脾臓破裂は.病因論的に外傷性と自然発症（特発性）に分けられる。 外傷性脾臓破裂は.開放性.閉鎖性.医学的誘発性に細分化される。 腹部閉鎖性損傷のうち.脾臓破裂は内臓損傷の中で最も多く占めています。 左四肢の暴力的な損傷や圧潰の場合.脾臓破裂の可能性に厳重に警戒することが重要である。
I. 診断
1.臨床症状
(1)症状
腹痛：突然の左上腹部痛で.左肩への放散痛を伴うこともあり.ひどい場合は切迫感もある。
(2)ショック：軽度の場合は.顔面蒼白.冷汗.脈拍の増加のみで.出血が著しい場合は.過敏性.血圧低下などのショック症状が見られることがあります。
(2) 徴候：左上腹部圧迫感.筋緊張.非常に顕著な反跳痛などの腹膜刺激を認め.さらに陽性移動性腹部混濁音を認めることがある。
2.付帯する調査
臨床的に脾臓破裂が疑われる場合は.まず開腹手術を行い.非凝固血液を採取すれば診断が確定する。 しかし.非典型的な症例.特に複合損傷や自然脾臓破裂の症例では.診断を見落としやすいことも多く.綿密な臨床観察に加えて.以下の診断手段を検討することもあります。
(1) CT検査：外傷性脾臓破裂の診断と手術適応の把握に大きな価値がある。 腹膜下血腫が表面積の50％を超えない場合.あるいは脾臓実質の裂傷の深さが3cmを超えない場合.保存療法の成功確率はかなり高くなる。
(2) 超音波検査も診断に有用である。
(3) レントゲンでは左横隔膜の隆起と運動制限を認め.時に左肋骨の骨折を認めることがある。
(4）診断的洗浄：穿刺を繰り返しても陽性にならない場合は.腹腔内の洗浄が可能である。 横穴の開いたプラスチックチューブを腹腔内に入れ.500～1000mlの滅菌生理食塩水をゆっくり注入することができる。
(5)赤血球数と圧力の動的観察。
(6) 腹腔鏡検査は.特に複合損傷の場合.または患者が意識不明の場合に.脾臓破裂をさらに除外するために考慮されることがあります。
(7)選択的脾動脈造影法。
(7) 選択的脾動脈造影法.出血を止めるために塞栓術と併用されることもある。
治療方法
脾臓破裂の診断がつけば.原則として外科的治療を行うべきであり.特に病院に到着した時点ですでにショック状態にある患者さんでは.救急治療後にそのまま手術室に運び.蘇生を行うべきです。 しかし.感染に対する免疫機能における脾臓の重要性が徐々に認識され.脾臓温存治療の成功体験と満足できる結果が増えるにつれ.緊急治療の緊急性を考慮しながら.患者によって適切な治療法を選択することが必要になってきています。
1.開放性脾臓破裂
大多数の患者において.郭清を第一選択とし.術中に血行動態が不安定であったり.他臓器障害を併発している場合は.脾臓摘出術と必要に応じて自家脾臓組織移植を行い.状況が良ければ脾臓保護術を試みることができる。 個々の左上腹部穿刺損傷については.血行動態が安定し.CTで単純な脾臓損傷であることが確認できれば.経過観察下で保存療法を試みることが可能である。
2.閉鎖性脾臓破裂（Closed splenic rupture
厳重に観察し.手術の準備ができる条件が整えば.以下のようなケースでも保存的な治療が可能です。
(1) 2500ml未満の水分補給で血行動態の安定が得られる。
(2)左上腹部に限定された我慢できる痛み。
(3)腹膜刺激性がない.または軽度で限定的であること。
(4) CTで.脾臓に包埋された血腫で表面積の50％を超えず.深さ3cm以下の脾臓実質の破裂を示すもの。
(5) 出血が止まりつつあることを示す検査指標。
(6) 輸血を必要としないもの.または輸血量が1～2単位に制限されるもの。
(7) 年齢が55歳以下であること。
保存的治療の過程でCTを見直す必要がある。 血腫が増大する傾向がある場合.可能であれば選択的脾動脈塞栓術で止血し.そうでなければ帝王切開術を行う。
III.外科的アプローチ
脾臓破裂の種類にもよりますが.通常.以下のような手術方法がとられます。
1.脾臓の修復
解剖学的.生理学的条件が許す限り.手術中に生じた不慮の脾臓腹膜剥離損傷から.腹膜下血腫や脾臓実質の表層破裂まで.脾臓上部を侵さずに適用可能である。 止血にはフィブリン接着剤.アルゴン電気凝固法.レーザー凝固法などがあり.吸収性止血ガーゼを加えると効果的なことが多い。縫合の際には.入糸と出糸の両方を先端で大網に通し.これをタンポナーデとして使用すると良いだろう。 手術後.脾臓は観察のため20時間そのままにしておき.通常は排膿しない。
2.脾臓部分切除術
脾臓部分切除術の適応となるのは
(1) 脾臓の限定不規則破裂
(2) 修復後も血液の漏出を伴う脾臓の破裂。
(3)破裂部分への血液供給が途絶え.脾臓組織が不活性化されること。 脾臓血管のグレーディングに関する最近の研究によると.分割された上部.中部.下部または亜全摘術（75％）が可能である。 ただし.残存脾臓は血液供給が良く.25％以上であることが重要で.手術時間が長く.出血も多いため.患者が安定し.術者の熟練度が高い場合にのみ行うことを強調します。
3.脾臓全摘出術後の自家脾臓組織移植術
脾臓全摘出術の適応は
(1)脾臓の肝が切断された脾臓の粉砕破裂。
(2)生命に危険を及ぼす複合損傷や開放損傷で.手術の迅速な終了が必要なもの。
(3)重大な腹部汚染を伴う複合消化管損傷。
(4) 病的な脾臓破裂。
(5) 様々な脾臓温存術を試みたが.効果的な止血が得られない者。
(6)高齢の患者さん。 副脾臓は脾臓全摘出術後に代償性肥大を起こすので.できるだけ保存する必要がある。4cm x 4cm x 0.3cmの脾臓組織のスライスを切断し.水洗いして卵膜カプセルに入れ.銀のクリップで印をつけることができる。
4.その他
脾動脈または選択的脾動脈分枝の結紮は.外傷を受けた脾臓の出血を止めるのに有効なことがあるが.以下の場合には禁忌である。
(1)脾動脈を閉塞すると脾臓は著しい虚血状態になる。
(2) 脾臓が広範囲に遊離し.側副血行が完全に断たれている場合。
(3) 脾臓の外傷に他の臓器の重篤な傷害を併発した場合
(4) 状態が不安定な患者。