肝性脳症



概要

肝性脳症とは、重篤な肝疾患による代謝障害で、認知機能低下、性格変化、行動異常などの症状を呈する中枢神経系の疾患を指す。 肝硬変や急性肝不全が主な疾患である。 基本的な治療法としては、原病態の管理、薬物療法、外科的治療などがある。

肝性脳症とは

肝性脳症の定義

肝性脳症は、代謝障害に基づく重篤な急性または慢性の肝疾患によって引き起こされる中枢神経系の機能障害であり、意識・行動の変化や昏睡が主な臨床症状である。

種類

原因の違いにより、肝性脳症は3つのタイプに分けられる。

A型：急性肝不全によるもので、急性発症と重篤な症状が特徴である。

B型：明らかな肝障害を伴わない単純門脈シャントによるもの。

C型：肝硬変によるもので、門脈圧亢進と門脈シャントの両方を特徴とする、最も一般的な肝性脳症の1つである。

罹患率

疫学調査によると、中国の入院肝硬変患者における肝性脳症の有病率は約30〜84％である。

肝性脳症の有病率は肝機能と正の相関があり、すなわち、肝障害が重篤であるほど肝性脳症が起こりやすい。

肝性脳症には有意な性差はない。

肝性脳症は中年以上に多くみられます。

よくある質問

肝性脳症の主な症状は何ですか？

肝性脳症の症状は、原発性肝疾患の種類、肝細胞障害の程度、発症時期、誘因などによって異なります。

肝性脳症の典型的な症状としては、性格の変化、行動の変化、睡眠習慣の変化、肝臓臭、ふるえ、知的障害などがあります。 随伴症状として、視覚障害、意識障害などがあります。

肝性脳症の一般的な合併症としては、消化管出血、腎不全、水電解質・酸塩基平衡障害、二次感染などがあります。

肝性脳症患者の生存期間は？

肝性脳症の患者さんの生存期間は、病気の重症度、治療が適時に行われたかどうか、合併症の有無など、多くの要因に左右されます。

肝機能が良好で、シャント手術を受けたことがあり、誘因が明確で摘出が容易な人は、積極的な治療により通常は快方に向かいます。

肝機能低下など重症の人は、一般に予後不良です。

肝性脳症はどのように治療するのですか？

早期発見と適時の治療が肝性脳症の予後を改善する鍵です。

一般的な感染症、消化管出血、電解質異常などの誘因を取り除くことが重要であり、異常な門脈シャントの有無をスクリーニングすることも重要である。

アンモニアの排泄を促進し、アンモニアの産生を抑制し、腸内を浄化し、腸毒素の吸収を抑制し、アミノ酸の不均衡を是正することが治療の柱であり、ラクチュロース、ラクチトール、L-オルニチン-L-メンチオニンなどの薬剤が使用される。

病因

原因

肝性脳症は複雑な病因を持つ疾患であるが、現在のところ、肝性脳症の形成には以下の因子が関係していると考えられている。

肝硬変。

重症肝炎。

激しい肝不全。

肝癌。

重度の胆道感染症。

妊娠中の急性脂肪肝。

原因

重篤な肝疾患を有する人では、以下のような病態が引き金となって発症することがある。

消化管出血。

低カリウム性アルカローシス。

腹水の不適切な治療（短期間に大量の腹水が放出される）。

短時間に大量のタンパク質を摂取する。

催眠鎮静薬、麻酔薬、利尿薬の不適切な使用。

長期にわたる便秘。

尿毒症。

手術。

重症感染症。

病因

アンモニア代謝障害が肝性脳症の主な病因である可能性がある。

アンモニアは血流に吸収され、血流とともに肝臓に移動する。健康な肝臓では、アンモニアは尿素に変換され、腎臓を通じて体外に排出される。

肝機能が低下したり失われたりすると、アンモニアは肝臓で尿素に完全に変換されず、血液とともに脳に入り込み、脳の機能を阻害するため、肝性脳症を引き起こす。

症状

肝性脳症の症状には、主に脳の症状と原疾患の症状があります。

肝性脳症の症状は、原発性肝疾患の種類、肝細胞の障害の程度、発症時期、誘因などによって異なります。 しかし、一般的に性格、行動、知能の変化、意識障害といった共通の症状があります。

