心血管疾患は主要な死亡原因であり.高血圧は心血管および脳血管イベントの発生における重要なリスクファクターである。 中国の高血圧患者数は1億6千万人に上り.一次性高血圧による死亡者のうち致死性の脳卒中が44%を占める。1997年には脳血管障害による死亡者数が300万人を超え.トップに躍り出た。 中国の29の省・自治区における脳血管疾患の疫学調査から.高血圧は脳梗塞の主要な危険因子の一つであり.その発症率は心筋梗塞の5倍であることが明らかになっています。 したがって.脳卒中を予防し.その後の適切な治療により脳卒中の再発を防止するためには.血圧を目標血圧値にコントロールする積極的な取り組みが不可欠です。
ここ数十年.脳卒中後の血圧は下げるべき？ どのようにすればよいのでしょうか。 このことは.これまでにも議論されてきたことです。 脳卒中後の降圧薬の選択は.脳卒中後の降圧治療のタイミングと同様に重要である。 脳卒中後の高血圧のコントロールは.脳卒中の再発を防ぐための最も重要な戦略の一つであると言うことができる。 最近の研究では.脳卒中予防の効果は主に効果的な血圧コントロールに依存するとされていますが.薬剤やプログラムによって多少の違いはあり.例えば.利尿剤やカルシウム拮抗剤はACE阻害剤よりも脳卒中抑制効果が高いものの.その差は10％程度と言われています。
降圧療法による脳卒中の一次予防について
降圧治療の最終目標は.血管疾患の発症を阻止し.心血管イベントおよび死亡率の発生を抑制することです。 高齢者の収縮期高血圧に関する大規模臨床試験において.カルシウム拮抗薬による降圧療法を積極的に長期的に達成することで.脳卒中のリスクを42％.冠動脈疾患のリスクを26％.心不全のリスクを29％.すべての心血管イベントのリスクを31％低減できることが明らかになりました。 また.最近発表された国際的な臨床試験の結果では.カルシウム拮抗薬とACEIの2種類の薬剤が.高齢者の収縮期高血圧の抑制に有効であることが明らかになった。
つの大規模臨床試験（HPOE試験-ACEI（ramipril）対プラセボ.NORDIL試験-カルシウム拮抗薬（diltiazem徐放錠）対従来の降圧剤（β遮断薬）.LIFE試験-ARB（colesartan）対β遮断薬（アテノロール））が終了しています。 この試験では.ACEI.ARB.カルシウム拮抗薬が血圧を下げながら.さらに脳卒中発症を抑制することで.心血管イベントの減少を対照群に比べそれぞれ32％.25％.20％抑制することが明らかになりました。 ACEI.ARB.カルシウム拮抗薬が.対照群と比較して.血圧をそれぞれ32％.25％.20％低下させ.脳卒中発症を抑制するという効果は.特に高血圧リスクの高い一部の高齢者において.血圧低下以上の大きな臓器保護作用を示すものである。
ARB.ACEI.Ca2拮抗薬を用いたin vivoおよびin vitroの試験により.血圧を下げる効果があるだけでなく.標準的なACEI療法にアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）を追加することにより.頸動脈および大動脈拡張.内皮機能の改善.血管の構造および機能異常の修正.脳血管イベントの発生および死亡の減少がより効果的であることがわかっています。 死亡した。 高齢者における収縮期血圧の低下と脈圧の改善は.血圧調整の一環として臨床的に十分な注意が払われています。 血管の構造と機能を改善することは.心血管疾患や脳血管疾患の発症や死亡を減らすことにつながる。
II.脳卒中後の降圧療法は有益である
