気管支喘息の予防と治療に関するガイドライン（気管支喘息の定義.診断.治療.管理計画）.中国医師会喘息グループ.呼吸器疾患部会
気管支喘息（略して喘息）は.一般的な慢性呼吸器疾患の一つであり.近年.世界的にその有病率が年々増加傾向にあります。 多くの研究により.標準化された診断と治療.特に長期的な管理が.喘息のコントロールを改善し.患者さんの生活の質を向上させるために重要な役割を果たすことが明らかにされています。 本ガイドラインは.2003年に中国で改訂された「気管支喘息予防・治療ガイドライン」をベースに.近年の国内外のエビデンスに基づく医学研究の成果を踏まえ.GINA（Global Initiative for the Prevention and Treatment of Asthma）2006年版を参考に改訂し.中国における喘息の予防・治療指針としてまとめたものです。 河南中医薬大学第一附属病院呼吸器科 王海峰
I. 定義
喘息は.気道の炎症細胞や構造細胞（好酸球.肥満細胞.Tリンパ球.好中球.平滑筋細胞.気道上皮細胞など）.細胞成分（細胞要素）など.様々な細胞が関与する気道の慢性炎症性疾患である。 この慢性炎症は.通常.広範囲かつ可変的な可逆的気流制限を伴う気道過敏症を引き起こし.喘鳴.息切れ.胸の圧迫感.咳などの再発エピソードを引き起こし.しばしば夜間や早朝に増悪しますが.ほとんどの患者は自然治癒または治療により治癒します。
喘息発症の危険因子には.宿主因子（遺伝的因子）と環境因子の両方があります。
診断名
(i) 診断基準
アレルゲン.冷気.物理的・化学的刺激.ウイルス性上気道感染.運動などに関連して起こる喘鳴.息切れ.胸部圧迫感.咳などの反復的なエピソードです。
2.発作時には.両肺に散発的またはびまん性の呼気相クループが聞かれ.呼気相が延長することがあります。
上記の症状は.治療により緩和される場合と.自然治癒する場合があります。
4.他の疾患による喘鳴.息切れ.胸苦しさ.咳を除く。
5.非典型的な臨床症状（例えば.明らかな喘鳴や徴候がない）の場合.以下の検査のうち少なくとも1つが陽性であること：（1）気管支興奮試験または運動興奮試験陽性.（2）FEV1が12％以上増加し.FEV1の絶対量が200ml以上増加する気管支拡張試験陽性.（3）ピーク呼気流量（PEF）の日内変動（または2週間）≧20％.。
1～4.または4.5の項目を満たせば.喘息と診断されます。
(ii) ステージング
喘息は.臨床症状によって急性増悪期.慢性持続期.臨床的寛解期に分けられる。 慢性持続期とは.症状（喘鳴.息切れ.胸部圧迫感.咳など）が毎週異なる頻度および/または程度で発生すること.臨床寛解期とは.治療の有無にかかわらず症状および徴候が消失し.肺機能が急性増悪前のレベルに戻り.それが3ヶ月以上維持されることを指します。
(iii）グレーディング
1.重症度判定：主に治療前や初回治療時の重症度判定に用いられ.臨床研究への応用がある。
2.コントロールレベルの評定：この評定方法は.臨床医がより把握しやすく.より良い喘息コントロールを達成するための臨床治療の指針になります。 コントロールレベルの評定。
3.急性喘息発作のグレード：急性喘息発作とは.喘鳴.息切れ.咳.胸の圧迫感.または既存の症状の急激な悪化で.しばしば呼吸困難があり.呼気流量の減少が特徴で.アレルゲン.刺激物または気道感染への暴露が引き金になることが多い。 発作の重症度は様々で.数時間から数日.時には数分以内に増悪することもあるので.状態を適切に把握して.迅速かつ効果的な救急治療を行う必要があります。 急性喘息発作の重症度は等級分けされています。
(iv) 関連する診断検査
肺機能検査は.喘息の診断を確定するのに役立ち.喘息のコントロールの程度を評価するのに重要な役割を果たします。 喘息症状があるが肺機能が正常な患者さんでは.気道反応性とPEFの日内変動を測定することで.喘息の診断を確定することができます。 喀痰中の好酸球数または好中球数は.喘息に伴う気道の炎症を評価することができます。 また.NO分圧（FeNO）などの呼気成分は.喘息における気道炎症の非侵襲的なマーカーとして使用することができる。 喀痰好酸球検査やFeNo検査は.最適な喘息治療レジメンを選択するのに有効です。 アレルゲン皮膚検査や血清特異的IgE測定は.喘息患者のアレルギー状態を確認し.個々の喘息の発症・増悪の危険因子を理解するのに役立ち.また.特定の免疫療法レジメンを決定するのに役立つとされています。
III.よく使われる薬品の紹介