代表的な症状

性格の変化

肝性脳症の初期症状の一つで、外向的であった人が抑うつ的になったり、内向的であった人が異常に外向的になるなど、主に性格の大きな変化として現れます。

行動的変化

落書き、水をこぼす、紙やタバコの吸い殻を投げる、触る、唾を吐く、排便するなど、意味のない行動として現れる。

睡眠習慣の変化

多くの場合、睡眠逆転、すなわち夜間は活動や仕事、日中は睡眠や休息として現れる。

肝臓の臭い

腐ったリンゴ、ニンニク、魚などの臭いのするガスを吐き出すことで現れる。

メチルメルカプタン、エチルメルカプタン、ジメチルサルファイドなどの含硫アミノ酸の代謝中間体など、体内から発せられる特徴的な臭いで、肺から吐き出されたり、肝不全のために皮膚から放出されたりする。

振戦

肝性脳症の最も特徴的な神経学的徴候であり、早期診断に重要である。

振戦は片側性または両側性に起こる。

この振戦は特徴的ではなく、心不全、腎不全、肺不全でもみられる。

振戦は睡眠後や昏睡後に消失することが多く、覚醒後もみられることがある。

知的障害

病気の進行に伴い、患者の知能が変化することがあり、時間や空間の概念が不明瞭になる、人の概念がぼやける、言葉が不明瞭になる、言葉が反転する、字を書くことが困難になる、計算力や方向性が低下するなどの症状が現れる。

随伴症状

視覚障害

まれに視覚障害や失明が起こることがあり、肝性脳症の深化とともに悪化することもあれば、肝性脳症の回復とともに回復することもある。

意識障害

知的障害の後、眠気、嗜眠から徐々に昏睡に至る明らかな意識障害がみられ、あらゆる反応や反射が消失します。 また、躁状態から徐々に昏睡状態に陥る例もある。

合併症

肝性脳症の合併症として多いのは、消化管出血、腎不全、水電解質・酸塩基平衡異常、二次感染などです。

消化管出血：吐血、黒色便、血便などの症状がみられ、出血量が多い場合はめまい、パニック、倦怠感、顔面蒼白などの症状がみられる。

腎不全：乏尿、無尿などの症状が徐々に、あるいは突然現れることがある。

電解質異常・酸塩基平衡異常：呼吸が深く速くなるなどの代謝性アシドーシス症状、呼気時のケトン臭（リンゴの腐ったような臭い）、嘔吐や下痢などの低カリウム血症症状など、さまざまな症状が現れることがある。

