第1節 高齢者の腎臓・腎臓疾患の特徴 世界の他の地域と同様に.わが国でも高齢化が急速に進んでいる。 第3回国勢調査と国連の人口予測によると.1982年には60歳以上の人口が7.63％であり.2025年にはこの割合が約20％になるとされている。 現在.欧米諸国では65歳以上の高齢者が12%に達し.急速に増加しています。 2040年には米国で65歳以上の高齢者が総人口の21%を占め.2050年には20人に1人が85歳以上になると予測されています。 腎臓は加齢とともに形態.構造.機能が大きく変化するため.その特徴を知ることは高齢者の様々な腎臓病の診断と管理に大きな意味を持つ。 I. 高齢者の腎臓の生理的変化 (a) 解剖学的および組織形態学的変化 新生児の腎臓は約50gしかないが.成長発育とともに徐々に増加し.若年者では平均250〜270g.体重の0.4〜0.5％を占める。40歳以降.腎臓の重量は70歳で平均230g.80歳で180〜200gと徐々に減少している。 また.腎臓の大きさも年齢とともに徐々に小さくなり.両者の大きさは若い人で約110mm×60mm×25mm.80歳代では20歳代に比べ20％～40％減少します。 腎臓組織の損失は主に皮質で.髄質には比較的変化が少ない。 加齢に伴い.腎組織の形態は主に以下のように変化する。（1）血管の変化：高齢者のすべての腎動脈は.程度の差こそあれ.動脈硬化.内膜肥厚.軽度のガラス質変化を呈している。 腎臓の微小血管造影では.小腎動脈と弧状動脈の短縮や螺旋状の湾曲が多く.特に弧状動脈の変化が著しい。 血管壁は変性し.中層の線維組織が増殖.内弾性板が剥離し.肥厚とヒアルミン変性で内腔が狭窄している。 糸球体毛細血管ループの減少や.流入・流出する細い糸球体動脈間の微小動脈短絡路の開通により.皮質から髄質への血液シャントと腎皮質への血流低下が起こり.主に皮質の腎組織喪失の重要な理由になっていると考えられる。 糸球体毛細血管の基底膜がしわくちゃに肥厚し.毛細血管内腔が狭くなって閉塞し.糸球体の萎縮.ひいては糸球体硬化が起こります。 糸球体硬化症は30歳で発症しますが.40歳以上の健常者では3％を超えないのに対し.60歳以上では10％を超えます。 糸球体硬化が5％未満の場合.硬化性糸球体の分布は皮質と髄質で基本的に同じであり.糸球体硬化が5％を超えると硬化性糸球体は主に腎皮質に見られるようになります。 糸球体硬化症は.高齢者の腎臓の血管や毛細血管の加齢変化に直接関係しています。 (iii)尿細管：尿細管の短縮.基底膜の著しい肥厚.尿細管細胞の減少.上皮細胞の萎縮と脂肪の変性が見られる。 超微細構造観察では.尿細管上皮のミトコンドリア数の減少.不規則な形態.巨大ミトコンドリアの形成.ミトコンドリアの配列の乱れ.ミトコンドリア・クリスタの縦列.破断または溶解などの変性.および酵素やアデノシン三リン酸の濃度減少が認められる。 上記の変化は近位尿細管で最も顕著であり.遠位尿細管での主な変化は.尿細管内腔の拡張と一般的な憩室または嚢胞の形成である。 (ii) 機能的変化は主に次のような局面で現れる。 ①腎血流量の減少：健常者では安静時に毎分約1000-1200mlの血液が腎臓を流れており.これは心拍出量の20-25%に相当する。 高齢者では腎臓の単位組織あたりの血流量が徐々に減少し.特に腎臓の外側の皮質層で.一部の血液が腎臓の深部組織へシャントされる。 このように皮質外層から内層.髄質へと血流を再分配することで.高齢者は比較的安定した水分と電解質の調節機能を維持すると同時に.総腎濾過率をわずかに増加させることができるのである。 腎血流量の減少は.主に加齢による小腎動脈の硬化と腎血管床の減少によるものである。 