喘息の治療に使われる薬は.コントロール薬とリリーフ薬に分けられる。 (1)コントロール薬：長期連用が必要な薬物です。 これらの薬剤は.主に抗炎症作用により喘息の臨床的コントロールを維持するもので.吸入グルココルチコイド（ホルモンと呼ばれる）全身性ホルモン.ロイコトリエン調節薬.長時間作用型β2アゴニスト（LABA.吸入ホルモンとの併用が必要）.徐放型ソフィリン.クロモグリク酸ナトリウム.抗IgE抗体など.全身性ホルモンを減量するのに役立つ薬剤など；（2）. 緩和剤：必要に応じて使用される薬です。 これらの薬剤は.気管支痙攣を速やかに緩和することで喘息症状を緩和するもので.即効性のある吸入β2-アゴニスト.全身性ホルモン.吸入抗コリン剤.短時間作用型のフィリン.短時間作用型の経口β2-アゴニストなどです。
(i） ホルモン
ホルモンは.気道の炎症をコントロールする最も有効な薬です。 投与経路としては.吸入.経口.静脈内投与がある。 吸入が好ましい経路である。
1.吸入：吸入ホルモンは局所的な抗炎症作用が強く.吸入により投与する場合.薬剤が気道に直接作用するため.投与量は少なくて済む。 消化管や呼吸器から血液に入る薬のほとんどは肝臓で不活性化されるため.全身への悪影響は少ないのです。 吸入ホルモンは.喘息症状の軽減.生活の質の向上.肺機能の改善.気道過敏性の抑制.気道炎症の制御.喘息発作の頻度と重症度の低減.罹患率と死亡率の低減に有効であることが研究により明らかにされています。 異なる吸入装置を使用した場合.異なる治療効果が得られる可能性があります。 成人の喘息患者の多くは.少量の吸入ホルモン剤で喘息をうまくコントロールできています。 吸入ホルモンの投与量を過度に増やしても.喘息コントロールへの恩恵は少なく.悪影響が大きい。 喫煙はホルモンの効果を低下させるので.喫煙する患者さんには禁煙していただき.吸入ホルモンの投与量を多くすることが重要です。 吸入ホルモンの投与量と喘息の重症急性発作の予防には非常に明確な関係があり.重症喘息の患者さんには長期にわたる高用量の吸入ホルモン投与が有効です。 口腔咽頭における吸入ホルモンの局所的な有害作用としては.嗄声.咽頭不快感.カンジダ感染症などがあります。 これらは.吸入後速やかに口腔咽頭を水で洗い流す.ドライパウダー吸入器の使用.ネブライザーの追加などで軽減することができます。 吸入ホルモン剤の全身性副作用の大きさは.投与量.バイオアベイラビリティ.腸管吸収.肝初回通過代謝率.全身吸収される薬物の半減期と関連しています。 吸入ホルモンの中では.プロピオン酸フルチカゾンとブデソニドが全身的な副作用が少ないです。 成人の喘息患者が低用量から中用量のホルモンを毎日吸入しても.重大な全身的副作用を経験しないというエビデンスがあります。 吸入ホルモンの長期大量投与後に考えられる全身的な有害作用には.皮膚の斑点.副腎抑制および骨密度の減少が含まれる。 吸入ホルモンが白内障や緑内障の発症に関連する可能性があるという研究からの証拠はあるが.後嚢下白内障の発症と明確に関連するという前向きな研究からの証拠はない。 吸入ホルモンが結核を含む肺感染症の発生率を高めるという証拠はありませんので.活動性の結核を持つ喘息患者さんには.抗結核治療と併用して吸入ホルモン療法を行うことがあります。
エアゾール投与：臨床でよく使われる吸入ホルモンは.表4の4種類です。 一般に.ドライパウダー吸入装置の使用は.通常の投与用エアロゾルよりも便利であり.下気道への薬剤吸入量も多くなる。
溶液投与：ブデソニド溶液を圧縮空気で駆動する噴霧器で吸入する。 患者の吸気協力がほとんど必要なく.作用発現が早く.急性発作時の軽度から中等度の喘息治療に適する。
吸入ホルモンは.喘息の長期的な治療のために選択される薬剤です。 吸入ホルモンの国際的な推奨一日投与量。 中国の喘息患者が必要とする吸入ホルモンの量は.表4の推奨量よりやや少なめである。
2.経口投与：中等度の喘息発作.慢性持続性喘息で高用量吸入ホルモン併用療法の吸入が無効な患者.ホルモン療法点滴静注後の順次投与に適しています。 半減期の短いホルモン剤（プレドニゾン.プレドニゾロン.メチルプレドニゾロンなど）が一般的に使用されます。 ホルモン依存性喘息の場合.視床下部-下垂体-副腎軸に対する外因性ホルモンの抑制効果を低減するために.毎日または隔日の早朝投与を行うことができる。 ホルモン剤の長期経口投与は.骨粗鬆症.高血圧.糖尿病.視床下部-下垂体-副腎軸の抑制.肥満.白内障.緑内障.皮膚の菲薄化によるスキンタグや斑状出血.筋力低下などを引き起こすことがあります。 結核.寄生虫感染.骨粗鬆症.緑内障.糖尿病.重症うつ病.消化性潰瘍の喘息における全身性ホルモン療法は.慎重に投与し.綿密にフォローアップする必要があります。 長期.あるいは短期間の全身性ホルモン剤を服用している喘息患者は.致命的なヘルペスウイルスに感染する可能性があり.これらの患者ではヘルペスウイルスへの曝露を避けることが肝要である。 全身性ホルモンは喘息症状を緩和する方法として頻繁に用いられるものではありませんが.重症急性喘息においては.喘息の悪化を防ぎ.喘息による救急・入院の機会を減らし.早期再発を防ぎ.死亡率を下げるために必要なものであります。 推奨用量：プレドニゾロン 30-50mg/日.5-10d。 使用は重症度に依存し.症状が消失するか.肺機能が自己ベストに達した時点で中止または減量を検討することができる。 デキサメタゾンは.下垂体-副腎に対する抑制作用が大きいため.長期間の使用は推奨されない。