脳卒中後の障害発生率は高く.脳卒中後の死亡は.脳卒中を繰り返すことによって加速される可能性があります。 したがって.脳卒中後の心血管危険因子を積極的にコントロールすることは.脳卒中の再発を防ぐために非常に重要である。 一般に.急性虚血性脳卒中初期においては.血圧が非常に高い場合（例：180/105mmHg以上）を除き.状態が安定するまで降圧剤を中断することが望ましいとされています。 そうでなければ.過度の血圧低下は脳血流を著しく低下させることになります。 ACE阻害剤とサイアザイド系利尿剤の併用は.脳卒中の再発率を低下させる可能性があります。 高齢の脳卒中患者における血圧低下の有用性を示す臨床試験からの証拠は強力である。 1995年に開始された中国における脳卒中後の降圧治療に関する無作為化盲検プラセボ対照試験（PATS試験）には.平均年齢60歳の患者5665人が参加しました。
脳卒中または一過性脳虚血発作（TIA）の既往のある患者を.利尿剤（indapamide 2.5mg/日）降圧療法またはプラセボ療法に無作為に割り付けた。 この試験は3年間実施され.3年後の最初の致命的および非致死的脳卒中の発生率は.プラセボ群12.3％に対してインダパミド群9.4％.相対リスク0.71（p=0.0009）であった。
この試験は.脳卒中またはTIAの既往のある患者に利尿剤インダパミド2.5mg/日を投与したところ.血圧が低下し.致死性および非致死性の脳卒中の発生率が29％減少し.脳卒中の再発予防に良好な結果が得られたことを示唆するものである。 2001年に終了した国際多施設共同試験Perindopril Prevention of Recurrent Stroke Study（PROGRESS）も.脳卒中後の降圧療法による再発予防の試験で.脳血管障害の既往がある患者6105人（うち中国1520人）を.ACEI（perindopril 4mg/d）一部とIndapamide 2.5 mgによる圧コントロールにランダムに割り振ったものです。 ACEI（ペリンドプリル4mg/d）部分投与＋インダパミドの圧コントロール2.5mgまたはプラセボを4年間投与したところ.投与群では再脳卒中のリスクが28％減少した（p＜0.001）。
PROGRESS試験の解析では.脳卒中後にペリンドプリルを単独で使用した場合.血圧は5/3mmHg低下し.再脳卒中のリスクは5％減少したが.インダパミド2.5mgを追加すると血圧は12/5mmHg低下し.再脳卒中のリスクが43％に減少し.再脳卒中を予防するためには.脳卒中後の血圧低下の効果がより大きいことが示唆されている。 この点.米国の高血圧ガイドライン（JNC 7）では.高血圧の強制適応の中で.ACEIやサイアザイド系利尿薬を脳卒中後の予防や治療に使用できるとしています。
脳卒中後の血圧を下げる必要性は.脳卒中前の血圧値と脳卒中後の血圧の状態によって異なります
高血圧は脳卒中の最も重要な危険因子であり.血圧が十分に低下していない場合や他の危険因子（脂質異常症.糖尿病）を併せると脳卒中のリスクが高くなる。高血圧患者の85％が脳卒中後に高血圧となり.正常な血圧の患者はごく僅かである。 したがって.高血圧の既往があり.長期間降圧剤を使用している患者さんで.脳卒中後に血圧が高いままの場合は.脳卒中後に継続的に血圧を下げる治療を行い.すでに血圧が正常な脳卒中患者さんでは.数週間から数ヶ月間血圧をモニターすればよいとされています。
脳卒中後の血圧を下げる方法は.血圧値だけでなく.脳卒中後の脳血流の状態も踏まえて考える必要があります
脳卒中発症時や発症後の血圧を下げられるかどうかは.脳血流のレベルが決め手となります。 長期高血圧患者においては.脳血流は代償性亢進状態（Berre曲線右方シフト）であり.脳卒中急性期においては脳血流が代償性異常となりうるため.脳卒中急性期における血圧低下の要件は脳卒中後の慢性期と異なっている。 急性期の血圧を下げる要件は.中国の脳卒中予防・治療ガイドラインに基づくものですが.慢性期の血圧を下げる要件は.以下の通りです。