二次感染：発熱などの症状が現れ、昏睡状態が悪化することもある。

コンサルテーション

内科

消化器内科

肝硬変、肝炎、胆道疾患、急激な性格変化、精神低下、行動障害、筋性クローヌスなどの既往がある場合は、早めに受診することをお勧めします。

救急科

重篤な意識変容や昏睡などの症状が現れた場合には、直ちに医師の診療を受けることが望ましい。

診療の準備

相談内容：登録、書類の準備、よくある質問

受診のポイント

医師の参考にするため、症状やその期間などを記録しておきましょう。

準備チェックリスト

症状リスト

発症時期、特別な徴候や症状などに特に注意する。

不快な症状はどこにあるか？ 不快な症状はいつから続いていますか？

症状はどのくらい続いているか？ 持続的か、断続的か？

最近の食欲はどうですか？

最近体重に変化はありましたか？

何か検査を受け、その結果はどうでしたか？

病歴チェックリスト

家族に同じような症状を経験した人はいますか？

職業は？

他に診断された病歴はありますか？

ジアゼパムなど、最近服用した薬はあるか？

薬物アレルギーの既往歴はあるか？

チェックリスト

過去6ヵ月間の検査結果（診察時に持参可

定期血液検査

肝機能、血中アンモニア

ウイルス学的検査

凝固検査

腹部超音波、頭部・腹部CT、腹部MRI

脳波

投薬リスト

過去3ヵ月に使用した薬、箱やパッケージがあれば診察時に持参すること。

肝庇護薬：肝臓錠、シリマリン

抗菌薬：セフロキシム、アモキシシリン、バンコマイシン

グルココルチコイド：デキサメタゾン、酢酸プレドニン

利尿薬：フロセミド、スピロノラクトン

診断

病気の診断

医師は病歴と臨床症状を理解して予備的な判断をするが、診断には血液生化学、電気生理学的検査、心理学的知能検査、画像検査を組み合わせる必要がある。

病歴

アルコール依存症、肝硬変の既往、肝炎、胆道感染症など。

臨床症状

症状：原因不明の認知機能低下、人格変化、異常行動など。

徴候：方向感覚、計算などに異常があり、ひらひら震えなどの特徴的な徴候が誘発されることもある。

臨床検査

血液検査

ルーチン検査として血液検査が診断に有用である。

血中アンモニア

血中アンモニアは慢性肝性脳症のほとんどの症例で上昇するが、急性肝性脳症では正常値を示すこともある。

肝機能

ビリルビン、アラニンアミノトランスフェラーゼ、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ、アルブミン、プロトロンビンなどの肝機能パラメータに異常がみられることがある。

画像診断

磁気共鳴画像法および頭部CTスキャン

脳血管障害、頭蓋内腫瘍、その他の脳疾患を除外することができる。

腹部の磁気共鳴画像とCT検査

肝硬変などの原発性肝疾患の診断に役立ちます。

磁気共鳴画像法は、主に超音波検査やCT検査で診断がはっきりしない場合、特に局所性脂肪肝で肝腫瘍との鑑別が困難な場合に用いられる。

その他の検査

脳波検査

脳波は、脳細胞から発せられる電気的活動を記録したもので、肝性脳症の脳活動に影響があるかどうかを調べることができます。

ただし、尿毒症、呼吸不全、低血糖でも同様の変化がみられることがある。

誘発電位

誘発電位は、刺激されたさまざまな感覚器からの情報を受け取ったときに、脳の皮質または皮質下部で発生する電位である。

誘発電位は、軽症肝性脳症の診断にしばしば用いられる。

精神知能検査

肝性脳症の診断や軽度肝性脳症のスクリーニングに適している。

軽症肝性脳症の検出には、他にスクラッチテストや一連の穿刺テストが類似の方法として用いられる。

欠点は、年齢や教育水準に影響されることである。 高齢者や教育レベルの低い人は検査を行うのが遅く、結果に影響する可能性がある。

臨界視覚フリッカー頻度検査

軽度の肝性脳症の検出および検査に使用できる。

鑑別診断

低血糖やケトアシドーシスなどの代謝性脳症。

類似点：精神異常、認知障害、錯乱などが起こることがある。

相違点：診断は神経学的局在徴候の検査と画像診断および脳波検査を組み合わせて行う。

脳梗塞、脳出血およびその他の頭蓋内疾患

類似点：認知障害や人格変化が起こることがある。

相違点：外傷、感染、血圧、脂質異常症などの既往のある頭蓋内病変は、神経学的身体診察、CT、腰椎穿刺などで鑑別できる。

精神疾患

類似点：いずれも人格変化や行動障害を伴うことがある。

相違点：肝性脳症と異なり、肝疾患の既往がない。

治療

一般的治療

病気の原因を取り除く。

慢性的なアルコール依存症は避ける。

肝硬変、急性肝炎などの原疾患を積極的に治療する。

安静に注意し、激しい運動を避ける。

栄養補助療法を行う。

食べ過ぎに注意し、少食・頻食を勧める。

野菜、果物、その他の食品を多く摂り、辛いもの、脂っこいもの、その他の刺激物は避ける。

肝臓の負担を増やさないように、不必要な薬や健康食品の過度の使用は避ける。

薬物療法

腸内洗浄（浣腸治療）

ラクチュロース、リファキシミンなどのプロバイオティクス製剤や抗生物質を医師の処方に従って経口摂取することで、アンモニアの産生や吸収を抑え、症状の悪化を防ぐことができる。 必要に応じて保存浣腸療法を行うこともできる。