3.静脈内投与：重症急性喘息発作には.コハク酸ヒドロコルチゾン（400～1000mg/日）またはメチルプレドニゾロン（80～160mg/日）を適時に静脈内投与すること。 ホルモン依存傾向のない人は短期間（3～5日）で中止できるが.ホルモン依存傾向のある人は投与期間を延長し.喘息症状をコントロールしてから経口投与に変更し.ホルモン投与量を徐々に減らしていく必要がある。
(ii) β2-アゴニスト
気道平滑筋やマスト細胞の表面にあるβ2-受容体の作用により.気道平滑筋の弛緩.マスト細胞や好塩基球の脱顆粒やメディエーターの放出抑制.微小血管の透過性の低下.気道上皮繊毛の振動の増加などが起こり.喘息症状を緩和させます。 このような薬剤は数多くあり.短時間作用型（作用時間4〜6時間）と長時間作用型（作用時間12時間）のβ2-アゴニストに分けられる。 後者は速効性（作用発現が数分）と遅効性（作用発現が30分）に分けられる（表5参照）。
1.短時間作用型β2-アゴニスト（略してSABA）：サルブタモール.テルブタリンなど一般的に使用されている薬剤。
吸入投与：吸入に使用できる短時間作用型β2-アゴニストには.エアゾール.ドライパウダー.溶液があります。 これらの薬剤は.気道平滑筋に強い弛緩作用を持ち.通常数分以内に効果が現れ.数時間効果が持続するため.軽度から中等度の急性喘息に対する第一選択薬となっています。 例えば.サルブタモール100-200μg.テルブタリン250-500μgを1回吸入し.必要なら20分毎に繰り返す。 これらの薬剤は必要に応じて断続的に使用し.骨格筋の振戦.低カリウム血症.心調律障害などの副作用を引き起こす可能性があるので.長期間.単剤または過剰に使用しないでください。 短時間作用型β2-アゴニストの圧送式ハンドコントロールエアゾール（pMDI）およびドライパウダー吸入装置による吸入は.重度の喘息発作には適応がありません。これらの溶液（サルブタモール.テルブタリン.フェノテロールおよびそれらの配合剤など）のネブライザーポンプ吸入は軽度から重度の喘息発作に適応されます。
経口投与：サルブタモール錠.テルブタリン錠.プロカルテロール錠は通常.投与後15～30分で効果が現れ.4～6時間効果が持続する。例えば.サルブタモール 2～4mg.テルブタリン 1.25-2.5mg 1日3回.プロカルテロール 25-50μg 1日2回などである。 使い勝手は良いが.吸入投与に比べ動悸や骨格筋の震えなどの副作用が顕著である。 徐放性製剤および放出制御型製剤の喘息抑制効果の持続時間は8～12時間.テルブタリンの前駆体であるバンブテロールの効果は24時間であり.投与回数を減らすことができ.夜間喘息患者の予防・治療に適しています。 β2-アゴニストの長期単剤投与は.細胞膜β2-受容体のダウンレギュレーションを引き起こし.臨床的な薬剤耐性として現れることがあるので.避けるべきとされている。
注射剤投与：より迅速に投与できるが.全身性の副作用の発生率が高いため.中国ではあまり使用されていない。
パッチ投与：経皮吸収型製剤の一種。 製品としては.ツロブテロールがあり.0.5mg.1mg.2mgの3つの用量があります。 皮膚から吸収されるため.全身への副作用を軽減することができます。
2.LABA：このタイプのβ2-アゴニストは.分子構造上長い側鎖を持ち.拡張期気管支平滑筋の作用を12時間以上維持することが可能である。 現在.中国では2種類の吸入用LABAが臨床使用されています。 サルメテロール：エアゾールまたはディスク装置で投与し.投与後30分で効果が発現し.12時間以上喘息効果が維持される。 推奨用量 50μg.1日2吸入。 ホルモテロール：吸入装置で投与し.投与後3～5分で効果を発揮し.8～12時間以上喘息効果を持続する。 ホルモテロールの投与量は用量依存的であり.推奨用量は4.5～9μg.1日2吸入である。 LABAの吸入は.喘息（特に夜間喘息および運動誘発性喘息）の予防および治療に適応されます。 ホルモテロールは.作用発現が速いため.急性の喘息発作の治療に必要に応じて使用することができます。
近年.喘息の治療には.吸入ホルモン剤とLABAの併用が推奨されています。 両者は.抗炎症作用と抗喘息作用の相乗効果により.倍量の吸入ホルモン剤と同等以上の効果が得られるとともに.患者のコンプライアンスを高め.吸入ホルモン剤の高用量投与に伴う副作用を軽減するため.特に中程度から重度の持続性喘息の患者の長期治療に適しています。 LABA単独での長期使用は推奨されず.医師の監督のもとで吸入ホルモン剤と併用する必要があります。
