I. 特殊病変の外科的治療 結節性病変とも呼ばれる小病変や末梢病変は，従来の手術では「コスト以上の価値がある」と感じられることが多い。広範な胸膜癒着がないものについては.胸腔鏡下手術を提唱し.subscopic lymph node dissectionを実施する必要がある。術中到達が困難と推定される結節病巣に対しては.術前にCTガイド下経皮穿刺を行い.病巣周囲に色素を注入し.術中に色素をもとに迅速に局在化し正確に切除し.失明という弊害を回避することが可能である。また.CTガイド下色素標識や胸腔鏡検査と組み合わせることで.低侵襲かつ正確な二重の効果を得ることができる。また.色素だけでなく.術前にCTガイド下に横鉤針で病変部を経皮的に穿刺することで.病変部に固定し.針の先端に糸を付けて目印とし.術中に求められた病変部を切除することも可能である。両肺に特徴のない病変を持つ患者は.手術をしないことで治療が遅れることが懸念され.また盲目的な手術は過剰な指示となることが懸念され（M1）.いずれも盲目に見えることから外科医にジレンマを与えることが多い。このため.日本の学者は手術室で両側の胸腔鏡検査を行い.生検で両肺病変が癌であることが確認されれば.それ以上の手術を断念し.片肺が良性（非転移性）であれば.直ちに反対側（肺癌）の開腹手術を行う。この方法は.役に立たない手術を避けることができ.外科治療の原則に沿ったものであり.学ぶ価値がある。 限局した節外肺癌の場合.組織浸潤の深さは様々です。治療効果（局所再発率.生存率など）は.腫瘍の浸潤の程度.手術方法などに関係します。胸壁に浸潤した肺がん患者334人のうち.浸潤組織の完全切除が175人.不完全切除が94人.郭清のみが65人で.5年生存率はそれぞれ32％.4％.0％であった。また.このグループの5年生存率は.N0が49％.N1が27％.N2が15％に過ぎないという高いものであった。肺がんは縦隔臓器への浸潤が多く（T3またはT4）.浸潤対象は左心房.上大静脈.気管.胸部大動脈.胸椎体.食道などである。治療に関しては.5年生存率は腫瘍完全切除で18％.腫瘍残存で0％.5年生存率は扁平上皮癌で36％.その他で0％.5年生存率はリンパ節転移がN0.N1のみでも36％.N2.N3でも0％に達する。縦隔に浸潤した肺癌患者の手術成績は.腫瘍の病理学的タイプ.リンパ節転移の程度.および外科的切除の徹底度に直接関係することは明らかである。以上より.肺がん浸潤に対する外科治療の効果は限定的であるが.生存率を向上させるためには.病巣を比較的完全に切除することが重要である。 肺がんの術後合併症で最も深刻なのは気管支硬膜瘻（こうまくこうまくろう）です。発生率は高くないが.管理が非常に難しく.予後も非常に悪い。手術に関する限り.予防策は気管支切痕の処置に重点を置くべきである。切り株の長さは一般に1cm以下とし.近位端は気管支から前方および後方に分離して側気管支動脈を保存し.縫合は気管支の壁に密着するように緩くしっかりと結び.切り裂かないように.必要に応じて胸膜で切り株を覆い.術後の低酸素症（壊死）と胸水貯留（浸軟）を避けるようにします。ジュネーブのレビュー研究によると.片側肺全摘後の気管支瘻の発生率は3～9％で.広範な縦隔リンパ節郭清が要因であることに加え.主気管支に位置する腫瘍や術後の人工呼吸器の使用頻度が高いことが示されています。気管支瘻の発生率は，1990年代に気管支クリップが使用されたためか近年増加しており，主気管支に対する肺全摘術では慎重に使用することが推奨されている。意見の相違はあるものの.瘻孔予防の鍵は切り株の適切な管理にあることに変わりはない。 肺全摘後の気管支瘻は.外科的介入のリスクの高い膿胸と合併することが多く.ドレナージが不完全になることが多い。これまで気管支瘻の治療には，気管支鏡や胸腔鏡による胸部探査と直視下でのドレナージに加え，適所に抗生物質液による点滴灌流を行うことでより良い結果が得られるとされてきた。また.胸腔鏡を用いて気管支切開瘻を直接ステープリングし.一部の患者には遊離筋肉フラップによる被覆を補足することで.ほとんどの気管支肺瘻を治癒に導くことができると報告されています。今後.低侵襲的な治療法が期待される。 新しい手術方法と探査 肺がん手術は後側方切開で行われるのが一般的で.一般手術に比べて外傷や反動が大きいが.小さすぎる切開は手術の露出や安全性に影響する。この両者を考慮し.光アシストによる前胸部切開を考案した著者もいる。その方法は.第4肋間の前外側切開で.同側の腋窩後ラインの第8肋間に光ファイバー冷光源を設置するもので.良好な露出と満足な照明が得られるとされている。どのタイプの肺切除術も.従来の切開法に比べて術後出血が少なく.胸痛もかなり軽減されます。後上胸部の胸壁に浸潤した病変の場合.肩甲骨の障害により露出が悪く.胸壁の一部を切除することは非常に困難であるが.この方法を用いることで.胸壁の一部を切除することができる。Kent’s retractorで筋肉を切り離し.鈎吊りで肩甲骨を引き上げ.肩甲挙筋の一部を切り離すことで良好な術野を得ることが可能です。 中枢型肺がんは主気管支に浸潤しているため.一般手術では切除が困難で.麻酔や酸素供給も難しく.腫瘍の残存や切断端が陽性となることが多い。そのため.胸骨正中切開を採用し.膜肺による体外循環を確立し.肺への酸素供給と肺動脈への血液供給を分離し.快適に全肺切除・増設を行うことができるようにしています。気管手術や麻酔の発達により.気管や主気管支に浸潤する多くの肺がんは体外循環を行わずに行えるようになりました。しかし.特殊な症例ではまだこれらの方法を用いることができる。近年.冠動脈外科の進歩は著しく.左前胸部切開と同時に患者を寝返らせて後側切開で片側の肺癌手術を行い.心臓の拍動が止まらない状態で冠動脈バイパス移植術を行うことが一般に可能である。このような併存疾患を持つ患者さんの肺がん手術治療に.新たな空間を提供することができます。肺がん手術における肺動脈形成術（人工血管再建術）に関しては.一般的に肺スリーブ切除術の「ダブルスリーブレセレーション」と呼ばれています。肺動脈形成術後は.短期・長期の生存率や合併症の発生率がより満足のいくものになるという研究結果もある。肺癌による肺動脈の浸潤はほとんどが外膜に限られており.慎重に分離すれば動脈幹を遊離させることができる。一部の多発性肺がん病巣や多発性転移に対しては.オプションで新しい方法であるレーザー焦点切除術を用いることができ.使用するレーザーは波長1318nmのNd:YAGである。