熱性けいれん（熱性痙攣）とは.体温の急激な上昇により.皮質運動や神経細胞の異常放電が多発し.全身や局所の筋肉が一時的に不随意に収縮し.意識障害を伴う疾患です。
小児熱性けいれんは.小児科で最も多い重症疾患の一つで.38.5～39℃以上の発熱で.発熱後6～12時間以内.遅くとも24時間以内に発症し.生後6カ月から3.4歳がピークで.発症率も高いです。 再発率は40％～50％で.成人の10倍～15倍の発生率です。
けいれんの原因はまだ完全には解明されていませんが.最近の研究では.明らかに遺伝性であり.常染色体優性遺伝の可能性があること.年齢による不完全なエピスタシスと発現があること.遺伝要因がけいれんの傾向を決定することなどが分かってきています。 また.小児の脳の発達が不完全で.分析.識別.抑制の能力が低いため.弱い刺激でも脳内で強い興奮や拡散が起こり.突然異常な神経放電やけいれんを起こすことも関係していると思われます。 このことから.けいれんの基礎には.遺伝的要因と発達的要因の両方が内在していることが示唆される。 しかし.大半は感染症が原因であり.上気道感染症.急性扁桃炎.肺炎.初期感染症などの急性感染症が高熱を誘発するとけいれんを起こすことがあります。 これらの要因が複合的に作用して熱性けいれんを引き起こすのです。
少数の熱性けいれんの前には.極度の過敏性.神経質.パニック.表情の劇的な変化.突然の急速.不規則.呼吸停止（特に新生児の場合.重大な脳障害につながる可能性があります）などの徴候が現れることがあります。 多くの場合.発熱初期の急激な体温上昇により.大脳皮質の運動神経細胞の不完全な発達による神経細胞の異常放電や過剰興奮が起こり.エピソード性あるいは一過性の脳機能障害を起こし.しばしば意識障害を伴い.感覚や行動の植物的異常の症状も現れます。 典型的な臨床症状としては.突然の意識消失または転倒.四肢.体幹および顔面の骨格筋の一過性の強直性または痙性不随意運動.呼吸リズムの不整または停止.唇および口のチアノーゼ.固定または上目遣い.凝視または細目.頭の後傾または片寄.口からの泡.歯の食いしばり.筋緊張.尿および糞便の失禁.数秒から数分で緩和する.があります。 重症の場合は熱性けいれんを起こし.熱性けいれんが30分以上続き.発作の間に意識が回復しないものを持続性けいれんと呼び.この病気の重要な症状の一つです。 ほとんどの子どもは.けいれんが収まると眠ってしまいますが.ほとんどはけいれん後すぐに目が覚め.神経症状のない良好な全身状態です。 片側性または制限された痙攣では.痙攣停止後にトッド麻痺と患肢の一過性の脱力を呈するものがありますが.24時間以内に元に戻ります。
熱性けいれんの診断は.年齢.季節.病歴.けいれん時の体温.種類.意識状態などに基づいて行う必要があります。 また.現在の病気の病歴.個人歴.家族歴を迅速に把握し.特に熱性けいれん.てんかんなどの既往歴に注意する必要があります。 身体検査では.痙攣を目撃し.バイタルサイン.皮膚出血.点状出血.外傷の兆候などを観察することが望ましい。詳細な神経学的検査は.完全な身体検査の焦点となるべきである。
熱性けいれんは激しいもので.適切に対処しないと脳組織に損傷を与え.知的発達に影響を与え.子どもにとって不可逆的な脳障害を引き起こす可能性があります。また.発作を何度も繰り返したりすると.てんかんにつながる深刻な後遺症を残したり.生命を脅かす可能性もあります。 特に.タイムリーで適切かつ効果的な治療とケアを提供するために.両者が協力することが重要です。
気道を確保するための応急処置
痙攣が起きた場合は.その場で蘇生させ.頭を片側に傾け.物干し竿を緩めて口.鼻.喉の分泌物を取り除き.嘔吐物による窒息死を防ぐ必要があります。 歯が閉じている子どもには.ガーゼで包んだマウスピースと舌圧子を上下の臼歯の間に置いて舌を噛まないようにし.必要に応じて舌ペンチで舌を引き出して.舌が後ろに下がって気道を塞いで窒息するのを防ぎます。 必要に応じて.吸引器.気管チューブなどの器具を準備し.痰を与える。 呼吸器粘膜を損傷しないように.また痙攣の発生を抑えるために.取り扱いは穏やかに行う。
組織の低酸素状態を改善する
