大臀筋拘縮（GMC）は.大臀筋とその筋膜線維が変性・収縮して股関節の機能制限を引き起こし.特徴的な歩行と徴候を呈する臨床症候群である。
1970年にValderrama1が報告して以来.国内外から多数の報告があるが.その病因や分類はよくわかっていない。 GMCは.股関節の機能障害を主症状とし.様々な原因によって引き起こされる臨床症候群群である。
GMCを原因や病変の程度によって分類することは.GMCの理解と治療の指針になります。
1.注射によるGMCは国内外の文献で広く報告されており.股関節筋肉内注射の習慣のある国や地域で最も多くみられます。
中国における地域調査では.小児における有病率は1～2.49％であり.ペニシリン可溶性媒体としてベンジルアルコールを使用したことが最もリスクの高い原因因子であるとされています。
また.筋肉内注射の開始年齢が低いほど発症の確率が高いという調査結果もあります。
乳幼児の免疫機能や解剖学的特性がGMCの発症に深く関わっている可能性があります。
特に興味深いのは.坐骨神経損傷を併発している患者さんではGMCの発生率が高いため.神経開放術と拘縮帯解除術を同時に.できるだけ早期に行う必要があることです。
注射によるGMCの患者の多くは.拘縮帯の部分切除で良好な結果が得られる。
ほとんどの場合.坐骨神経を露出する必要はありませんが.広範囲の病変.特に小さな外旋筋群や股関節包の拘縮がある場合は.神経の損傷を防ぐために.まず坐骨神経を露出することが望ましいとされています。
臀筋の板状拘縮があり.リリースが困難と推定される症例では.外腸骨板の剥離を伴う腸骨稜剥離を行い.臀筋の起始点を下げることができます。
この利点は.坐骨神経の不用意な損傷や.拘縮帯を広範囲にリリースした後の股関節伸展力低下の合併を防ぎつつ.良好な手術結果を得ることができることである。 2.特発性GMCは.原因不明.筋肉内注射歴なし.外傷歴なし.他の筋拘縮なし.家族歴なしとされています。
発症年齢は様々で.3歳以降や思春期であることもあります。
病変は軽度で.通常.大殿筋の外側と下側に位置し.腸脛骨束に移行して.ラメラ状の拘縮を認めます。
ラメラ拘縮を手術で切除することにより.満足のいく結果が得られます。 3.先天性股関節脱臼後のGMCは.年齢が高く.大腿骨頭の高位脱臼を有し.観血的整復術や骨盤骨切り術を受けた子どもに多く発生し.その発生率は0.4％であると言われています。
第一寛骨臼の大腿骨頭の高転位.骨盤骨切り術の回転と長大化.腸骨稜骨膜の緊張下での縫合.臀部筋の相対的長大化.筋緊張の著しい増大が挙げられます。
次に.股関節包のタイトな縫合も外転拘縮変形の原因となる可能性があります。
術前に軽度のGMC症状があっても見過ごされ.骨盤長整復後に顕著になる患者もいることが示唆されています。
予防策としては.術前の牽引を十分に行うこと.術中に股関節包を強く閉じないこと.張力が強すぎる場合は腸骨稜骨膜をその場で閉じないことなどが挙げられます。
このタイプのGMCの形成には.主に術後の臀部筋の過緊張と線維性瘢痕が関係しているため.臀部筋の起始部を亜脱臼させた腸骨稜剥離がより適していると考えています。 4.臀部筋膜間隔症候群は稀であり.ほとんどが片側性に発生します。
前者は全身合併症の存在や診断の遅れから見過ごされることが多く.後者は関連する激痛を速やかに切開して除圧すれば回避できる。
病態は四肢筋膜間隔症候群と同じで.最終的には間隔内の臀部筋の虚血性壊死性拘縮が生じます。
しかし.坐骨神経は臀部筋膜間隔を直接通過していないため.神経損傷の症状はないか.あってもごくわずかです。
GMCは.残存する筋組織を適時に減圧することで回避でき.早期の機能的運動により股関節を内反位にする必要があります。
GMCの症状が現れたら.早期に手術をして解除する必要があります。 5.感染性GMCは通常.股関節の軟部組織感染の既往があり.股関節や感染部にドレナージや膿瘍洞路形成による皮膚瘢痕が認められます。
臀部軟部組織の深在性で広範囲な感染は.大腿四頭筋拘縮を引き起こすこともあります。
臀部筋膜や広筋膜の感染と筋壊死により形成された線維性瘢痕組織は.板状拘縮の形で広範かつ強固である。
臀部感染の迅速な管理.感染拡大の防止.感染管理後の早期の機能的運動がGMCの発症を防ぐことにつながります。
拘縮解除手術は.感染症完全制御後3ヶ月以上経過してから行う必要があり.大腿四頭筋拘縮と併用して行う必要があります。 多発性筋膜拘縮の局所症状は.発症が遅く.拘縮症状が徐々に増加し.病変が臀部筋膜に浸潤するとGMCの症状が出現します。
外科的治療では関節の局所的な機能を改善するのみで.自然進行には効果がなく.高い障害率を示します。
文献上では.GMCの中には遺伝的素因を持つものや家族歴のあるものが報告されており.ある環境因子の影響下で様々な遺伝をする先天性疾患である可能性が示唆されています。 小児の股関節軟部腫瘍で最も多いのは靭帯性腫瘍で.ほとんどの腫瘍は無痛性または軽微であるため見過ごされやすい。
腫瘍が臀部の筋肉やその筋膜に浸潤し.機能障害を引き起こすため.GMCの臨床症状として見られることが多い。
主な鑑別点は.sharp
hip
signを認めない完全な臀部と.臀部筋・筋膜に浸潤する腫瘤を触知できることである。
早期診断と腫瘍および腫瘍に関与する組織（周囲の健常組織を含む）の広範かつ完全な切除が.手術成功の鍵となります。 8.また.転子間骨折で大腿骨頸部が25°後屈変形すると.しゃがんだときに膝がつかない.患側の股関節が30°以上外転してしゃがむなど.大腰筋拘縮と同様の症状が現れると報告する著者もいます。
骨切り術により大腿骨頚部の前傾角を10°に矯正すると.GMCの症状・徴候は消失します。 従来の開腹手術は.大きな切開.外傷.比較的遅い回復.皮下血や体液の蓄積などの術後合併症の比較的高い発生率.股関節の見苦しさなどから.徐々に廃止されつつあります。
それに代わり.近年は小切開手術や関節鏡視下解除術に分類される低侵襲手術が開発され.大多数のGMC患者さんに適応されています。
特に高周波機器を用いた関節鏡視下解除術は.従来の開腹手術に比べて術中出血が少なく.術後合併症の発生率が著しく低くなっています。
それでも開腹手術が必要な重症のGMC患者さんはごくわずかです。