脳卒中患者において.頭蓋内および頭蓋外血管の狭窄を判断するために.頸動脈の超音波検査および頭蓋内ドップラー超音波検査を可能な限り実施することが推奨される。 血圧を下げすぎると脳梗塞の危険性があります。 しかし.頸動脈の狭窄が70mmHg未満の高血圧患者においては.血圧を140mmHg未満に下げることが可能である。
血圧降下中に不耐性.めまい.頭痛.吐き気.脱力感.眠気が生じた場合は.脳への血液供給が不十分であるかどうかを評価する必要がある。
V. 脳卒中後の血圧はどうあるべきか？
脳梗塞を発症した患者さんにとって.最も安全な血圧はどのくらいですか？ 目標血圧はどのくらいにすればよいのでしょうか？ これは.臨床試験によるエビデンスが乏しいため.臨床上の議論と論争が続いています。 米国の高血圧ガイドライン（JNC 7）によると.脳卒中後の血圧は160/100mmHgにコントロールする必要がある。 PROGRESS試験では.脳卒中後の高血圧のある脳血管障害患者とない脳血管障害患者で降圧治療が有効であり.高血圧のある治療群では32％.高血圧のない患者（正常血圧）では27％の脳卒中リスクの減少が確認された。 脳卒中または一過性脳虚血発作の既往があり.血圧が140/90mmHgの患者さんに治療を行わなかった場合（プラセボ投与）.4年間の心血管イベント発生率は約17%でした。
このことから.脳血管障害のある非高血圧患者において.血圧値を適度に下げることは.脳卒中二次予防に同様に有効であることが示唆された。 PROGRESS試験のアジア人集団のサブグループ解析でも.アジア人集団において.脳卒中後の血圧遵守治療（140/90mmHg未満）が虚血性脳卒中再発のリスクを24％.出血性脳卒中再発のリスクを50％低減することが明らかにされた。 したがって.PROGRESS臨床試験の結果から.脳卒中後のBP<140/90mmHg（目標血圧）による降圧療法は安全であることが示唆された。 2003年に発表されたヨーロッパの高血圧に関するガイドラインでは.脳卒中やTIAの後に血圧を下げるべきであり.患者が耐えられるのであれば.血圧値に関係なく下げるべきであるとされています。
脳卒中後の降圧薬の選択とエビデンスに基づく根拠
脳卒中後の障害発生率は高く.脳卒中後の死亡は.脳卒中を繰り返すことで加速されます。 したがって.脳卒中後の心血管危険因子の積極的なコントロールは.脳卒中の再発を防ぐために不可欠である。 一般に.急性虚血性脳卒中初期においては.血圧が非常に高い場合（例：180/105mmHg以上）を除き.状態が安定するまで降圧剤を中断することが望ましいとされています。 そうでなければ.過度の血圧低下は脳血流を著しく低下させることになります。 血圧は安定後.160/100mmHg程度にコントロールする必要があります。
ACE阻害剤とサイアザイド系利尿剤の併用は.脳卒中の再発率を低下させる可能性があります。 高齢の脳卒中患者における血圧低下の有用性を示す臨床試験からの証拠は強力です。 急性期脳梗塞後の血圧低下に関するエビデンスとして.ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke) 試験がある。これは.虚血性脳卒中発症後72時間以内にARB（カンデサルタン）を投与し.血圧を下げることによる心血管イベントへの影響を評価した無作為化二重盲検プラセボ対照試験である。 本試験は.平均脳卒中発症時間30時間.登録時の2回の血圧測定における平均血圧が180/105mmHg以上の急性虚血性脳卒中患者500名を対象に.カンデサルタンとプラセボを0～7日間投与し.8～365日間投与で血圧が140/90mmHg以上の場合はチェルベサルタンの投与を継続.血圧が低下した場合はプラセボの投与を継続する無作為化二重盲検比較試験で.プラセボとカンデサルタンを比較することで.臨床的な効果を検討します。 通常.プラセボ治療を維持します。