けいれん時の呼吸が悪いと.酸素消費量の増加と相まって.組織の低酸素化を招く。 低酸素状態の程度や持続時間は.痙攣性脳損傷の発生や予後に一定の影響を及ぼすため.チアノーゼの有無にかかわらず.直ちに高濃度酸素を投与し.血中酸素濃度の上昇.脳浮腫の軽減.脳細胞の低酸素状態を改善することが必要であるとされています。 鼻カニューレの刺激でけいれんを悪化させないように.症状が緩和するまで酸素流量2～4L/minでフェイスマスクによる酸素投与を行うことが多く.また呼吸器の粘膜損傷を避けるため.酸素投与も行っています。
静脈アクセスの確立
医療従事者は.蘇生のプロセスにおいて迅速かつ整然とした行動をとるべきである。 静脈アクセスを正確に確立し.それを維持することは.抗痙攣薬の使用に有益であり.蘇生を成功させるための重要な部分である。 ほとんどの小児は痙攣で来院するため.看護師の上手な穿刺技術が必要である。 緊急抗生物質や脱水剤の投与.水電解質バランスの維持を容易にするため.太くてまっすぐで固定しやすい静脈を選んで留置針を使用し.投薬時間や投薬量を適時正確に記録し.今後の反復投薬の基礎とするとよいであろう。
けいれんの停止
けいれんを起こした場合は.積極的に原因を探って治療し.鎮静剤や抗けいれん剤を適時・的確・効果的に使用して.できるだけ早く状態をコントロールすることが必要である。 まず.一時的な薬物不足の場合は.皮膚を傷つけないように力を入れすぎないように注意しながら.任脈.合谷.白虎などの簡単で効果のあるツボを2～3分.指で押したり鍼をしたりして.痙攣を止める応急処置をします。 第二に.静脈アクセスを確立した上で.即効性があり.毒性が低く.呼吸・循環機能への影響が少ない抗けいれん薬を速やかに投与することである。
ジアゼパム（バリウム）はけいれんの選択薬で.あらゆるタイプの発作に有効であり.特にけいれんの持続的な状態に適している。 1回0.3～0.5mg/kgを投与し.乳児には5mg/kg以下.幼児には10mg/kg以下を上限として筋肉内投与または静脈内投与でゆっくり希釈し.1分間に1mg以下の速さで投与.速すぎると呼吸抑制や血圧低下の恐れがある。5分以内に効果が現れるが効果は短く.15～20分で必要なら反復することができる。
新生児けいれんではフェノバルビタールナトリウムが選択され.10mg/kgを静脈内投与し.1日の維持量は5mg/kgとし.作用時間を長くしています。 本剤は.抗けいれん作用の維持時間が長いですが.ジアゼパムより副作用が少なく.必要に応じて4～6時間後に1回繰り返し投与することが可能です。
10%抱水クロラール 0.5ml/kgを一度に.最大量は10mlを超えないように.胃管で投与するか.同量の生理食塩水保持浣腸で.より速く作用し.必要に応じて30-60分で1回繰り返す。
発熱抑制
高熱は代謝異常や体の機能障害を引き起こす可能性があるため.体温のコントロールはけいれんの再発や合併症を予防するために重要な対策となります。 また.子供の状態に応じて適切な冷却手段を講じる必要がありますが.その中でも物理的冷却.薬物冷却.静脈内冷却は最も基本的な冷却方法です。
1.物理的な冷却
体温が39.5℃を超えたら.氷のうや冷たいタオルを頭にのせ.ラップをゆるめ.水分を多くとるように促し.高カロリー.高たんぱく.高ビタミン食に入り.少量ずつ数回に分けて我慢食を与え.自然に冷やすようにしましょう。 体温が38.5℃まで下がったら.スクラブを中止するか.28～32℃の冷食塩水浣腸を行う。
2.体温を下げる薬
上記の冷却効果に満足できない場合は.医師の処方による薬で体を冷やしてください。 経口投与の場合.アセトアミノフェン15mg/kgを1回.イブプロフェン10mg/kgを1回.体温を繰り返す場合は4～6時間おきに1回繰り返す。
3.液冷
心機能や腎機能が良好な場合は.毎回70～90ml/kgの十分な水分を与えることで.代謝障害を補正できるだけでなく.必要なエネルギーを補給し.代謝物や細菌毒素の排泄を促進し[1].体温をスムーズに正常範囲に下げることができます。
脱水剤の応用
痙攣性低酸素ストレス状態では.内分泌の変化により希薄な血液中のナトリウムが減少し.脳浮腫と相まって脳細胞が脱分極し.痙攣への閾値が低下することがある。 頻回・反復性のけいれんは脳浮腫を合併することが多いので.頭蓋内圧を下げ.脳浮腫をコントロールするために.点滴による加圧脱水が必要になることが多いようです。 20%マンニトール1～2g/kgの急速鎮静点滴がよく使われ.必要に応じて6時間繰り返すことができる。 デキサメタゾンで頭蓋内圧を下げると同時に.必要に応じて利尿剤を追加し.蘇生中に原因を治療し.アシドーシスを是正するために抗生物質を投与します。
