I. 甲状腺乳頭癌
概要
乳頭癌は.甲状腺の悪性腫瘍の中で最も多いタイプです。 50-70%を占める。 乳頭癌の病巣では.1/3-1/2の患者にリンパ球の浸潤が見られる。 病変部以外の正常な甲状腺組織には.通常.リンパ球の浸潤は見られません。 乳頭癌の切除標本では.原発巣からかなり離れた場所.対側の腺葉にも微小な播種巣がしばしば認められ.精密検査では90％の標本で報告されており.腺内リンパ管播種と多中心性局所腫瘍の区別が困難であった。
乳頭癌は.所属リンパ節に浸潤する傾向が顕著である。 手術時に約50％以上の症例で局所リンパ節転移が確認されます。 切除標本を注意深く調べると.頸部リンパ節への転移率は90％にもなります。 乳頭癌の遠隔転移は.通常.肺.頭蓋骨.軟部組織に発生します。 乳頭癌の構造にかかわらず.遠隔転移は乳頭癌と濾胞癌の混合型.あるいは濾胞型が主体であることが多い。
診断する。
乳頭癌は.臨床的には甲状腺領域に孤立した結節として現れることが多く.その多くは直径1cmを超えるものである。 腫瘤は硬く.境界が不明瞭で.嚥下運動による上下運動が少なく.押しにくい.底部運動性が悪いなどの特徴があります。 超音波検査では.腫瘤は通常固形で.少数が嚢胞性または嚢胞性固形である。 核医学検査では.ほとんどが寒冷結節で.まれに冷感結節や寒冷結節となる。 また.潜伏性乳頭癌も珍しくなく.近年.国内外から多くの症例が報告されています。
しかし.20年前までは また.主に剖検に限定されていた。 潜伏がんとは.身体検査などで発見できない直径1cm以下のがん.他の病気で切除した検体を病理検査して初めて診断されることが多いがん.あるいは.すでに頸部リンパ節に転移していて.頸部リンパ節生検でしか診断がつかないがんを指します。 リンパ節転移を伴う潜伏性乳頭癌では.頸部リンパ節の腫大が唯一の臨床症状であることが多い。 頸部リンパ節転移を伴う潜伏癌は57％まで報告されており.その術後10年生存率は.他の甲状腺疾患の手術で発見されたものと比べて非常に低いです。 したがって.首のリンパ節.特に内頸静脈のリンパ節の腫脹に注意することが重要です。 潜伏甲状腺癌の可能性に注意することが重要です。
時には.肺や骨への転移が見られることもあります。 転移性がんは.非定型の甲状腺乳頭や濾胞織が確認された場合にのみ.甲状腺由来であることが示されています。 甲状腺に潜伏性一次焦点が存在する。 身体検査やその他の検査（病理検査は除く）で発見された甲状腺がんは.たとえ腫瘍の直径が1cm程度であっても潜伏とは言えません。 このようながんは.微小がんと呼ぶのが適切である。
処理します。
乳頭癌は主に手術で治療し.術後は甲状腺ホルモンとI131療法で補完する。 外科的アプローチは腫瘍のステージによって決定されるべきですが.かなりの論争があります。 賛否両論あるのは.大きく分けて2つあります。
1.甲状腺の切除範囲はどのようにしたらよいでしょうか。
2.頸部リンパ郭清を行うかどうか。
欧米の文献では.外科的治療には頸部リンパ節郭清を必要とせず.甲状腺全摘術が治療の原則であることが強調されています。 その理由は.以下の通りです。
1. 乳頭癌の多中心性の発生率が高い。
2.術後再発は主に初回手術で温存された腺内転移によるものである。
3.頸部リンパ郭清を行った患者と行わなかった患者の術後10年生存率に有意差はない。
4.腺内に残存するがんが未分化がんに変化するのを防ぐことができる。
5.術後のI131の検出と治療を容易にする。 しかし.中国や日本の学者の多くは.甲状腺亜全摘術やほぼ全摘術と頸部リンパ管造影術を提唱しています。 これにより.合併症（甲状腺機能低下症や喉頭神経損傷）の発生を抑え.頸部リンパ節再発のための再手術を回避することができます。
このように 甲状腺癌の発症には.甲状腺内転移とリンパ節転移の両方が考慮されるべきで.手術方法の選択は.腫瘍の病理学的状態.すなわち腫瘍の病期に基づいて.適宜行われるべきです。 術中凍結切開は.一般に手術選択の参考になる。
臨床的なステージングと治療
ステージIのがん（潜伏がんまたは微小がん）。