合計365日のフォローアップが達成され.フォローアップ期間中に研究目的が達成されたため.339名の患者さんが登録された時点で研究を早期に終了しました。 本試験の結果.カンデサルタン投与群では.死亡.機能喪失.心血管系イベントの発生率は 9.8%（166 例中 17 例）.プラセボ投与群では 18.7%（173 例中 31 例）となり.カンデサルタン投与群では.死亡および心血管イベントの発生リスクがプラセボ投与群に比べ 47.5% p<0.05 減少していることが示された。 ACESS試験は.急性虚血性脳卒中におけるARB様降圧剤による早期血圧コントロールの有用性を初めて証明した試験である。
VII.脳卒中後の慢性期における降圧治療のエビデンス
1.中国における脳卒中後の降圧治療に関する試験（PATS試験）は.1995年に開始され.平均年齢60歳の患者5665人を対象とした無作為化二重盲検プラセボ対照試験である。 脳卒中または一過性脳虚血発作（TIA）の既往のある患者を.利尿剤（インダパミド2.5mg/日）降圧療法またはプラセボに無作為に割り付け.致死性および非致死性の脳卒中の発生率をエンドポイントにした。 この試験は3年間実施され.3年後の最初の致命的および非致死的脳卒中の発生率は.プラセボ群12.3％に対してインダパミド群9.4％.相対リスク0.71（p=0.0009）であった。 この試験は.脳卒中またはTIAの既往のある患者に利尿剤インダパミド2.5mg/日を使用することにより血圧が低下し.致死性および非致死性の脳卒中の発生率が29％減少し.脳卒中の再発予防に良い結果をもたらすことを示唆するものです。
この臨床試験は2001年に終了し.脳血管障害の既往のある患者6105名（中国1520名）を対象に.ACEI（ペリンドプリル4mg/日）＋インダパミド2.5mgまたはプラセボに無作為に割り付けた。 mgまたはプラセボを4年間投与した場合.投与群では再脳卒中のリスクが28％減少した（p＜0.001）。 PROGRESS試験の解析では.脳卒中後にペリンドプリルを単独で使用した場合.血圧は5/3mmHg低下し.再脳卒中のリスクは5％しか低下しなかったのに対し.インダパミド2.5mgを追加した場合.血圧は12/5mmHg低下し再脳卒中のリスクが43％に減少したことから.再脳卒中を防止するためには.脳卒中の後の血圧低下の方がメリットが大きいだろうとされています。 この点.米国の高血圧ガイドライン（JNC 7）では.高血圧の強制適応の中で.ACEIやサイアザイド系利尿薬を脳卒中後の予防や治療に使用できるとしています。
Profess (Prevention Regimen For Effedtively Avoiding Second Strokes)試験は.脳卒中急性期患者におけるARB（テルミサルタン80mg）とアスピリン（ASA）およびクロピドグレルによる抗血小板療法について.エンドポイントの低減をさらに検討する試験であります。 のイベントを開催しています。
Profess試験には.90日以内に発症した虚血性脳卒中を有する55歳以上の脳卒中患者15,500人が登録されました。 これらの患者を2×2原因分析により.テルミサルタン80mgとクロピドグレル75mgを併用する群.テルミサルタン80mgと徐放性ジピリダモール200mgおよびアスピリン25mg BIDを併用する群の4群に無作為化し.合計775人近くの虚血性脳卒中患者にARBテルミサルタン80mgを毎日投与した。 脳卒中再発までの期間.血管イベント.出血性脳卒中の発生.糖尿病の新規発症を副次的評価項目とした。
臨床試験は.30カ国600施設で実施され.中国では6,000人の脳卒中患者が観察用にエントリーされ.2007年に完了する予定です。 本試験は.脳卒中の二次予防におけるARBの使用に関する新しいエビデンスを提供するものである。 高いT/P比.スムーズかつ有意な血圧低下.インスリン抵抗性への効果など.ARBの血圧や脳血管イベントの低下に対する新たなエビデンスを提供するProfess臨床試験の結果を楽しみにしています」と述べています。 ARBが血圧を下げ.動脈血管イベントを減少させるという新しいエビデンスを提供するProfess臨床試験の結果を楽しみにしています」と述べています。
