脾臓部分切除術は.脾臓の機能を有効に温存しつつ.病的な脾臓組織を切除して脾臓を保存する重要な手術であり.脾臓外傷や特定の非外傷性脾臓疾患の治療において臨床的に大きな有用性を有しています。 1962年にブラジルの外科医Christoが脾臓部分切除術を初めて体系的に報告して以来.この手術は臨床的にある程度の人気を博し.新しい経験や新しい方法が生み出されてきた。 以下は.過去5年間の脾臓部分切除術の技術的進歩のレビューである。
I. 概要
脾臓部分切除術は.脾臓嚢胞や脾臓血管腫などの外傷やその他の非外傷性疾患により病的な脾臓組織を切除し.健康な脾臓組織を一部温存する手術である。 前者は.脾臓の血管分布に応じて行われる脾臓分割切除術.葉切除術.半脾臓切除術を指します。 しかし.保存された脾臓の解剖学的構造が過度に強調され.実際にはかなりの割合の患者で脾臓破裂の範囲や程度が理論上の解剖学的限界を超えていることから.脾臓部分切除術の臨床応用や普及にはある程度の限界があり.実際の手術で脾門部の血管分布を明らかにし.それを用いて無血管面の位置を決めることが現実的ではない時もあるのは言うまでもない。 これは時に非現実的であり.不必要なことです。 したがって.実際の受傷状況に応じて選択するのが現実的であり（実際.その多くは不規則な脾臓部分切除術である）.習得・適用も容易である[1]。
II.手術の適応
この方法は現在.外傷性脾臓破裂（グレード3～4）.非寄生虫性脾臓嚢胞.脾臓の良性腫瘍.脾臓梗塞.血液疾患.原因不明の脾臓腫大の治療に用いられ.満足のいく結果が得られています。
造血幹細胞移植を必要とする小児に適用した場合.造血幹細胞移植前の脾臓部分切除は実行可能であり.脾臓全摘と同様に造血幹細胞移植の結果を改善し.脾臓切除後の敗血症の発生率を減少させることが示されました。 Duttaら[4]は遺伝性球状赤血球症の3人の小児に腹腔鏡下脾臓部分切除術を行い.平均ヘモグロビン値133g/Lと術後の有意な改善を示しました。 Gajinら[6]は.門脈圧亢進症の脾機能低下症患者に対して.Warren手術＋脾臓部分切除術はWarren手術単独よりも有効であり.術後の脾腫と血小板数に有意差があることを発見した。 Sheikhaら[7]は比較研究の中で.特に医療資源が限られている国や地域において.サラセミア治療において脾臓部分切除術は脾臓全摘術よりも優れており.脾臓切除後の攻撃的な感染症の発生を防ぐのに有効であることを示しました。
III.外科的アプローチの選択
3.1 開腹手術
開腹による脾臓部分切除術が広く普及したのは.ブラジルの外科医ChristoとMorgensternが1960年代に脾臓部分切除術の動物実験と臨床応用を系統的に報告し.臨床医から広く注目されるようになったためとされている。 具体的には.小脾臓部分切除術（上脾臓切除術.下脾臓切除術）.半脾臓切除術.大脾臓切除術などがあります。 2005年.Gerhardら[8]は.従来の大脾臓摘出術を受けた遺伝性球状赤血球症患者における脾臓再生による溶血の高い再発率に対処するために.新しいタイプの大脾臓摘出術である近位全脾臓摘出術を導入しました。 これにより.脾臓の組織はわずか10cm3しか保存されず.脾臓の免疫・排泄機能を確保しつつ.患者さんの疾患寛解期間を長くすることができました。
脾臓の部分摘出術は.現在でも開腹手術が一般的な手術方法です。
3,2 腹腔鏡手術
1991年にDelaitreらが初めて腹腔鏡下脾臓全摘出術を行って以来.脾臓手術に腹腔鏡技術が用いられるようになり.腹腔鏡下脾臓保護術に関する様々な実験・臨床研究が行われ.不必要な開腹手術による痛みを避け.診断・治療上の利点がある脾臓部分切除を含むあらゆる種類の脾臓保護に腹腔鏡の使用が可能になりました。 しかし.この手法（特に腹腔鏡下脾臓部分切除術）は.その難しさとリスクの高さから.まだ広く普及されていません。
超音波ナイフと結紮血管閉鎖システムの適用により.腹腔鏡下脾臓全摘出術と脾臓部分切除術の安全性が効果的に向上し.手術時間が効果的に短縮されました。 近年.高周波技術は腹腔鏡下脾臓部分切除術の臨床および実験に応用され[14,15].この手術の発展をさらに促進しています。