糸球体濾過機能の低下：糸球体濾過量（GFR）は加齢とともに減少し.40歳を過ぎると1年に約1ml/min減少する。高齢者の筋萎縮により内因性クレアチニン産生が減少し.それに伴い24時間尿中クレアチニン排泄量が減少する。クレアチニンクリアランス（Ccr）が通常の35％に低下しても.高齢者のScrは通常の範囲にあることから Scrは.彼らのGFRの変化を敏感に反映しない。 (iii)腎尿細管機能の低下：高齢者では.近位尿細管機能の低下により最大糖再吸収速度が低下しますが.糖の糸球体ろ過も低下するため.一般に尿中糖の有意な増加は認められません。 高齢者では.水分摂取量の変化に対応する腎尿細管の機能が著しく低下しています。 Roweらの報告によると.12時間の水分制限後.若年者では尿浸透圧が平均1109mmol/kg.H2Oに上昇したのに対し.高齢者では882mmol/kg.H2Oであった。また.腎尿細管の希釈機能も高齢者では有意に低下していた。 尿量は.若年者では20ml/kgの経口水分負荷後.1〜2時間で発生するのに対し.高齢者では3時間後まで見られないことがわかった。 希釈度の低下は.主にGFRの低下と抗利尿ホルモン分泌の抑制が不十分であることに関連しています。 高齢者では尿中酸排泄量が減少し.塩化アミン負荷後8時間以内に排泄される酸は若年者の35％に対し高齢者は19％である。尿中pH最小値と純酸排泄時間はいずれも欠損しており.長時間の酸負荷はアシドーシスを引き起こす可能性がある。 高齢者の酸排泄不全は.主に正常尿細管総量の減少とアンモニア生成量の減少に起因するが.滴定酸生成量の減少も一因である。 高齢者では腎臓のナトリウム保持能が低下しているため.ナトリウムの取り込み不足あるいはナトリウムの過剰喪失の場合に低ナトリウム血症になりやすいとされています。 したがって.透析を受けていない慢性腎不全の高齢者では.あまり厳しい塩分制限をするのは得策ではありません。 高齢者ではレニン.アンジオテンシンII.アルドステロンの血漿濃度が若年者に比べて低く.髄質の血流量が相対的に増加し.血漿心房ペプチドレベルが上昇するため.遠位尿細管でのナトリウム再吸収が低下します。 総体カリウムと交換性カリウムは加齢とともに減少しますが.これは高齢者の総筋肉量の減少に関係していると考えられます。 高齢ラットの塩化カリウム静注に対するカリウム反応を調べたところ.高齢ラットと若年ラットではカリウム反応は同じであったが.高カリウム食の期間後.高齢ラットでは塩化カリウム静注に対するカリウム反応が悪く.血中カリウムは若年ラットに比べて有意に高くなった。 また.両側腎摘出後に高カリウム食を与えた場合.血中カリウムの増加は高齢ラットでより顕著であったことから.高齢ラットでは腎および腎外カリウムの恒常性の適応性が低下していることが示唆された。 高齢者では.腎組織の1α水酸化酵素活性の低下.1,25(OH)2D3産生の低下.腸管カルシウム吸収の低下.しかし腎尿細管カルシウム再吸収には大きな障害はなく.低カルシウム食ではろ過したカルシウムはほとんど腎尿細管で再吸収され.腸管リン吸収および腎尿細管リン再吸収は低下していたことからカルシウム代謝には有意差が認められた。 腎内分泌機能の変化： 腎臓は生体の重要な内分泌器官の一つであり.レニン.アンジオテンシン.エリスロポエチン.1,25ジヒドロキシコレシフェロール.さらにプロスタグランジン.キニン放出酵素.その他のホルモンや生理活性物質の産生・分泌が確認されています。 高齢者の血漿レニンおよびアンジオテンシンII濃度が若年者に比べて低いのは.加齢による糸球体壁装置の形態および機能の変化.腎交感神経活動の低下.関連ホルモン（副腎皮質刺激ホルモン.