(iii) ロイコトリエン調節薬
システイニル ロイコトリエン受容体拮抗剤.5-リポキシゲナーゼ阻害剤などを含む。 吸入ホルモン剤を除けば.単独で使用できる唯一の長時間作用型コントロール剤であり.軽症喘息の代替療法として.また中等症から重症の喘息に対する併用療法として使用することが可能です。 現在.中国では主にシステイニルロイコトリエン受容体拮抗薬が使用されており.気道平滑筋などの表面にあるロイコトリエン受容体と拮抗することにより.肥満細胞や好酸球から放出されるシステイニルロイコトリエンの喘息誘発作用や炎症作用を抑制し.軽度の気管支拡張をもたらすとともに.アレルゲンや運動.二酸化硫黄（SO2）による気管支痙攣も抑制し.ある程度の抗炎症作用を持っているとされる。 また.抗炎症作用もある。 喘息症状の軽減.肺機能の改善.喘息の悪化の抑制が期待できます。 しかし.吸入ホルモン剤ほどの効果はなく.その代わりとなるものではありません。 併用療法の一環として.中等症から重症の喘息患者における吸入ホルモン剤の1日投与量を減らし.吸入ホルモン療法の臨床効果を高めることができますが.本剤と吸入ホルモン剤の併用は.吸入LABAと吸入ホルモン剤の併用よりも若干効果が劣るとされています。 しかし.本製品は投与が容易である。 特に.アスピリン喘息.運動喘息.アレルギー性鼻炎を伴う喘息などの患者さんの治療に適しています。 本製品は比較的安全に使用できます。 これらの薬剤を投与された患者でChurg-Strauss症候群が報告されているが.ロイコトリエン調節剤との因果関係は確立されておらず.全身性ホルモンの投与量の減少が関係していると考えられる。 5-リポキシゲナーゼ阻害剤ジレウトンにより肝障害を起こすことがあり.肝機能に注意することが必要である。 通常.経口投与される。 ロイコトリエン受容体拮抗薬「ザルトスタット」20mg1日2回.「モンテルカスト」10mg1日1回.「イサチノスタット」10mg1日2回を投与。
(iv) テオフィリン
気管支平滑筋の拡張作用を有し.強心.利尿.冠動脈拡張.呼吸中枢および呼吸筋の興奮作用がある。 低濃度のテオフィリンに抗炎症作用や免疫調節作用があることを示す研究もある。 症状緩和薬として.テオフィリンは現在でも臨床の場で重症喘息の治療に静脈内投与されているが.短時間作用型のテオフィリンは.適量で使用される迅速β2-アゴニストと比較して気管支を拡張させる利点はないが.呼吸駆動を改善できるため.喘息発作や増悪の治療には論議がある。 短時間作用型テオフィリンは.既に徐放型テオフィリンを服用している患者には.その患者の血清テオフィリン濃度が低い場合.または血清テオフィリン濃度のモニタリングが可能な場合を除き.推奨されません。
経口投与：アミノフィリン.放出制御型（徐放型）テオフィリンを含む。 軽度から中等度の喘息発作および維持療法に用いる。 通常.1日6～10 mg/kgを投与する。経口放出制御型（徐放性）テオフィリンは.24時間安定した血中濃度を維持し.12～24時間喘息効果を維持することができるため.特に夜間喘息症状のコントロールに好適に使用される。 テオフィリン.ホルモン剤.抗コリン剤の組み合わせは相乗効果を発揮する。 ただし.β2-アゴニストと併用した場合.心拍数の増加や不整脈を起こしやすいため.慎重に使用し.適宜減量する必要があります。
静脈内投与：過去24時間以内にアミノフィリン製剤を使用していない急性喘息発作の患者には.アミノフィリン製剤をブドウ糖液に添加し.緩徐に静脈内注射（注射速度は0.25mg-kg-1分-1を超えない）又は点滴静脈内注射を行う。 テオフィリンの治療域は狭く.またテオフィリンの代謝には大きな個人差があるため.不整脈.血圧低下.さらには死亡に至ることもあるので.可能であれば血中濃度をモニターし.時間的な調整を行う必要があります。 濃度や滴定速度は速やかに調整してください。 テオフィリンの代謝に影響を与える多くの要因があり.発熱性疾患.妊娠.抗結核治療は.テオフィリンの血中濃度を減らすことができますが.肝疾患.うっ血性心不全.メトホルミンまたはキノロン.マクロライドと他の薬の組み合わせは.テオフィリンの代謝に影響を与えるとその排泄速度を遅く.臨床医の注意を引くべきであるテオフィリン.増加毒性効果をする。 臨床医はこれを真摯に受け止め.適宜投与量を調整する必要があります。 ドキソルビシンはアミノフィリンと同じ効果を持ちながら.副作用が少ないのが特徴です。 テオフィリンは効果が弱く.副作用が少ないのが特徴です。
(v) 抗コリン作用のある薬