3,3 放射線インターベンション技術
1973年.Maddisonは門脈圧亢進症を伴う進行した肝硬変患者に対して.脾動脈全塞栓術という放射線介入技術を初めて適用した。 この方法は術後死亡率が高いため.脾動脈全塞栓術はほとんど行われなくなった。 1979年にSpigosが開発し.主に脾臓機能低下症の治療に用いられている脾動脈部分塞栓術に取って代わられたのである。 塞栓の後.脾臓実質の虚血性梗塞が起こり.その後機械化と萎縮が起こり.脾臓の白血球や血小板を破壊する能力が弱まり.脾臓のサイズが小さくなって脾臓機能低下症の症状が改善され.まさに脾臓部分切除の代名詞として作用します。 さらに.破裂性静脈瘤出血の発生率を低下させ.血液学的パラメーターを改善し.肝臓のタンパク質合成を促進し.肝性脳症の重症度を軽減します[16]。 Jonassonは.同種腎移植後の拒絶反応（124例）.血液疾患（8例）.門脈圧亢進症の食道静脈瘤（4例）の制御に脾臓部分塞栓を行い.18年間の術後追跡調査と15人の死亡.3人 症例は塞栓症に関するものであり.比較的安全で有効であると考えることができる。 中国での報告も増えており[17].良好な結果が得られています。 しかし.一部の学者[18]は.PSE時に脾臓塞栓の量をリアルタイムで客観的かつ正確に管理する方法については.中国や海外の学者による多くの有益な探求にもかかわらず.臨床現場ではうまく解決されておらず.臨床現場では依然として視覚法が最も広く用いられているが.これはあまりにも主観的で誤差も大きく.塞栓量が過少であっても過多であっても避けることは困難であると指摘している。 インターベンション技術の絶え間ない発展により.この手術は内外の学者から広く注目され.「内視鏡的脾臓摘出術」と呼ばれているので.ここで簡単に紹介することにする。
IV.操作のポイント
4.脾臓の摘出と血管管理
脾臓部分切除術では.脾臓をよく遊離させることと.保存する部分の安全性を確保することの両面から.非侵襲的な遊離を重視し.やみくもに.過度に指で脾臓を遊離させないことが大切である。 術者は右手で脾臓を前下方から内側に静かに持ち上げ.反対側の脾臓窩を脾臓パッドまたは数枚の大きなガーゼでパッドし.助手は腹壁を上外後方に引っ張り.脾臓をできるだけ露出させるようにします。 脾臓の部分切除が可能であると判断された場合.状況に応じて小脾臓部分切除術（上脾臓切除術.下脾臓切除術）.半脾臓切除術.大脾臓切除術が行われることがあります。 脾臓上極を温存した脾臓部分切除術を提案する場合.短い胃管+と脾臓上極への血液供給を温存するために.脾胃靭帯の上部は切断すべきではない。 脾臓下極を温存する脾臓部分切除術を提案する場合.胃大網の左血管系と脾臓下極への血液供給を維持するために.脾胃靭帯の下部を温存すべきである [19]． 脾臓の機能を維持するためには.脾臓の1/3しか保存できないため.2/3以上を部分切除してはいけないと一般的に言われています。
脾胃靭帯剥離後.脾臓組織があまりなく.血管のコースや分布が確認できる場合は.対応する血管を適宜治療し.そうでない場合は.血管のすぐ隣でボトムアップまたはトップダウンで脾門に入るように治療することができる。 重要なのは.脾門のすぐそばで.血流を観察しながら小さな束で血管を結紮することです。 また.上・下脾極動脈に供給する非脾動脈の存在も重要であり.その多くは胃網膜や大腸脾弯曲血管の左血管に由来している。 脾極動脈は脾臓の上極と下極にそれぞれ供給しており.保存された脾極の手術を行う際には可能な限り保護する必要があります。 対応する血管を処理した後の脾臓は.血流障害と血流良好の境界がはっきりとしており.これが対応する無血管面となっています。
腹腔鏡下脾臓部分切除術が開腹脾臓切除術と異なる点は.切除する脾臓の部分のみを術中に解放することである。対応する血管はLigsure Vascular Closure System.チタンクリップ.内視鏡的血管切断閉鎖術で処理できる [20] ことに注意したい。