脳卒中患者に使用すべき降圧剤はどれか？
これまでの研究の大半で.脳卒中や心臓突然死の発症に日内リズムがあることが示されています。 これらの疾患の発症のピークは午前6時から12時であり.生理的要因（血圧.心拍数.血小板凝固.カテコールアミンの放出など）もリズムに沿っている。 高血圧の患者さんでは.ノンスプーン血圧の変化（夜間の血圧負荷の増加）が多く.このような患者さんでは心血管イベントがより多く見られます。
したがって.理想的な降圧剤は.24時間にわたって血圧をスムーズに下げ.全体の血圧値を下げることができること.起床後の早朝の急激な血圧上昇を抑止し.高血圧患者が心血管・脳血管イベントの多い時期を安全に過ごすことができること.夜間の血圧低下を適度に維持し正常血圧パターンに戻し.心臓や脳の標的器官の機能を有効に保護することができることである。
脳卒中を伴う高血圧患者は.脳動脈硬化を主な血管構造変化としていることが多く.そのような患者には抗動脈硬化治療薬である降圧剤がより適している。 降圧薬の6つのクラス（利尿薬.β遮断薬.CCB.ACEI.ARB.a遮断薬）の中からすべて選択できます。 降圧薬には.安定した血圧の低下と長期にわたる有効な血圧のコントロールが求められます。
1は.CCB薬が部分的に血液-脳脊髄液関門に入り.脳虚血後のカルシウム過多を軽減し.脳細胞の保護作用を助長するためです。 長時間作用型CCB（バクシノトキシン.ロプレッサー.ボイジン）は.安定した血圧低下と血圧変動抑制の特徴があり.さらに抗頸動脈硬化作用もあるため.脳卒中を伴う高血圧患者に適しています。 冠動脈疾患を合併した脳卒中患者に長時間作用型CCBを使用することで.再脳卒中の発生を抑制する傾向がある。 今回発表されたACTION試験では.高血圧を伴う冠動脈疾患の患者さんにベイシント60mgを毎日使用することで.致命的な脳卒中の発生が有意に減少することが示唆されました（p=0.01）。
2.ACEI.ARB薬で.レニン・アンジオテンシン活性化の抑制.脳血管組織病変の抑制.幹細胞脳梗塞患者の再梗塞の抑制が確認されています。 発表されたPROGRESS試験では.脳卒中後の出産の有無にかかわらず.降圧療法は色彩強化に有効であり.出産を伴う治療群では32％.高血圧（正常血圧）のない脳卒中患者では降圧療法により27％の脳卒中リスクの減少が認められた。また.ライフ試験では.出産を伴う左室肥大のある脳卒中のサブグループにおいてARB使用は コルサルタンの投与は.再脳梗塞の発生を有意に抑制した。
3.脳卒中患者に推奨される併用薬 脳卒中患者の血圧をよりスムーズに下げるために.臨床的には.ACEICCB療法.あるいはACEIまたはARB利尿剤療法.ACEIまたはARBCCB利尿剤療法の併用がよく行われます。 交感神経の活性化（心拍数が速い）を伴う患者には.β-ブロッカーを追加投与することがある。
なお.高血圧が変動している脳卒中患者に急性期降圧療法としてニフェジピンを経口投与することは誤りであり.医師として脳卒中後のこのような血圧上昇が患者に心・脳イベントのリスクをもたらすと判断した場合には.静脈内降圧剤を投与して血圧が安定するまで慎重に調節すべきですが.ニフェジピンを急性期降圧療法として経口投与すると.再梗塞の危険性が高まるとされています。 そのため.中国および国際的な脳血管疾患の予防と管理に関するガイドラインでは.脳卒中後の急性期血圧低下に対する禁忌としてニフェジピンを挙げ.禁止法の中に経口法を含めています。
まとめると.脳卒中後の血圧低下の問題は複雑な現象であるが.治療と治療の原則をよく理解している限り.脳卒中患者の妥当な血圧低下は.患者がより大きな利益を得ることを可能にするだろう。