イプラトロピウム臭化物.オキシトロピウム臭化物.チオトロピウム臭化物などの抗コリン剤の吸入は.節後迷走神経遠心枝を遮断し.迷走神経緊張を低下させることにより気管支をリラックスさせることができます。 気管支拡張作用はβ2-アゴニストより弱く.作用発現も遅いが.長期間の使用で薬剤耐性が生じにくく.高齢者でも若年者と変わらない効果が得られる。
エアロゾルとネブライザーによる溶液の形態で提供されます。 通常.イプラトロピウム臭化物エアロゾルのpMDIによる吸入は20～40μg.1日3～4回.イプラトロピウム臭化物液のネブライザーポンプによる吸入は50～125μg.1日3～4回であるが.イプラトロピウム臭化物液のpMDIによる吸入は.1日3～4回とし.1回あたりの投与量を1.5mgとする。 イプラトロピウム臭化物は.M1およびM3受容体を選択的に阻害する新しい長時間作用型抗コリン薬で.1日1回のみ吸入投与されます。 β2-アゴニストとの併用で相乗効果.補完効果を発揮します。 喫煙歴のある高齢の喘息患者に適しているが.妊娠初期の女性.緑内障や前立腺肥大症の患者には慎重に使用すること。 イプラトロピウム臭化物は.β2-アゴニストに対する不耐性を理由に一部の喘息患者に使用されているが.喘息の長期管理における有意な効果に関する証拠は現在までにない。
(vi) 抗IgE療法
抗IgEモノクローナル抗体（オマリズマブ）は.血清IgE値が上昇している喘息患者さんに使用することができます。 現在.吸入グルココルチコイドとLABAの併用療法を行っても症状のコントロールが困難な重症喘息の患者さんに使用されています。 11～50歳の喘息患者を対象とした試験では.抗IgE療法の重大な副作用は認められていませんが.臨床での使用期間がまだ短いため.長期的な有効性と安全性については.さらなる観察が必要とされています。 また.高価なため.臨床での使用には制限があります。
(vii) アレルゲン特異的免疫療法(SIT)
一般的な吸入アレルゲン（ダニ.ネコの毛.ブタクサなど）の抽出物を皮下投与することにより.喘息症状や気道過敏性を軽減することができ.アレルゲンが明確に特定されているが回避が困難な喘息患者に適応されます。 その長期的な有効性と安全性については.さらなる調査・評価が必要です。 アレルゲン調製の標準化も改善する必要がある。 喘息患者への本療法の使用は.医師の監督のもとで厳重に行う必要があります。 アレルゲン免疫療法の舌下投与が試みられており.厳密な環境隔離や薬理学的介入（吸入ホルモンを含む）が失敗した場合には.SITを検討する必要がある。 薬理学的介入との効果の違いを比較した研究はない。 複合アレルゲンを用いた免疫療法の価値を支持するエビデンスはない。
(viii) その他の気管支喘息治療薬
1.抗ヒスタミン薬：ケトチフェン.ロラタジン.アステミゾール.アズルフィジン.テルフェナジンなどの経口第二世代抗ヒスタミン薬（H1受容体拮抗薬）は抗アレルギー作用があり.喘息治療における役割は弱いです。 アレルギー性鼻炎を伴う喘息の患者さんの治療に使用することができます。 これらの薬剤の主な副作用は眠気です。 アステミゾールおよびテルフェナジンは.重篤な心血管系の副作用を引き起こす可能性があり.慎重に使用する必要があります。
2.その他の経口抗アレルギー剤：トラニラスト.レピリナストなどは.軽度から中等度の喘息の治療に使用することができます。 主な副作用は眠気です。
3.経口グルココルチコイドの投与量を減らす可能性のある薬剤：経口免疫調節剤（メトトレキサート.シクロスポリン.金製剤など）.特定のマクロライド系抗生物質.免疫グロブリンの静脈内投与などが挙げられる。 その有効性については.まだ研究が進んでいない。
4.漢方薬：エビデンスに基づいた治療を行うことで.慢性寛解喘息の治療に役立てることができます。 より明確な臨床効果を持つ漢方薬や処方を対象に.多施設共同無作為化二重盲検臨床試験を実施する必要がある。
IV.治療
喘息は.患者さんやそのご家族.社会に著しい影響を与える慢性疾患です。 気道炎症は.ほぼすべてのタイプの喘息に共通する特徴であり.臨床症状や気道過敏性の根底にあるものです。 気道の炎症は喘息のすべての時期に存在する。 喘息には治療法がありませんが.炎症の抑制に重点を置いた標準的な治療により.喘息の臨床症状をコントロールすることができます。 フルチカゾン／サルメテロールの固定量漸増および維持療法により.喘息コントロール率が80％に近づくことが国際研究により示されています。 喘息をコントロールするためのコストは.患者さんや社会から見ると高く感じるかもしれませんが.喘息の治療が正しく行われないと.さらに高いコストになる可能性があります。
(i) 長期治療方針の決定