4.2 脾臓実質の剥離と切片の止血処理
対応する血管治療が終了した後.見かけ上比較的血管のない面から血流の良い健側に0.5cmほど引き込んで連動U字縫合を行い.クランプ法で脾臓を切断し.遭遇した血管を一つ一つ結紮していきます。
近年.現代の医療技術の進歩に伴い.フィブリン糊.コラーゲン接着剤などの止血材や.マイクロ波.高周波.ティッシュカッターによる閉鎖が.より効果的な止血手段として使用されるようになってきました。 Ju Xinhuaらが行ったマイクロ波組織凝固法の動物実験と臨床応用の結果[23,24]では.マイクロ波放射を利用してマイクロ波エネルギーを熱に変換すると.MTCの温度が60℃以上にもなり.約1.0～1.2cmの周辺組織の変性と凝固壊死を起こすこと.組織凝固後に剥離し.まだ結紮が必要な直径0.3cm以上の血管以外.MTC脾切片は 脾臓組織の損傷は一時的で軽微なものであり.体内の調節により修復を完了することができます。 彼らは.脾臓部分切除術に対するMTCは信頼性が高く.安全かつ簡便であり.脾臓の構造と機能を最大限に保存できると考えています。
Zacharoulis [25]は.動物実験により.脾臓の部分切除におけるRF技術の安全性を実証した。 彼らは.大きな脾嚢胞を持つ患者の脾臓部分切除術を行ったが.切断速度が著しく速く.実質的な剥離時間はわずか10分.縫合などの止血を必要としない断面の確実な止血が可能であり.この技術により真に安全で無血な脾臓部分切除術が可能になると結論づけた。 また.一部の学者 [27] は.脾臓の組織は高周波に対してより敏感であるため.脾臓に高周波を行う場合.脾臓の組織を傷つけないようにエネルギーを制御し.高すぎないようにしなければならないと指摘している。 また.Wang Kexinら[28]は.アルゴンナイフは止血時に脾臓創に厚さ約2.5mmの焦げた痂皮を形成し.2mm以下の血管を閉じることができるので効果的に止血ができ.迅速.有効.安全.正確という長所を持ち.脾臓創の止血法としてより理想的であることを示しています。
乳房切除術では.脾臓実質の剥離は.まず切除予定線に沿って長い非侵襲性の把持鉗子で脾臓実質を圧迫し.60mmの管内カッター閉鎖で行うことができる（血管処理後）。 Khelifらは.ラジオ波焼灼により厚さ1cmの実質的な凝固層を作り.乳腺摘出術の際に脾臓の部分切除を行い.断面出血や脾臓組織の剥離を効果的に防ぎ.満足のいく結果を得ました。 ランペクトミーにおける対応する動物実験の結果[25]も非常に満足のいくものであった。Wuら[29]は5つの部分脾臓切除術に林の肝臓クランプを使用して.脾臓実質の剥離時の出血を効果的に制御し.この装置を使う利点として.操作が簡単.止血が安全かつ経済的.上記の高価な器具や装置の必要性がないことに着目している。
脾臓部分切除術は術中の止血が普及の妨げとなるため.脾臓実質の剥離や切片の止血管理は.この術式に関連する技術の研究テーマとなっています。
4.3 切片の腹膜化
血管先端のある大網を遊離させ.脾臓部に医療用バイオグルーを噴霧して覆い.周囲を数針細い縫合糸で腹膜化します。 また.脾臓腹膜を切り離し.4℃のヘパリン生理食塩水に入れ.脾臓断面の正確な大きさの縫合糸で覆って治療することも可能です。
Jiang Hongchiら[30]は.脾臓腹膜を覆う手術の利点として.①脾臓腹膜移植により断面の再出血や液状化壊死の危険がない.②脾臓腹膜移植により脾臓断面を再腹腔化し腹部癒着の可能性を低減する.③傷を覆うために大網を当てないため腹腔内の障害が少なく.大網の機能も壊さない.④脾臓腹膜移植は廃棄物としてそれ自身は (5)脾臓の腹膜のコラーゲンが脾臓の断面に露出し.出血を止める凝固系が活性化しやすく.死角をなくすことができる。 この方法は.いくつかの脾臓移植片の処理に用いられたが.いくつかの拒絶反応にもかかわらず.その切片が無傷であったことは.その結果の信頼性を証明するものである。