基本的なケアを行うための看護対策
新鮮な空気と適切な温度・湿度で.快適で静かな環境を保つ。室温は24～26℃.相対湿度は65％が適当である。 すべての治療やケアは可能な限り集中的に行い.子供を動かす必要性を減らし.不必要な刺激を与えないように優しく扱う必要があります。
オーラルケア.スキンケア
1日2回.生理食塩水や1：5000のフラシリン綿球で口腔内のケアを行い.口腔内を衛生的に保ち.食欲を促進させる。 高熱の子どもは.体を冷やすときにたくさん汗をかくので.皮膚がかぶれやすくなります。 悪寒や皮膚の感染症を防ぐためにも.汗をたくさんかいたときは.すみやかに着替えをしましょう。 嘔吐や失禁のある人は.速やかに寝具を交換する。 必要に応じてエアーベッドを使用し.褥瘡を予防し.皮膚の破壊と感染を防ぐ。 頭蓋内圧の高い子どもは.首がねじれないように15°から30°頭を高くして.軸方向に回転させる必要があります。
栄養
子供の体温と栄養状態を適切に評価する。 覚醒している人には水または好ましい果汁を多めに与え.軽くて消化のよい高カロリーの食事（高熱の場合は高カロリーの食品は禁止されている）を奨励する。 けいれんを起こした場合は.一時的に絶食し.状態が落ち着いてから食べさせる。 汗をたくさんかく人は.塩分補給に気をつけましょう。 混迷している場合は.胃ろうを挿入して経鼻栄養や静脈内高栄養を行うこともあります。
観察
体温.血圧.呼吸.脈拍.意識状態.瞳孔の変化などを観察し.脳浮腫の初期症状を発見した場合は医師に連絡する。 けいれんの種類.けいれんの特徴.続く回数や間隔.特にけいれんが治まった後の意識の回復.皮膚の色.口の中の独特な臭いなどに注意し.看護記録をつけ.異常があればすぐに医師に報告して.緊急蘇生措置が取れるようにします。
トラウマの予防
けいれん時には.ガーゼを子どもの手や脇の下に当て.皮膚の擦過傷を防ぐ。 歯が閉じているときは.歯を傷つけないように.こじ開けないこと。 ベッドから落ちないように手すりをつける。 ベッドに手すりがある場合は.けいれん時にけがをしないように手すりのところに掛け布団を置き.ベッドの上にある硬いものを取り除いて.けがをしないようにする。 けいれん時に床に倒れた場合は.その場で蘇生させ.子どもを傷つける可能性のある硬いものを取り除き.骨折や脱臼を避けるために手足を引っ張ったり押したりしないようにします。 けいれんを起こす危険性のある子どもは.けいれん時のけがを防ぐために監督をする必要があります。
心理指導・健康教育
熱性けいれんを起こした場合.保護者は非常に心配されますが.医療従事者はけいれんの原因.治療法.予後などを説明し.保護者の質問に根気よく答えて.緊張を和らげたり.取り除いたりすることが必要です。 保護者には.体温の変化を観察し.精神的な動揺.悪寒.四肢の冷え.呼吸の増加など.ほとんどが体温上昇の兆候である初期症状を適時に認識する方法と.物理的および薬理的な冷却方法の使用方法を指導しています。 子供は物理的.薬理学的な冷却方法を使えるようになること。 痙攣が起きた場合の応急処置の方法を実演する。例えば.任脈や合谷などのツボを押して鎮静状態を保ち.痙攣が治まったらできるだけ早く近くの病院へ搬送する。 一過性の意識障害は.通常.大きな脳障害を引き起こすことはなく.退院後の予防的な投薬は必要ないことを保護者に理解してもらう必要があります。 しかし.保護者は解熱剤や抗けいれん薬を家庭に常備し.発熱時に速やかに服用できるよう正しい用法・用量を把握し.予防投与でけいれんの再発を防止する必要があります。 解熱剤の使用は.薬の服用量の不足.服用後の嘔吐.誤った解熱剤ボーラス法などで.熱を下げるという目的を達成できないようにするとともに.薬の効果を観察して.冷やすという目的をできるだけ早く達成できるようにする。 てんかんの子どもは.薬を定期的に飲む必要があり.許可なく飲むのをやめてはいけません。 親と子が定期的にコミュニケーションをとることで.不安や自尊心の低下を解消し.病気を克服する自信をつけてもらう。 また.定期的に外来を受診し.病状に応じて薬を調整し.治療に積極的に協力することが重要であると説いています。