喘息の治療は.患者さんの重症度を考慮し.コントロールレベルの種類に応じて適切な治療方針を選択する必要があります。 喘息治療薬の選択は.薬の有効性と安全性の両方を考慮し.経済的収入や地域の医療資源など患者さんの実情も考慮する必要があります。 最初の患者さんごとに喘息コントロール計画を立て.患者さんのコンプライアンスを高めるために定期的にフォローアップとモニタリングを行い.患者さんの状態の変化に応じてタイムリーに治療計画を見直すことが重要です。 喘息患者さんの長期治療計画は5段階に分かれています。
これまで未治療の原発性喘息患者はTier2の治療計画を選択することができ.喘息症状が顕著な患者はTier3の治療計画を直ちに選択する必要があります。 レベル2～レベル5までの治療レジメンには.それぞれ異なる喘息コントロール薬が用意されています。 そして.それぞれのレベルにおいて.必要に応じて緩和薬を使用し.喘息症状を速やかに緩和させる必要があります。 ホルモテロールとブデソニドを含む単一の吸入装置による併用療法を行う場合.対照薬および緩和薬として適用することができる。
この段階的なレジメンで喘息のコントロールが得られない場合.喘息のコントロールが得られるまでレジメンを増量する必要があります。 喘息がコントロールされ.少なくとも3ヶ月間維持された場合.レジメンのダウングレードを検討することができます。 推奨される減量法は.（1）中・高用量の吸入ホルモン剤を単独で使用している患者には.吸入ホルモン剤を50％減量する.（2）低用量のホルモン剤を単独で使用している患者には.1日1回投与に切り替える.（3）吸入ホルモンとLABAの併用療法を行っている患者には.吸入ホルモン剤を約50％減らし.LABAの併用療法を継続する.です。 併用療法が低用量になったら.1日1回の併用療法に変更するか.LABAを中止して吸入ホルモン剤のみで治療するという選択肢もあります。 最低量のコントロール薬で1年間喘息コントロールを達成し.それ以降喘息発作がない場合は.投薬の中止を検討することができます。 上記の減量レジメンは.まださらに検証されていません。 通常.初診から2～4週間後に再診し.その後1～3カ月ごとにフォローアップを行います。 喘息発作は速やかに受診し.喘息発作後2週間から1ヶ月以内に再受診すること。
国内の貧困地域や経済所得の低い喘息患者さんには.重症度に応じて.長期的な喘息コントロールのために推奨される薬剤をご紹介しています。
(1）低用量ホルモンの吸入.（2）経口徐放性テオフィリン.（3）吸入ホルモンと経口徐放性テオフィリンの併用.（4）経口ホルモンと徐放性テオフィリン。 これらの治療法の有効性と安全性については.特に長期間の経口ホルモン投与によって生じる可能性のある全身性の副作用をモニターするために.さらなる臨床研究が必要です。
(ii) 急性増悪の管理
急性喘息発作の治療は.発作の重症度や治療への反応によって異なります。 治療の目的は.できるだけ早く症状.気流制限.低酸素血症を緩和することであり.さらに急性発作の再発を防ぐための長期的な治療計画を立てることです。
喘息関連死亡の高危険因子を持つ患者は.最優先で診察を受ける必要があり.できるだけ早い機会に受診する必要があります。 リスクの高い患者は.(1)気管挿管や機械換気を伴う瀕死の喘息の既往がある.(2)過去1年間に喘息で入院または救急外来を受診した.(3)現在または最近経口ホルモンを使用していない.(4)現在吸入ホルモンを使用していない.(5)速効型β2作動薬.特にサルブタモールの使用に過度に依存し( またはそれに相当するもの）を月に1回以上投与している.（6）鎮静剤の使用を含む精神障害または心理社会的問題がある.（6）喘息治療計画の非遵守の既往がある。
軽度および一部の中等度の急性発作は.家庭や地域社会で治療することができます。 家庭や地域での治療は.主に速効性β2-アゴニストの吸入を繰り返し.最初の1時間は20分おきに2〜4回噴霧することである。 その後.治療への反応に応じて.軽度の急性発作では3-4時間おきに2-4回.中等度の急性発作では1-2時間おきに6-10回と調整することが可能です。 吸入β2-アゴニストに対する反応が良好であれば（呼吸困難の有意な緩和.PEFが期待値または自己ベストの80％以上.効果が3〜4時間維持）.通常は他の薬剤は不要である。 治療に対する反応が不完全な場合.特にコントロール療法に基づいて急性発作を起こした場合は.できるだけ早期に経口ホルモン剤（プレドニゾロン0.5～1mg/kgまたは他のホルモン剤の等量）を投与し.必要に応じて病院を受診する。
