I. 概要
乳がんは.米国では依然として女性に最も多い悪性腫瘍で.2014年には全米で235,030人が浸潤性乳がんと診断され.404,430人が乳がんで死亡しています。 2013年には.さらに64,640人の女性がin situがん（乳管がん.小葉がん）と診断されました。 乳がんは.早期診断と効果的な治療のおかげで.この10年間で発生率は着実に増加し.死亡率は低下しています。
アップデートのハイライト
本ガイドラインでは.進行性乳癌の管理に関する更新はほとんどなく.主に以下のような内容が含まれる。
1.転移性乳癌の場合.転移巣を再度生検し.ER/PRとHER-2の状態を把握する。 生検サンプルを安全に採取できない場合は.原発巣のER/PRとHER-2の結果に基づいて治療する必要があります。
2.ゾレドロン酸の最適なレジメンは.1ヶ月に1回.12ヶ月間は3ヶ月に1回に減らすことです。
3.限られた試験で.ERおよびHER-2陽性でアロマターゼ阻害剤を使用している閉経後患者にトラスツズマブまたはラパチニブを追加投与することにより無増悪生存期間（PFS）の延長効果が示されていますが.全生存期間（OS）の延長を証明するものはありません。
4.既に化学療法およびトラスツズマブによる治療を受けている転移性乳癌患者には.トラスツズマブとパツキシマブを併用し.細胞毒性薬剤（例：ビンクリスチン.パクリタキセル）を併用するレジメンを検討してもよいでしょう。
III.病気の検査と評価
再発・転移乳がんが疑われる患者さんには.胸部CTと腹部±骨盤のCTまたはMRIをお勧めします。
中枢神経症状がある場合は.脳のMRI検査が推奨されます。
PET/CT で骨転移が PET と CT の両方で明確に示される場合.骨検査やフッ化ナトリウム PET/CT は必要ない。
フッ化ナトリウム PET/CT を再発乳癌転移のスクリーニング検査として使用することは.他の検査で現病変を明確に評価できない場合を除き.推奨されないとした。
5.初回再発や転移の疑いがある場合は.さらに組織生検が必要です。
6.遺伝性乳がんのリスクが高い患者さんには.遺伝カウンセリングを実施する必要があります。
7.原発巣のER/PR.HER2検査は偽の結果をもたらす可能性があるため.特に当初不明であった場合.あるいは当初陰性または過剰発現でなかった場合には.転移巣のER/PR.HER2の状態を再度検査することが推奨される。
IV.局所・領域再発の治療法
局所再発乳癌の患者さんは.可能であれば外科的な再切除を受けるべきです。 術後に放射線治療を行わなかった場合は.胸壁.鎖骨上リンパ節.鎖骨下リンパ節に放射線照射を行う。 必要であれば.まず全身療法を行い.最良の寛解率を得てから外科的切除を行います。
2.原発性局所病変切除術を受けた局所再発例では.乳房全摘術＋腋窩リンパ節郭清を行う。
3.局所再発の患者には.胸壁.鎖骨上リンパ節.鎖骨下リンパ節および対応する所属リンパ節への放射線療法を行うこと。
4.局所治療後.全身治療を継続すること。
V. 骨転移の治療
骨転移は乳がんの遠隔転移の中で最も多く.その発生率は49％～60％と言われています。 そのため.骨転移の治療は非常に重要である。
乳癌の骨転移で.予想生存期間が3ヶ月以上.クレアチニン＜3.0mg/dlの患者には.特に溶骨性骨転移および/または体重負荷骨転移を有する患者において.骨破壊と戦うために.従来の化学療法および内分泌療法のレジメンにデノスマブ.ゾレドロン酸またはパミドロン酸二ナトリウムを追加するべきである（クラスI推奨）。
溶骨性骨転移に対しては.パミドロネートよりもゾレドロン酸の方が望ましいとされています。
3.ビスフォスフォネート製剤およびデノスマブの使用により.顎骨壊死を引き起こす可能性があることが研究により示されており（発症率約5.48％）.基礎的な口腔衛生状態の不良や薬剤投与中の歯科手術がリスク因子として知られています。 したがって.患者はこれらの薬剤の静脈内投与を受ける前に歯科検診および予防処置を受け.治療中は可能な限り歯科処置を避けることが推奨される。
4.ビスフォスフォネートやデノスマブの使用による全生存期間への影響を示した研究はありません。
5.ビスフォスフォネート製剤服用中は.カルシウムとビタミンDを1日1200～1500mg.ビタミンD3を400～800IU補給すること。
6.現在の研究データでは.ビスフォスフォネートの治療期間は2年である。
VI. 内分泌療法