体内でのアンモニアの代謝を促進する

一般的に使用される薬剤には、L-オルニチン-L-アスパラギン酸、オルニチン-α-ケトグルタル酸などがあり、これらは体内でのアンモニアの消費を促進するため、血中アンモニアを低下させ、脳浮腫を軽減し、症状を緩和します。

神経伝達物質の調節

ガンマアミノ酪酸/ベンゾジアゼピン（GABA/BZ）複合体受容体拮抗薬、一般的にフルマゼニルに使用される薬剤は、嗜眠状態や昏睡状態の一部の人の覚醒を促進することができる。

分岐鎖アミノ酸製剤

ロイシン、イソロイシン、バリンなどを主成分とする複合アミノ酸で、タンパク質栄養失調に耐えられない人に適している。

手術

末期肝不全は肝移植で治療することができる。

肝移植は末期肝疾患の治療のための重要な外科的処置であり、様々な原因による肝疾患が進行して生命を脅かす段階になった場合に、正常な生理機能を維持するために健康な肝臓を手術によって病人に移植するプロセスである。

肝移植は、他の医学的治療が絶望的で、病気が危険な段階に達する前に、可能な限り早期に行う必要があります。

予後

治癒

肝機能が良好な人、バイパス手術を受けた人、原因因子が明らかで除去が容易な人は、通常、積極的な治療で改善する。

肝機能の悪い人など重症の人は一般に予後不良である。

有害性

日常生活への影響

肝性脳症は、人格変化、行動障害、意識障害、知的障害、昏睡などの症状を呈することがあり、生活の質に重大な影響を及ぼす。

生命を脅かす

いったん肝性脳症が発症すると、肝臓の病気が進行している、あるいは非常に重篤な段階にあることを意味し、適切な対処を行わないと生命を脅かす可能性があります。

合併症

肝性脳症の合併症には、消化管出血、腎不全、水電解質・酸塩基平衡異常、二次感染などがあります。

日常生活

日常生活

食事療法

毎日の総摂取カロリーをコントロールし、高脂肪、高蛋白、高塩分の食品を避ける。

エネルギー供給と一定量の炭水化物（主食）を毎日確保する。

糖分の少ない新鮮な緑黄色野菜や新鮮な果物を多く摂る。

ヨーグルトなどの発酵食品を適度に補給し、腸内環境を整えて便秘を予防する。

休息に気を配る

仕事と休息は時間通りに行い、夜更かしをせず、十分な睡眠を確保する。

気持ちを整える

機嫌よく過ごし、悪い感情を避ける。

家族や介護者が適宜、精神的なサポートをする。

医薬品や健康食品は慎重に使用する

医薬品や健康食品のほとんどは、体内に入ると肝臓で代謝される必要があります。 医薬品や健康食品を選ぶ際には注意し、許可なく使用せず、肝臓へのダメージをさらに悪化させないよう、必ず医師の指導のもとで使用しましょう。

経過観察

医師の指示に従い、定期的に経過観察を行う。 治療期間中、症状が軽快しない、あるいは悪化したり、新たな症状が現れたりした場合は、すぐに病院に行く必要があります。

予防

肝疾患の予防は肝性脳症の予防の基本です。

肝臓病の患者さんやその家族は、肝性脳症に関する一般的な知識を理解し、生活の中で肝性脳症の引き金となる要因を避けるように注意する必要があります。

軽症の肝性脳症を早期に発見し、可能な限り積極的な治療を行う。