性ホルモンなど）の分泌低下が関係していると考えられる Tsumodaらは.加齢によるレニン活性低下は血漿濃度の低下によるものではなく.主に以下の要因によるものと結論付けた。 彼らは.高齢者の腎臓では不活性レニンから活性レニンへの変換が減少しているためではないかと推測しているが.生体内での正確なメカニズムはよく分かっていない。 高齢者の腎臓では1,25-(OH)2-D3の産生能力が著しく低下しており.カルシウム代謝の様々な異常.骨粗鬆症.代謝性骨疾患.病的骨折が起こりやすくなっています。 高齢者における腎臓のエリスロポエチン.プロスタグランジンなどの生理活性物質の変化は報告されていない。 高齢者の慢性腎臓病は.複雑な病因.多くの影響因子.非典型的な症状や重篤な状態.急速な進行と遅い回復が特徴である。 尿検査や腎機能の異常の程度も様々で.様々な慢性腎臓病が発生すると.それらの病気の発症が原因となりやすいと言われています。 高齢者では.急性心筋梗塞.心不全.重症感染症.消化管出血.前立腺肥大症や腫瘍による尿路閉塞.腎動脈硬化.激しい嘔吐や下痢など.急性腎不全に至る疾患の発生率が非常に高く.利尿剤による水分損失.造影剤.腎毒性薬剤の使用などは共通の素因となります。 また.特定の病気やストレス要因にも影響される場合.高齢者は若者よりも急性腎不全を発症しやすく.その症状は重く.腎機能がなかなか回復しない.あるいは回復が遅れることがあります。 例えば.高齢者の場合.手術前の腎機能は良好で.手術中の出血や心停止.腎毒性薬剤の塗布もない人が多いのですが.手術後に急性腎不全を起こすことがよくあります。 動脈硬化性腎動脈狭窄症の発症率は高い：動脈硬化性腎動脈狭窄症は.高齢者における高血圧や腎不全の主な原因の一つであり.人口全体における発症率は不明である。 Schwartzの非選択的剖検研究では.64歳以下の人の重度の動脈硬化性腎動脈狭窄の発生率は5％.65〜74歳では最大18％であることが示された。 日本の学者ウーズンは1788人の剖検を行い.40歳以上の脳卒中既往者の10.4％が75％以上の腎動脈狭窄を少なくとも1箇所有していること.40歳以上の病理診断された心臓発作297例のうち35例（12％）が動脈硬化性の腎動脈狭窄（狭窄率75％以上）を有しており.狭窄冠状動脈の数に応じて腎動脈の狭窄発生率は有意に増加することを発見した。 国内外のデータによると.冠動脈に重大な狭窄がある人の12～20％が重大な腎動脈狭窄（50％以上の狭窄）を持っています。 高齢者では尿の流れの悪さや閉塞が多いため.洗浄による細菌の除去が難しく.尿道汚泥の中で細菌が繁殖する。 高齢者では膀胱が尿圧に反応しにくく.神経因性膀胱や虚弱膀胱の発生率が高く.残尿感や尿閉の増加により膀胱内圧が上昇し.粘膜の毛細血管血流が低下して局所の抗菌力が低下し.尿路の免疫機能低下.閉経後の膣分泌物のpH上昇.高齢女性の便失禁.尿道への感染も併発していると言われています。 高齢者の尿路感染症の臨床症状は非典型的で.明らかな尿路刺激症状がなく.無症状細菌尿が多く.代わりに発熱.下腹部不快感や転倒感.腰仙痛などの腎外非特異的症状が現れるのが特徴です。 したがって.高齢者の原因不明の発熱は.尿路感染症と考える必要があり.中期の尿培養に加えて血液培養も同時に行う必要があります。 高齢者の尿路感染症は慢性化・持続化する傾向があり.再発・再感染率も高い。 通常.尿路感染症の原因菌は1種類ですが.複雑な症例では2種類の菌が混在していることがあります。 腎盂から尿道にかけてのさまざまな閉塞性病変によって引き起こされる.腎臓の構造的・機能的な障害を指します。 男性では前立腺肥大が多く.膀胱の尿管開口部より上の病変は片側が優勢である。 