甲状腺の小さな結節.特に思春期の患者さんや.最近発見された孤立性の結節は.すぐに切除する必要があります。 視診で癌が疑われず.頸部リンパ節に触知がない場合は.通常.同側の甲状腺の亜全摘のみとなります。 その下の包皮は温存されるか.少量の甲状腺組織のみが温存されます。 しかし.臨床的に甲状腺がんが疑われる場合や針吸引生検では.通常.病側の甲状腺葉の全切除が適応となります。 気管支傍溝のリンパ節も切除する必要がある。 これは.甲状腺亜全摘術よりも有効です。 頸部リンパ節転移は潜伏癌や微小癌に多いが.頸部リンパ節の腫大がない場合や.術中凍結切片で確認した腫大リンパ節が転移性でない場合は.予防的に頸部リンパ節郭清を行う必要はないと考える。 予防的な頸部リンパ節郭清は.一般的には必要ないと考えられています。
ステージⅡのがん。
この段階では.患部の甲状腺葉を切除することが適切です。 対側腺の大葉切除術またはほぼ全葉切除術に加え.胸鎖乳突筋.内頸静脈および副神経を温存した簡易頸部郭清が推奨される。 ただし.腫瘍が腹腔内型である場合。 ただし.腫瘍が腹腔内にあって.頸部リンパ節の腫大を伴わない場合は.予防的頸部郭清を省略することができる。 術後に甲状腺製剤を投与してTSHの分泌を抑え.甲状腺への刺激を少なくすることで.再発率を低下させることができます。
ステージIIIのがん（原発巣または頸部リンパ節バー癒着が固定されている）。
外科的切除はより完全であるべきです。 切除は.罹患した甲状腺葉と対側の腺葉の亜全摘術を含む必要があります。 同側の古典的な頸部郭清（内頸静脈と胸鎖乳突筋の完全切除を伴う）を追加し.対側の頸部リンパ節腫大の場合は.頸部リンパ節を追加する。 簡易型ネッククリアランスまたはステージIIネッククリアランスを同時に実施する必要があります。 ステージIIIのがんを完全に切除した後でも.10日間の生存率は80％以上に達することが証明されています。
ステージIVのがん（遠隔転移を伴うもの）。
現在の見解は.より積極的な手術に向けたものです。 甲状腺を全摘出し.頸部リンパ節を両側から摘出します。 遠隔転移の場合は.できるだけ切除する。切除できない場合は.術後にI131スキャンを実施する。 腫瘍にヨウ素が取り込まれている場合.I131で治療する。 ヨウ素の取り込みがない場合は.（医学的に甲状腺機能亢進症を引き起こさない範囲で）甲状腺製剤を服用します。 TSHの分泌を抑制すること。 転移巣を小さくすること。 せめて成長速度を遅くしてほしい。 恥ずかしさを取り去らない転移に。 TSHを試してヨウ素の共同摂取を促し.I131スキャンでヨウ素の取り込みを確認した後にI131で治療することを提唱する人もいます。
結論として.甲状腺乳頭癌の患者さんの中には進行期の方もいらっしゃいますが.やはり前向きに外科治療を行うべきで.病巣を切除すれば良い結果が期待できる場合が多いのです。
予後は？
甲状腺乳頭癌は.他の病理学的タイプの甲状腺癌と比較して.最も予後が良いとされています。 乳頭癌の手術後の10年生存率は.ほとんどの研究者が約90％であると述べています。 しかし.予後不良の乳頭癌が見つかることも少なくない。 このタイプの癌の予後は.主に以下の要因に関連しています。
1.患者さんの年齢と性別。 45歳以上の男性は予後が悪い。
2.腫瘍組織のグレード.分化型甲状腺がんは一般的に3つのグレードに分類されます。
グレード1：高分化.グレードⅡ：中分化.グレードⅢ：低分化。 予後は高分化のものが最も良く.低分化のものが最も悪いとされています。
予後は.I期.II期の方が良く.III期.IV期の方が悪いとされています。 予後は腫瘍の構造組成とは関係ないようで.外科的アプローチによって予後が左右されないと報告する文献もあります。
甲状腺濾胞がん
概要
甲状腺濾胞がんは.甲状腺がん全体の5％～20％を占めています。 濾胞癌は甲状腺腫の常在地域でより多くの割合を占めている。 発症時の平均年齢は45〜50歳で.乳頭癌の平均年齢よりやや高めです。 しかし.濾胞癌の患者は.発症時に35〜40歳であるという文献上の証拠もかなりある。 濾胞癌の70％は高分化型であり.外被が無傷のものは濾胞腺腫と容易に区別がつかない。 細胞内DNA量の測定が鑑別診断に役立つことがある。 低分化型は約15％を占め.腫瘤はしばしば大きく（3cM以上）.40歳以上の女性に多く見られる。
好酸球で構成される好酸球性細胞癌は.濾胞癌の3-9%を占め.予後不良である。 透明な細胞で構成される「透明細胞がん」は.あまり一般的ではありません。 より悪質である。 濾胞癌はリンパ系への浸潤が少なく.受診時のリンパ節転移率は約10％以下ですが.血管への浸潤が多く.受診時の遠隔転移（血管転移）率は15％～20％.まれに腺内播種によりサテライト節が形成されることもあるとされています。 濾胞癌は甲状腺の悪性腫瘍の中で最もヨード不耐性であり.癌組織中のTsH受容体の量は正常甲状腺組織の約70％であり.この2つの特徴を治療に生かす必要があります。