一部の中等度とすべての重度の急性発作は.救急室または病院で治療する必要があります。 酸素療法に加えて.速効性β2-アゴニストを.圧力式エアロゾルリザーバーまたはジェットネブライザーで投与することを繰り返す必要があります。 初期治療にはネブライザーの連続投与が推奨され.その後は必要に応じて間欠投与（4時間ごと）が推奨される。 β2アゴニストをルーチンに静脈内投与することを支持するエビデンスはない。 β2-アゴニストと抗コリン剤（臭化イプラトロピウムなど）の併用で.より優れた気管支拡張効果が得られます。 テオフィリンはSABAよりも気管支拡張作用が弱く.副作用が大きいので慎重に使用する必要があります。 テオフィリン徐放性製剤を常用する患者及び静脈内投与する場合には.可能な限りテオフィリンの血中濃度をモニターすること。 全身性ホルモンは.特に速効性β2-アゴニストによる初期治療で効果が不十分な患者.あるいはその効果が維持できない患者.および経口ホルモン投与にもかかわらず急性発作を起こした患者において.中等度から重度の喘息の急性発作にできるだけ早く使用する必要があります。 経口ホルモンは静脈内投与と同等の効果があり.副作用も少ない。 推奨使用法：プレドニゾロン 30～50mg または同等の他のホルモンを 1 日 1 回投与する。 重症の急性発作や経口ホルモンに耐えられない場合は.メチルプレドニゾロン80～160mgやヒドロコルチゾン400～1000mgを分割投与するなどの静脈注射や点滴が行われることがあります。 デキサメタゾンは半減期が長く.副腎皮質機能に対する抑制作用が強いため.一般に推奨されない。 静脈内投与と経口投与の順次投与は.ホルモン投与量と副作用を減らす可能性がある。例えば.2-3日のホルモン静脈内投与に続いて3-5日のホルモン経口投与。マグネシウム製剤はルーチンに推奨されない。重度の急性増悪（FEV1 25%-30%）または初期治療に反応しない人に使用することができる。 急性喘息発作の院内診療の流れを図2に示す。
上記の薬物療法を行っても臨床症状や肺機能の改善が見られない.あるいは悪化が続く重症・重篤な急性喘息発作には.速やかに人工呼吸を行う必要があり.その適応としては意識障害.呼吸筋疲労.PaCO2≧45mmHg（1mmHg＝0.133kPa）などである。 まず鼻（顔）マスクによる非侵襲的な機械換気を行い.これが無効な場合は気管挿管による早期の機械換気が適応となる。 急性喘息発作に対する機械的換気は高い吸気圧を必要とし.適切なレベルの呼気終末陽圧（PEEP）で治療することができる。 正常な換気量を維持するために過度のピークおよびプラトー気道圧が必要な場合.人工呼吸器関連肺損傷を軽減するために寛容な過呼吸換気戦略を試みることがあります。
初回治療で症状が著しく改善し.PEFまたはFEV1が予測値の60％以上に戻るか自己ベストを更新した人は在宅で治療継続.PEFまたはFEV1が40％～60％の人は自宅または地域へ戻って監視下で治療継続.治療前のPEFまたはFEV1が25％未満または治療後の40％未満の人は入院をお勧めします。 退院時または直近のフォローアップ時に.薬.吸入装置.ピークフローメーターの正しい使い方を監査し.急性増悪の誘因を特定し.曝露を避けるための対策を立て.管理された治療レジメンを調整するために.患者に対して詳細な行動計画を策定する必要があります。 重度の急性喘息発作は喘息管理の失敗を意味するので.これらの患者を注意深く観察し.長期にわたってフォローアップし.長期的な喘息教育を行う必要があります。
急性喘息発作のほとんどは細菌感染によるものではなく.細菌感染の証拠がある場合や重症・重篤な急性喘息発作でない限り.抗菌薬の使用適応は厳格に管理する必要があります。
V. 気管支喘息の管理
喘息はまだ完治することはできませんが.効果的な喘息管理によって喘息のコントロールが可能になることが多くあります。 喘息管理を成功させるための目標は.（1）症状のコントロールを達成・維持すること.（2）運動能力を含む通常の活動を維持すること.（3）肺機能レベルをできるだけ正常に近づけること.（4）喘息の急性増悪を防ぐこと.（5）喘息薬による副作用を避けること.（6）喘息による死亡を防ぐこと.などです。
医師と患者さんのパートナーシップを確立することが.効果的な喘息管理の第一歩です。 その目的は.患者が自己管理できるように導き.治療目標に同意し.自己モニタリング.治療レジメンと喘息コントロールレベルの定期的な評価.症状および/またはPEFが喘息コントロールレベルの変化を示唆した場合にコントロールレベルに応じた喘息コントロールを達成・維持するためのタイムリーな治療調節を含む個別の管理計画を書面で作成することである。 患者さんへの喘息教育は.その基本中の基本です。
喘息教育は.すべての患者と医師の関係において不可欠なものでなければならない。 病院.地域.専門医.開業医などの医療スタッフに対して.喘息管理に関する研修を通じて.患者さんとのコミュニケーション能力の向上.患者さんやご家族の教育などの継続的な教育を行っています。 患者教育の目標は.理解を深め.スキルを高め.満足度を上げ.自信を持ち.アドヒアランスと自己管理能力を高め.健康を改善し.医療資源の使用を減らすことである。