子宮頸がんや骨盤内悪性腫瘍による尿管の浸潤や転移性圧迫.尿石.腎乳頭からの壊死組織の剥離.後腹膜の線維性組織の過形成.リンパ腫.後腹膜腔への悪性腫瘍の転移などは.女性に多い尿路閉塞の原因である。 原発性高尿酸血症や白血病に対する細胞毒性薬剤の投与によって起こる高尿酸血症は.尿中の尿酸濃度の上昇により尿細管内閉塞を起こすことがあります。 高齢者は薬物性腎障害が起こりやすい。 高齢者は病気になる機会が多いため.いろいろな薬を飲む機会が多く.飲んだ薬の種類が多いため.どの薬で腎障害を起こしているのかすぐに特定できないことが多い。 薬物やその代謝物の主な排泄場所は腎臓と肝臓ですが.高齢者の腎臓と肝臓の機能は加齢とともに徐々に低下していきます。 臓器が老化すると.細胞はダメージを受けやすくなり.その程度も大きくなることが多いのです。 したがって.高齢者の投薬には十分な注意が必要であり.特に慢性腎臓病や慢性腎臓病になりやすい人は注意が必要です。 Section 2 高齢末期腎不全患者に対する透析モダリティの選択 高齢化が進み.末期腎不全の高齢者が増加する中.透析を受ける高齢者が世界的に急増し.透析人口の中で最も増えている層になっている。 現在.中国では維持透析を受ける患者の約40％が高齢者であると報告されています。 米国では透析患者の47％が高齢者で.今世紀末には60％に達する。カナダでは1981年に25％だった末期腎不全（ESRD）患者の35％が1989年には65歳以上になっている。人口120万人に対して単独腎不全サービスを提供している米国の腹部透析センターでは1990年に65歳以上の患者の25％が透析を開始した。 欧州腎臓学会の登録でも同様の傾向が報告されている。1977年に腎代替療法を開始した65歳以上の患者はわずか9％だったが.1980年には11％.1983年には30％.1992年には37％近くになっている。 高齢の尿毒症患者に対して.どのような透析方法が適切かについては.長い間議論がなされてきました。 多くの国では.血液透析がESRDの高齢患者の主な治療法となっています。 慢性腹膜透析は.カナダやイギリスなどでは広く行われていますが.アメリカなど他の一部の国ではあまり行われておらず.高齢の腎臓病患者の16％しか腹膜透析を受けていません。 中国でも尿毒症患者の大半（約85％）が血液透析で治療を受けていますが.香港ではESRD患者の80％が腹膜透析で治療を受けています。 国や地域によって.透析方法の選択における学者の好みが異なるのは.透析方法の違いに対する認識の格差というより.医療以外の要因によるものである。 I. 腹膜透析と血液透析の技術比較 1.高齢者における腹膜透析の利点 腹膜透析は世界中のESRD治療に広く用いられており.特に高齢者のESRD治療において重要である。CAPDは高齢者のESRD治療において多くの利点を有している。 高齢者の多くは.糖尿病などの他の疾患.特に高血圧.うっ血性心不全.虚血性心疾患.不整脈.急性心筋梗塞などの心血管系疾患を併発していることが多いのです。 血液透析と比較して.腹膜透析は血行動態への悪影響が少なく.CAPDは高齢の心臓病患者においても.一般に不整脈の誘発や悪化.低血圧.心筋虚血の悪化は起こしません。 したがって.腹膜透析は血液透析に耐えられない高齢の腎不全患者や.より重度の心血管疾患を持つ患者にとって比較的安全である。CAPD患者は.より少ない降圧剤でより良い血圧コントロールを達成でき.水電解質および酸塩基平衡をより安全かつ良好に維持できる。腹腔内インスリン装着により血糖コントロールはより望ましく.便利にできるようになる。 腹膜透析は血液透析に比べ.残存腎機能への影響が少ない。 腎機能が残存している高齢のESRD患者では.