診断する。
濾胞癌の臨床症状は.乳頭癌と似ている。 しかし.一般にがん腫は大きく.局所リンパ節転移は少なく.遠隔転移（肺.骨.肝臓などへ）が多く.遠隔転移の有無は原発巣の発見より早いのが特徴です。
濾胞癌の診断は.主に病理検査によって行われます。 しかし.病理学的な診断は時として非常に困難な場合があります。 甲状腺穿刺細胞診では良性の濾胞腺腫と濾胞腺癌の鑑別が困難な場合が多く.偽陰性率は20％以上.急速凍結スライドでは最大20％が良性腺腫と誤診される可能性があります。 被包.血管（腫瘤内の微小血管を含む）.リンパ管浸潤は悪性腫瘍の指標となるが.すべての標本で見られるわけではないので.細胞診や組織診で良性であっても.濾胞構造を有するすべての腫瘍に警戒することが重要である。 血清Tg値は診断に有用であり.腫瘍細胞のDNA含有量とその倍数性も二次的な指標として用いることができる。 また.エストロゲン受容体やプロゲステロン受容体のアッセイも鑑別診断に用いられることがあります。 しかし.陽性率は高くはありません。
処理します。
濾胞癌の外科的治療の原則は乳頭癌のそれと同じである。 また.独自の特殊な側面も持っています。 一般に.濾胞癌に対する甲状腺切除術は.できるだけ完全であるべきです。 診断が確定した場合.患葉＋狭間は切除し.対側葉は少なくとも腺の大部分.できれば完全またはほぼ完全に切除すべきである。悪性腫瘍が確実でない場合.患葉＋狭間の完全切除もまた望ましい。 再手術の難易度を下げることができる。
頸部リンパ節に転移がある場合は.頸部中央のリンパ節をきれいにする必要があります。 頸部中部以外のリンパ節が腫大している場合は切除する必要がありますが.濾胞癌の局所リンパ節転移は稀であり.実際に切除が必要なリンパ節は10％以下です。 濾胞癌の生物学的特徴（ヨウ素の取り込み.TsH受容体に富む腫瘍細胞）から.術後のI131療法とTSH抑制療法（チロキシン投与）は.その治療において重要な位置を占めている。 I131療法は.残存する可能性のある原発がんだけでなく.局所再発や転移にも有効であり.最低限の甲状腺組織が残っていれば（残存ゼロが理想）.大量の腺組織が残っている場合は.残存腺を殺してから腫瘍組織に対してI131を適用する必要があります。 必要であれば また.完全に切除できない腫瘍の外部照射には.Coや高エネルギーのX線を加えることが有効な場合があります。
モニタリング
濾胞性甲状腺がん.乳頭性甲状腺がんともに.術後は綿密な経過観察とモニタリングが必要です。 綿密な身体検査と適切な補助検査を行えば.再発・転移病変を早期に発見し.適切な治療を行うことができます。 近年.血清Tg測定は分化型甲状腺がんの重要なモニタリング指標として採用され.術後2年以内は6ヶ月ごと.その後は1-2年ごとで再確認することが一般的となっています。 通常.術後2年間は半年ごとに.その後は1～2年ごとに繰り返されます。 濾胞癌では.甲状腺全摘術を受けた場合や術後に残存甲状腺組織がI131で死滅した場合は.血清Tg値をoとする。0より大きい場合は.転移巣や残存癌があることを示す。 乳頭癌で血清Tg値が10ug/L以上の患者は.癌の再発または転移の可能性を示唆しており.病巣を探すために精密検査を受ける必要がある。
予後は？
濾胞癌は乳頭癌より予後が悪いですが.全体としては甲状腺癌の中ではまだ予後が良い部類に入ります。 文献によると.10年生存率は30％から60％と報告されています。 予後を左右する要因として
1.無傷のエンベロープの存在または不在。
2.がん組織の分化の度合い。
3.がんががん塊の外の血管に浸潤しているかどうか。
4.遠隔転移の有無。
4つの要素がすべて予後に有利であれば.10年生存率は80％以上となることもあります。
小児および青年における分化型甲状腺がん
概要
甲状腺がんは全身悪性腫瘍の中で成人に比べて高い割合を占めており.病理.治療.経過観察.予後因子など多くの面で論争があり.手術の種類や範囲.I131療法の役割.甲状腺ホルモン抑制療法.外部照射療法などで見解が分かれています。 特に.小児や青年の甲状腺がんの治療については.意見が分かれるところです。