1.概要：脳リンパ腫（別名：原発性中枢神経系リンパ腫（PCNSL））は.脳.軟髄膜.脊髄.眼球に発生する悪性リンパ腫で.中枢神経系悪性腫瘍の約3％を占める稀な悪性腫瘍である。 近年.脳リンパ腫の発生率は徐々に増加しており.ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染が脳リンパ腫発症の大きな危険因子と言われています。 脳リンパ腫の主な病理型はびまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）で.約90％を占めています。 患者の約半数は精神神経症状を呈し.約3分の1は頭蓋内圧の上昇や発作を起こす。 少数の患者さんでは.対応する眼症状や脊髄圧迫を伴う眼球占拠があります。 中枢神経系の他の悪性腫瘍と比較して.脳リンパ腫は放射線治療や化学療法に感受性が高いが.長期生存率はリンパ節以外に発生する他の悪性リンパ腫と比較して著しく低い。 脳リンパ腫の診断：脳リンパ腫の画像診断には一定の特徴があり.腫瘍病巣は通常脳の深部に位置し.多発性であることが多い。しかし.診断にはやはり多発性硬化症.結節性疾患.特定のグリオーマとの鑑別が必要である。 脳リンパ腫の診断は.単一の画像診断ではなく.病理診断によって確立する必要があります。 脳リンパ腫の診断は組織病理学的なもので.主に腫瘍病巣の定位生検によって行われます。 診断は眼窩腫瘤生検または腫瘍が眼球または脳脊髄液（CSF）に浸潤している場合はCSF細胞診で確定できる。CSF細胞診のための腰椎穿刺は.偽陽性結果を避けるために手術の1週間前または後に行われるべきである。 PET/CT は.中枢および全身病変を検出し.末梢リンパ節腫大やその他のリンパ節外病変を除外するのに役立つ。 3.脳リンパ腫の治療前評価 治療前に脳リンパ腫を評価するために.徹底した基礎検査を行う必要があります。 脳リンパ腫の診断を確定するためには.末梢リンパ節腫大やその他の節外病変を除外することが重要であり.特に高齢の男性では.精巣に潜伏病変がないかを調べ.精巣由来の悪性リンパ腫による中枢神経系の病変を除外することが必要です。 全身病変が潜んでいる脳リンパ腫の診断率は約8％である。 腰椎穿刺時の脳脊髄液（CSF）中のタンパク質含有量は予後相関があり.タンパク質濃度が高いほど予後不良となる。 硝子体.網膜.視神経の病変を除外するため.拡張眼底検査を含む細隙灯による眼科検査を実施すること。 神経認知機能に対する治療の効果を判定するために.治療後およびフォローアップとの比較を容易にするために.患者の認知機能を治療前に評価する必要があります。 脳リンパ腫の治療 脳リンパ腫の治療は.ホルモン療法.化学療法.放射線療法が主体である。 脳リンパ腫はホルモン療法に弱く.ホルモン療法を行うと腫瘍が一部退縮し.水腫が軽減し症状が緩和されますが.ホルモン療法だけの効果を持続させることはできません。 脳リンパ腫の患者さんで.まだ病理組織学的な診断がついていない方は.ホルモン剤を使用するとリンパ球が溶解し.病理診断が困難になるため.ホルモン剤の使用を控える必要があります。 腫瘍は通常.脳の深部にあり.浸潤性・多発性で.軟髄膜や眼球を侵すこともあるため.外科的切除は治療の主体ではありません。 手術による合併症のリスクが高く.患者さんにメリットがない。 脳リンパ腫の治療は放射線治療が中心です。脳リンパ腫は通常多巣性であることを踏まえ.従来の治療法は全頭放射線治療で.短期間の寛解率は高い（約90％）が寛解期間が短く.数ヵ月後に再発することが多いのが特徴です。 放射線治療単独での生存期間中央値は12-18ヶ月で.5年OS率は18-35%です。 長期間の追跡調査により.特に60歳以上の高齢のPCNSL患者では全頭放射線治療が有効でないため.全頭放射線治療に伴う神経毒性が治療の利益を部分的に相殺することが示されています。 ドイツで行われた無作為化第III相試験（一次治療551例）では.放射線治療と化学療法を併用する群と化学療法単独群に無作為に分けられ.そのうち318例はMTX（4g/㎡）に続いてIFO（1.5g/㎡）の治療レジメンを遵守.放射線治療量は45Gy.放射線治療を受けない群はCRが得られなければアラカルトが投与.結果は放射線治療と化学療法併用群のOS中位値は 放射線治療併用群と化学療法単独群のOS期間中央値は32.4ヶ月.37.1ヶ月（P=0.71.HR=1.06）.PFS期間中央値は18.3ヶ月.11.9ヶ月（P=0.14）であった。 治療関連の神経毒性は放射線治療群でより高い割合で発生し（49％対26％）.PFSの利点は長期の神経毒性によって減少した可能性があります。 本試験の結果は.試験デザインの前提であるHR=0.9を満たしていない。 近年.著者らは脳リンパ腫の治療法として全脳強度変調放射線治療（IMRT）漸増法＋テモゾロミド経口化学療法の適用を検討し.予備的な結果.全脳強度変調放射線治療＋テモゾロミドが従来の全脳放射線治療単独と比較して局所寛解率および生存率の面で有意に優れていることを示しています。 5.化学療法 いくつかの化学療法レジメンは有効であるが.ほとんどの化学療法剤が血液脳関門を通過して有効な薬物濃度を作り出すことが困難であるため.すべて一過性の寛解である。 従来.悪性リンパ腫の治療に用いられてきた薬剤の多くは血液脳関門を通過しないため.脳リンパ腫には無効であり.高用量のメトトレキサート（MTX）が主な有効な薬剤とされています。 血液脳関門を通過できる唯一の高用量MTXが知られており.多くの臨床試験で高用量MTX＋シクロホスファミド（CF）救援療法は脳リンパ腫の寛解率を改善し.長期にわたる有効性が実証されており.現在のプロトコルで脳リンパ腫の標準化学療法レジメンとして広く受け入れられている；高用量MTXの最も多い用量は3 – 3.5 g/m2である。より正確なCFの緩和と重篤な毒性を回避するために.MTXの大量投与時には患者の血中濃度をモニターすることが重要である。 完全寛解（CR）率は18％と46％（P=0.005）.有効率は40％と69％（P=0.009）.3年無敗生存率（FFS）は21％と38％（P=0.01）.3年OS率は32％と46％（P=0.07）で.単剤群と併用群で有意に血液毒性が高かったが.併用群の患者は単剤群の患者と比べ.血液毒性が有意に大きかった。 は.単剤投与群に比べ 脳リンパ腫はまれな疾患であり.無作為化臨床試験を実施することは非常に困難です。 したがって.高用量のMTXと化学療法剤のどの組み合わせが最も効果的であるかは明らかではありません。 その他.イソシクロホスファミド・セチアピド.ニトロソウレア.テモゾロミドなどがある。 B細胞リンパ腫に対する標的薬メルファラン（リツキシマブ）の有用性は実証されていますが.血液脳関門の関係で脳リンパ腫の治療には使用されていません。