血液透析直後から尿量が急激に減少したり.すぐに無くなったりすることが多いが.腹膜透析患者では.適切に脱水すれば.透析前の尿量を長期間維持することが可能である。 そのため.多くの学者は.腎臓の残存機能がまだ高い患者さんには腹膜透析を第一選択とすべきだと提唱しています。 CAPDを行う慢性腎不全患者は.血液透析患者よりも出血量が少なく.血液中のエリスロポエチン阻害物質の除去率が高く.溶血が少ないため.しばしば貧血になります。 CAPDはβ2-ミクログロブリンや副甲状腺ホルモンなどの中分子物質をより効果的に除去することが可能です。 腹膜透析は自宅で行うため.透析センターから離れた場所や老人ホームに住んでいる患者さんにとっては.血液透析よりも便利な透析方法です。 2.高齢者腹膜透析の欠点 高齢者の腹膜血管は硬化しており.限外ろ過量が予測できず.溶質クリアランスが悪く.その結果.心不全を誘発する可能性があります。 逆に.慢性的な低血圧を有するCAPD患者は.水分およびナトリウムの摂取不足を伴う過度の限外濾過がある場合.特に下肢において不十分な血管供給の徴候を示すことがある。 腹膜透析液のグルコース濃度が高いため.高血糖を起こすことがあります。 腹膜透析液からは毎日かなりの量のタンパク質とアミノ酸が失われ.腹膜炎を合併している場合はなおさらで.高齢者の多くは透析開始前からすでにタンパク質・エネルギー栄養失調状態にあり.消化器疾患を併発していることが多いため.透析開始後にさらに食欲が落ちる可能性も加わり.栄養失調を起こしやすく.悪化させる原因にもなっています。 高齢者のESRDの治療には.患者さんやご家族のライフスタイルの変化が必要です。 認知症や精神疾患.失明.片麻痺などの身体障害を併発し.透析操作ができない高齢者は.腹膜透析操作を家族に依存し.家族のストレスは相当なものとなっています。 高齢者はヘルニア.末梢血管疾患.s字型コンパートメント病.腰痛などの発症率が高く.治療中にこれらの併存疾患が発生すると腹膜透析治療を中断せざるを得なくなる可能性があります。 高齢者では腹部手術の既往が多いため.腹膜の癒着により腹膜表面積が減少し.腹膜透析の効果を著しく低下させる可能性があります。 高齢者における腹膜透析と血液透析の比較 1.罹患率と死亡率の比較 血液透析と腹膜透析は.高齢のESRD患者にとって同等の価値を持つ腎代替療法と考えられており.ほとんどの研究でCAPDとHDで罹患率と死亡率に差はないことが示されている。 患者の生存率に対する年齢と合併症の影響は統計的に有意であったが.透析の様式にはそのような影響はなかった。 米国でCAPDを受ける高齢の糖尿病患者は.HDの糖尿病患者よりも死亡の相対リスクが高いことが示唆されていたが.より最近のコホート研究では.有意差は認められなかった。 一方.カナダでは.維持透析患者の生存率（少なくとも最初の2年間）は.10年間（1983-1993年）の調査において.すべての年齢層で腹膜透析の方が血液透析よりも良好であった。 Marcelliらは.895人の糖尿病患者の生存率は.どちらの透析方式でも同程度であったと報告している。 多変量解析において.性別.年齢.治療前の重症心疾患.重症血管疾患.肝硬変.悪液質などの危険因子が維持透析患者の生存に及ぼす影響を分析した結果.年齢.糖尿病のタイプ.治療前の重症血管疾患.悪液質は生存と有意に関連する独立した危険因子でしたが.透析様式はそうでないことがわかりました。 Gentilらの報告によると.血液透析を受けている高齢の糖尿病患者はCAPDに切り替える可能性が高く.CAPDを受けている患者は元の透析方法を継続する傾向があった。 1997年のUSRDSの報告では.若年層では