ER および PR 陽性の進行乳癌患者には.主に非ステロイド性アロマターゼ阻害剤（Anastrozole.Letrozole）.ステロイド性アロマターゼ阻害剤（Exemestane）.および内分泌療法が適しています。 選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM；タモキシフェン.トレミフェン）.選択的エストロゲン受容体ダウンオジュレーター（SERD；フルベストラント）。 タモキシフェンによる治療を受けた閉経前進行性乳がん患者の多くには.内分泌療法による卵巣デバルキングや切除も適切な選択肢となります。
1.過去1年以内に内分泌療法を受けたERおよび/またはPR陽性の閉経前患者は.閉経後内分泌療法による卵巣温存または切除が推奨される。1年以内に内分泌療法を受けていない閉経前患者は.SERM（tamoxifen.tormifene）による治療も可能である。
ER および PR 陽性で.過去 1 年以内に内分泌療法を受けた閉経後患者は.病勢進行までレジメンを継続できる。1 年以内に内分泌療法を受けていない閉経後患者は.アロマターゼ阻害剤-AI（アナストロゾール.レトロゾール.エキセメ スタン）または SERM（タモキシフェン.トレミフェン）による治療.または.ER および PR 陽性の閉経後患者には.アロマターゼ阻害剤-AI（タ モキシフェン）.SERM（レトロゾール）.および ER（レトロゾール）（エキセメタン）の使用が推奨される。SERDs（フルベストラント）療法。
3.ER/PR検査では偽陰性の可能性があるため，ホルモン受容体陰性であっても，非内臓転移や無症状の内臓転移を有する転移性乳癌患者，特にホルモン受容体陽性の可能性を示唆する臨床像（無病生存期間が長い，再発巣が限定的，病変の進行が遅い，高齢など）においては内分泌療法が考慮される場合があります。
4.第Ⅲ相臨床試験において.フルベストラント500mg投与群は.250mg投与群に対して無増悪生存期間（PFS）の延長効果を示し（HR 0.8）.最終解析では全生存期間の中央値が4.1カ月延長（26.4 : 22.3 ）.死亡リスクが19%低減した（HR 0.81 ）と報告されています。
抗エストロゲン薬による治療が1年未満の閉経後再発乳癌患者に対する第一選択治療として.AIを使用することを支持するエビデンスがあります。
6.乳がんにおける内分泌療法への抵抗性のメカニズムの一つとして.Mammalian Target Of Rapamycin-mTORシグナル伝達経路の活性化があげられる。 intention-to-treat解析では.内分泌薬剤耐性患者に対する治療において.タモキシフェン単独よりもエベロリムスとの併用がより優位であることが示された（PFS 8.5m：4.5m）。 しかし.もう一つのBOLERO-2試験では.レトロゾールとエベロリムスの併用とレトロゾール単体の結果に差はなかった。 2つの試験で結果が一致しない理由は不明ですが.内分泌療法の前治療の程度や患者さんが受けた薬剤の種類に関連している可能性があります。
BOLERO-2 試験では.非ステロイド系アロマターゼ阻害剤による治療後に再発または進行した閉経後ホルモン受容体陽性乳がん患者において.エキセメスタンとエベロリムスの併用が PFS を有意に延長したことが示されており.パネルは BOLERO-2 の登録基準を満たす患者に対してこのレジメンによる治療を強く推奨しています。
VII.化学療法と標的治療
本ガイドラインでは.ホルモン受容体陰性で.転移が骨や軟部組織に限局しておらず.重大な症状がある進行乳がん患者.またはホルモン受容体陽性で内分泌療法が無効な患者に対して.化学療法を実施することを推奨しています。
1.単剤療法では.アントラサイクリン系薬剤とパクリタキセルを含む化学療法を少なくとも2回以上受けたことのある転移性乳がん患者を適応症とし.eribulinは.単剤療法では.アントラサイクリン系薬剤とパクリタキセルを含む化学療法を少なくとも2回以上受けたことのある転移性乳がん患者を適応症とします。 エリブリンは他の単剤レジメンに比べ.OSとPFSでより大きなアドバンテージを有しています。
2.HER2陽性の進行性乳がん患者に対する第一選択薬は.ペルツズマブ＋トラスツズマブ＋ドセタキセル（クラス1で推奨）またはペルツズマブ＋トラスツズマブ＋パクリタキセルである。
3.トラスツズマブによる治療歴のある進行性疾患の患者さんには.T-DM1療法が推奨されます。
VIII.概要
進行性乳がんの治療法には多くの選択肢があり.それらを支える豊富な臨床使用にもかかわらず.現在のところ最小限の毒性で最大の効果を得るものはなく.したがって.患者は現在の治療レベルを受け入れるだけで満足してはならないのです。 最も適切な治療法を模索するのは.患者さんと臨床医の双方の責任です。