグレードIIまたはグレードIIIの部分的な脾臓破裂に適しています。 ヒトの脾臓は.内脾動脈が2-3個の主葉を持ち.分節的に末端が分布し.各葉の間には比較的無血管の部分があり.これが脾臓実質の切除面を示す。 脾動脈は脾臓実質の主要な足場構造であり.鈍的外傷による脾臓破裂の多くは2つの分枝動脈の間で起こることが示唆される。 脾臓部分切除術の術式には.部分的（パーシャル）.亜全摘.分割脾臓切除があります。 主に脾臓の一部が高度に破裂し.温存が困難な場合に適しています。 開腹後.脾臓の損傷部分の血管を脾臓の分節の分布に合わせて遊離結紮し.正常と組織の境界線がはっきり見えるようにします。 最後に.大きな卵巣の組織で切断面を覆います。 近年では.マイクロ波による組織凝固で脾臓の切除予定線に凝固帯を形成し.メスで脾臓の外傷部や疾患部を分離・切除する方法がありますが.これは正確な止血と満足のいく結果が得られる簡便な方法といえます。 いくつかの研究では.ほとんどの部分脾臓摘出術で残った脾臓の組織が.脾臓の免疫機能を完成できることが示されている[6]。
(5)腹腔鏡下脾臓保護術。
腹腔鏡検査は.診断を明確にするだけでなく.損傷の程度を容易に判断することができます。 従来の炭酸ガス連続気腹法では.12～14mmHgに保った圧力で.まず脾臓の損傷程度と他の腹腔内臓器の病変を把握し.脾臓周囲の血液を吸引して脾臓を明らかにします。 グレードIおよびIIの破裂では.生体用ゲルの噴霧.電気凝固.止血用スポンジの充填により止血が可能である。グレードIIIの破裂では.血管性卵膜の充填や縫合など.止血方法を組み合わせて使用する必要がある。 出血がなければ.脾臓の周囲にドレナージチューブを留置して処置を終了することができます[7]。 腹腔鏡下脾臓保護術は.年齢が若く.臨床症状や関連検査により脾臓損傷が軽度で.血行動態が安定しており.複合臓器や多臓器損傷がない閉腹損傷患者に主に適応されると我々は考えています。 腹腔鏡下脾臓温存術は.重症で出血量が多いグレードIV以上の脾臓破裂の止血術としては好ましくなく.その成功率は極めて低いことを強調しておく必要があります。
(6) 自家脾臓組織移植。
すべての脾臓外傷が脾臓保護手段でうまく治療できるわけではなく.脾臓外傷の約60％では出血を抑え.命を救うために脾臓摘出術が依然として必要です。 脾臓全体を保存できない単純な脾臓損傷.脾臓交連.脾臓門脈裂傷.脾臓門脈血栓.脾臓修復失敗と.汚染度の低い腹腔内実質および海綿状臓器損傷.グレードIIIおよびIV非病理的脾臓破裂の組み合わせでは.自家脾臓移植で脾機能を代償できる [8]． 脾臓組織移植は.網膜包内.脾床内.腹膜襞内.腹直筋内.さらには脾臓門脈内や肝内注入など.さまざまなタイプに分けられる。 網膜内カプセル移植は最も一般的に行われている方法で.切除した脾臓を一定の大きさ.通常は2.0′2.0′0.5cm程度の薄切りにし.卵膜の血管が豊富な部分に固定し.卵膜の自由端を折って卵膜カプセルを作り.その周りを数針で縫合する方法である。 脾臓組織移植片は.ある程度の免疫学的機能を発揮することができるが.正常な脾臓に比べるとはるかに機能が低いということに注意することが重要である。 したがって.脾臓破裂外傷の患者では.脾臓をできるだけ保存し.脾臓摘出術を受けなければならない患者においてのみ.自家脾臓組織移植を検討すべきである。
3.脾臓全摘出術
脾臓摘出術と比較すると.脾臓摘出術は術後の再出血の可能性があり.比較的複雑な手術である。 先に命を救い.後に脾臓を救う」という原則のもと.脾臓全摘術はより安全な手術の選択肢となります。
脾臓全摘出術の適応は
(1) IV型以上の脾臓破裂の場合。
(ii)高齢の患者。
重傷で一刻も早い手術の終了が必要な場合。
脾臓保護は出血を止める効果はない。
脾臓保護手術に熟練していない.または経験が浅く.術式に自信がない。
結論として，脾臓外傷は臨床でよく見られる外傷である． 筆者は，上記の分類法に加えて，傷害の程度と範囲，複合傷害の有無，傷害者の年齢，身体状況，経済能力，術者の経験，医療環境などに基づいて治療を行うべきであると考えている． 患者さんにとって最も適切な治療を選択するためには.「まず命を救う」という基本原則に従わなければなりません。