閉鎖性腹部損傷は.特に交通事故が多発している現代において.最も多い臨床救急疾患の一つである。 閉腹損傷は緊急性が高く複雑な場合が多く.多くの患者は生命を脅かす状態にあり.緊急の蘇生が必要です。 しかも.これらの傷は明らかな腹部の傷がなく.複合的な傷であることが多いため.誤診や見落としが起こりやすいのです。 2005年1月から2010年1月までに.交通事故による閉腹損傷121例が当院に入院し.その治療経験について報告する。
I. 臨床データ
1.一般情報
このグループは男性89例.女性32例で.年齢はl1〜76歳.中央値は37.3歳であった。
2.傷害部位の分類
腹腔内の単一臓器損傷72例.腹腔内の多臓器損傷49例.頭蓋・脳.胸部.泌尿器.整形外科の複合損傷など他の重要なシステム損傷38例.複合出血性ショック87例であった。 脾臓破裂72例.肝破裂35例.腸破裂32例（小腸.大腸.直腸を含む）.胃破裂7例.腎挫傷25例.後腹膜血腫35例.腸間膜挫傷46例であった。 頭蓋大脳複合損傷25例.骨折32例.血気胸12例であった。
3.治療
緊急手術が109例.手術遅延が7例.手術以外の治療が5例であった。 脾臓摘出術66例.脾臓修復6例.肝臓修復35例.肝部分切除9例.腸管破裂修復29例.小腸瘻10例であった。 腸瘻10例.小腸の損傷部位の切除・吻合15例.胃破裂修復7例.腸間膜破裂修復21例などであった。 破裂した腸間膜は21例で修復された。 腹腔鏡手術は10例（胃修復5例.小腸修復2例.腹腔鏡3例）で行われた。 ダメージコントロール手術は5例で行われた。
4. このグループの治癒例は112例で.92.6％（112/121）を占め.死亡率は7.4％（9/121）であった。
死因：出血性ショック5例.急性多臓器不全4例.重症頭蓋・大脳複合損傷4例。
II.ディスカッション
1. 病院前の治療
腹部閉鎖損傷の治療の成否は.現場での適時・的確な応急処置に大きく関わっている。 適時・適切な避難は.密接に関連しています。 負傷してから入院するまでの時間を短縮するために.特に負傷者が一度に発生する場合は.最善を尽くすこと。 まず.事故現場から病人や負傷者を迅速かつ速やかに避難させることです。 まず.事故現場から負傷者を迅速かつ速やかに避難させ.現場で的確な応急処置を実施することです。 これには.静脈アクセスの確立も含まれる。 複合損傷の場合は心肺蘇生を行い.必要な場合は気管挿管を行います。 当院では.地域の高速道路管理局との連携を図り.高速道路の交差点に医師や救急車を配置し.事故発生時に即座に対応できるようにしています。 しかし.その場で死亡したり.病院に到着したときにはすでに死亡していたような死傷者もまだいる。
2.院内用
まず.救急室ではショックの早期治療を重視し.深部静脈への留置や急速輸液など.効果的な輸液アクセスを適時に確立し.有効な血液循環を速やかに回復させ.緊急手術のための条件整備を行うことです。 緊急時には.必要な調査や処分を行った後.直接手術室に送り.手術を行います。 救急搬送された傷病者を.急速輸液ではショックを改善できないと判断した場合.直接手術室に送り.蘇生を行います。 補液は晶質液を主体とし.膠質液を交互に投与して.組織灌流の回復と組織の低酸素化をできるだけ早く改善します。 必要であれば.全血を輸血してショックを改善することができます。 このグループの87例は.来院時の出血性ショックの程度がさまざまで.積極的な抗ショック治療を行った結果.ほとんどの症例が外科的治療の時期を勝ち得たのです。
3.帝王切開の決定版
積極的な抗衝撃療法で改善されないもので.内臓破裂の疑いが明確または高いものについては.断端解剖を実施する。 受傷後の外科的処置の早さが治癒率に直結する。
帝王切開の適応となることを評価します。
(1) 腹痛の進行と腹膜刺激徴候の増加。
(2) 腹部穿刺によるガス.凝固していない血液.胆汁又は消化管内容物の吸引を伴うもの。