1.教育内容：（1）長期標準治療による効果的な喘息コントロール.（2）誘因・誘発因子の回避方法.（3）喘息の性質と病態.（4）長期喘息治療の方法.（5）薬剤吸入装置とその使用.（6）セルフモニタリング：喘息日誌内容の測定・記録・解釈方法：症状スコア.投薬の仕方.PEF.喘息コントロールテスト(*1) ACT）の変化.（7）喘息前兆.喘息発作の兆候とそれに対応する自己治療法.医療機関を受診する方法と時期.（8）喘息コントロール薬の知識.（9）自己モニタリング結果に基づくコントロールレベルの判断と治療の選択方法.（10）喘息の発症における心理的要因の役割.など。
2.教育方法：（1）初期教育：最も重要な基礎・開始教育.医師と患者のパートナーシップの初期に行う個別教育で.患者の診断に関する情報提供から始まり.患者の喘息治療に対する期待や達成可能レベルを把握し.少なくとも上記（1）～（6）の内容について教育し.経過観察の予約を取り.教材を提供する.（2）経過観察教育・評価：長期管理法である。 経過観察では.患者さんの質問に答え.初期の効果を評価する必要があります。 定期的な評価.吸入技術やモニタリング技術の修正.管理計画書の評価.実施度の把握.更新教材の繰り返し提供.（3）集中教育：定期的な喘息学校.勉強会.大人数クラスのクラブ・親睦会.集中質疑応答.（4）自習教育：新聞.雑誌.記事の閲覧.テレビ番組の視聴.ラジオの聴取を通じて.（5）インターネット教育：中国での喘息教育を通じて。 喘息同盟ネットワーク（www.chinaasthma.net）.世界喘息予防管理イニシアチブネットワークGINA（www.ginasthma.org）等.または双方向マルチメディア技術による予防管理情報の普及.（6）相互援助と学習：喘息予防管理に関する患者経験交流会の開催.（7）ターゲット教育：地域保健ユニットと協力して地域.患者.公共教育を計画的に実施する。 (8) 喘息の予防と管理を促進し.普及させるために.社会のあらゆるレベルを動員すること。
喘息教育は.長期的かつ継続的なプロセスであり.頻繁な教育.繰り返しの強化.絶え間ない更新.根気強さが必要です。
(i) 危険因子を特定し.その曝露を低減する。
喘息と診断された患者さんに適用される薬理学的介入は.症状のコントロールと生活の質の向上に非常に有効ですが.それでも喘息症状の発症と悪化を防ぐためには.危険因子への曝露をできるだけ避けるか減らすことが必要です。
喘息の急性増悪を引き起こす危険因子は数多く.アレルゲン.ウイルス感染.汚染物質.タバコの煙.薬剤など.「誘因」と呼ばれるものである。 患者さんが危険因子にさらされる機会を減らすことで.喘息のコントロールを改善し.治療薬の必要性を減らすことができます。 職業性アレルゲンを早期に特定し.それ以上暴露しないようにすることは.職業性喘息管理の重要な部分である。
(ii) 評価.治療.モニタリング
喘息治療の目標は.喘息コントロールを達成し.維持することです。 ほとんどの患者さんやご家族は.医師と患者さんの協力のもと開発された薬理学的介入戦略によってこの目標を達成することができます。 治療の開始と調整は.患者さんの喘息コントロールのレベルに基づき.喘息コントロールの評価.コントロールを得るための治療.コントロール維持のためのモニタリングという連続的サイクルで行います（図 3 参照）。
喘息コントロールテスト（ACT）.喘息コントロール質問票（ACQ）.喘息治療評価質問票（ATAQ）など.臨床的に検証された多くの喘息コントロール評価ツールも喘息コントロールレベルの評価に使用することができます。 ACTは中国の複数のセンターで検証され.習得しやすく.使いやすく.中国の状況に適しており.患者さんに肺機能の検査を義務付けることなく.25点でコントロール.20～24点でパーシャルコントロール.19点以下でノーコントロールとする複合スコアに基づくものである。 これらの質問票は.臨床研究だけでなく.患者さんの喘息コントロールレベルの評価や.長期継続検査による喘息コントロールの維持のための臨床業務にも利用できます。 特にプライマリケアでは.肺機能の補完として.医師はもちろん患者さんが喘息コントロールを自己評価し.自宅や病院.診察前や診察中にも行えるので.最適だと思います。 これらの問診票は.喘息コントロールの評価を向上させ.医師と患者さんの双方向コミュニケーションを改善し.長期的なモニタリングのために繰り返し使用できる客観的な指標を提供するのに役立ちます。
喘息の長期管理においては.喘息コントロールを維持し医療費を削減するために.治療を調整し.喘息コントロール維持に必要な最低限の治療レベルを決定するための再現性のある客観的指標となる喘息コントロール評価方法と継続的モニタリングが重要である。