(3) ダイアフラムの下に遊離ガスが存在すること。
(4) 超音波またはCTで腹腔内の血液の貯留が示唆された場合。
(5)ヘモグロビンが少ない.または減少が進行している。
(6) 動的観察下において.腹部症状・徴候の改善又は悪化が認められないこと。
(7) 消化管出血のあるもの。
(8)他の傷害では説明が困難な衝撃。
外科的探査の原則：まず止血.修復に注意.損傷臓器の切除の適応を厳密に把握する。 術中の探査は.損傷した臓器や出血部位を見逃さないよう.慎重かつ丁寧に行う必要があります。
4.複合傷害の治療
腹部閉鎖損傷が多臓器損傷を伴う場合.損傷の部位.重症度.緊急性に応じて対応処置を行う必要があり.原則として生命に関わる損傷を優先させる。 複合損傷の場合.関節治療のために多職種協議を依頼する必要があります。
応急処置の原則による。
(1) 最初に傷害を判断し.処置の順序を明確にし.優先順位を区別し.生命にかかわる傷害を優先する。
(2) 頭蓋.脳.胸部.腹部の損傷を中心に治療する。
(3) 気道閉塞.緊張性気胸.開放性気胸など.生命を脅かす傷害を特定し.治療する。
(4) ショックからの蘇生.重大な外出血のコントロール.脳ヘルニアにつながる可能性のある頭蓋内圧亢進の解除。
(4) ショックの蘇生.著しい外出血の抑制.脳ヘルニアにつながる頭蓋内圧亢進の解除。
5.傷害制御手術
外傷患者の傷害特性に対する理解が深まるにつれ.ダメージコントロール手術（DCS）が広く行われるようになってきています。 DCSは.交通事故の患者さんが複数の部位を損傷していることが多く.集学的な関節治療が必要なため.臨床治療の難しさと緊急手術時間の長さから.優先的に使用すべき戦略です。 一次病院の技術的条件など様々な要因の影響により.受傷後の発見や病院への搬送時間がまちまちで.出血性ショックや外傷性ショックなどの状態の改善が間に合わず.時には身体の生理的ポテンシャルが枯渇しかけて.難治性の低体温.代謝性アシドーシス.凝固機能障害の三徴として現れる重症重傷患者の治療過程においては.DCSの適用を十分に検討する必要があります。 この種の負傷者は.従来の決定的な外科的治療に耐えることができず.緊急時に根治的な手術を行うことは.患者にとって致命的な二の舞となり.体内環境の乱れをさらに悪化させ.急性反応期を安全に過ごすことができないか.死に至ることさえあります。 腹部損傷の管理については.活動性出血のコントロール.汚染.腹腔の一時的な閉鎖が第一である。 急速開腹.血管の結紮.肝臓修復や脾臓摘出.修復が困難な場合はガーゼタンポナーデによる止血.腸管破裂の急速修復.切断端の結紮.ドレナージなどです。 腹腔の迅速な閉鎖は.単純な縫合.人工生体材料の被覆.あるいは腹腔の開放で行うことができます。 このグループで遭遇したダメージコントロール手術の5例では.術中出血がコントロールできない広範囲の肝臓挫傷の3例は右肝動脈を結紮しガーゼパッドでコーキングして閉鎖.脾臓破裂に膵臓の本体と尾部の重度の挫傷を合併した1例は脾臓摘出後に膵臓を取り除き主膵管の縫合を行い本体と尾部をコーキングして腹部を閉鎖.十二指腸破裂に横型総胆管合併膵臓の1例は一旦総胆管外排出を行い閉鎖とした 1例では総胆管外排出.十二指腸閉鎖.切株瘻.胃瘻を1段階で行った。
6.低侵襲手術の合理的な適用
近年.腹腔鏡技術は急速に発展し.徐々に腹部手術における貴重で有望な診断技術となりつつある。 現在では.主に上記の検査で内臓損傷の有無を判断できない症例に用いられ.不必要な帝王切開を減らすことができるようになっている。 また.他の部位の傷害を見落とさないためには.迅速かつ的確な全身検査が不可欠です。 胃の修復や小腸の修復など.腹腔鏡診断の一部を.独自の技術的条件に従って順次行っています。 このうち腹腔内臓器損傷が疑われる3名に腹腔鏡検査を実施した結果.1名が右肝臓の表面に軽度の挫滅を発見し.腹腔鏡下で止血処置を行い.開腹手術を回避する優れた結果を得ました。