鼠径ヘルニアは小児に最も多くみられる外科的疾患であり.先天的に括約筋が機能しないために起こり.ほとんどが鼠径ヘルニアとなる。
再発率は1％と低いが.開腹手術ではヘルニア嚢と精管および精管を分離するために鼠径部を剥離する必要があり.必然的に陰嚢の血腫や水腫.さらには医原性陰睾を引き起こす原因となる傷がある。/> この20年間.小児外科の現場で腹腔鏡下手術の実現性と安全性が証明されるにつれ.精索を剥離しない.対側の陰睾ヘルニアを識別できる.未閉鎖括約筋の両側を同時に治療できるなどの利点から.世界中で急速に発展・改良されてきました。/> I.
腹腔鏡の診断価値(腹腔鏡診断)/> 1992年.LobeとSchroppは臍から挿入した2mmの腹腔鏡で.無症状の対側内鼠径輪を診断手段として初めて調査した。
その後.膀胱鏡や臍経由の腹腔鏡を使って対側脊髄空洞症を確認する報告が相次いだ。
その中でも.鼠径部からの120°硬性スコープの挿入は.最もよく使われる診断方法です。/> プローブや内視鏡用フックなどの補助器具を使用することで.閉鎖不全鞘が疑われる場合の腹腔鏡診断の効果をさらに高めることができます。
したがって.感度99.4％.特異度99.5％の腹腔鏡検査は鼠径ヘルニアの診断のゴールドスタンダードとして使用することができる。/> 内輪の形態の違いや.ヘルニア形成のための内輪のスケールの違いを腹腔鏡で評価することができ.外科的治療を行うべき括約筋の目安にもなります。/> このように.本研究は腹腔鏡手術の時宜を得た有効性を示すだけでなく.脊髄空洞症の対側鼠径部疑惑を探る必要性についての議論にも終止符を打つものである。
また.腹腔鏡技術により.再発ヘルニアや絞扼性ヘルニア.小児に稀な直腸・大腿ヘルニア.その他併発する異常の病巣特性を明らかにすることができます。/> 腹腔鏡下鼠径ヘルニア摘出術/> この手術の可能性は1990年にGerらがビーグルの内輪を金属クリップで閉じることで初めて腹腔鏡下に示され.小児の鼠径ヘルニア治療における腹腔鏡下手術の時代が始まった。/> ヘルニアの内輪の閉鎖方法によって.腹腔内結紮と腹腔外結紮に分けられ.前者は腹腔内結紮または縫合（内輪の切断または無切開）を必要とし.後者は腹腔外結紮または縫合で完結するものである。
また.トロッカーの数によって.3穴法.2穴法.1穴法に分けられる。/> 1-
3ポート腹腔鏡技術/> 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は.精索構造の損傷への懸念から当初女子に限定されており.1997年にEl-Goharyが鼠径ヘルニア内輪結紮術を行った女子に初めて報告した。/> (1)
内輪エンドループによる倒立嚢
患側トロッカーに把持器を入れて鼠径ヘルニア嚢を根元から内側に引き込み.対側トロッカーにエンドループを入れて微細な縫合や結び目を作らずに嚢の頸部を結紮します。
この方法は.鼠径部の解剖を必要としない女性の小児にのみ適しています。/> (2)
内輪の純粋縫合
早期の腹腔鏡下ヘルニア修復術では.ヘルニア嚢を分離せずに腹腔内で断続的な
“Z
“縫合や連続した財布糸縫合で内輪を閉鎖する方法が最も一般的であった。
通常は腹膜のみを縫合しますが.この方法は生体内で縫合する特殊な技術が必要です。/> 当初は精管や生殖器の血管を傷つけることを恐れ.縫合時に腹膜腔を省略したため.再発率が高かった（3～5％）。
Chanらは.術式の安全性とヘルニアの再発を抑制するために.腹膜外ギャップ注入法を用い.内輪後壁を浮かせて腹膜を精管や精管から分離し.ヘルニア欠損部を緊張なく完全に閉鎖できるようにし.再発率を有意に低下させた。/> (3)
ヘルニア嚢切除と内環状結紮
2004年にBecmeurらはヘルニア嚢を切除して内環状に修復するという開腹ヘルニア手術の原則に従い.2012年にBooらが202人の小児に術後再発がないことを報告した。/> 鼠径部を開腹する必要がない以外は.基本的に従来の開腹手術と同じです。
この手術は.内輪を剥離するため.より高度な顕微鏡の能力が要求されます。/> (4)
フリップフラップ式ヘルニア手術は.腹膜の前方および側方半分を剥離してヘルニア内側を覆い.一方向の生きた腹膜フラップを作成することにより.腹腔内臓器のヘルニア嚢への侵入を防ぎ.腹腔内への体液流入を可能にし.術後の脊髄空洞症を予防する縫合修復法である。/> この方法は技術的.生理的によく考えられていますが.縫合時に血管損傷やフラップの破断が起こりやすく.安全性や成功率に疑問があるという報告があります。/> 2.腹腔鏡下手術（Two-port
laparoscopic
techniques）。/> 小児腹腔鏡下ヘルニア修復術は.低侵襲手術の概念の理解が深まり.腹腔鏡技術の進歩に伴い.従来の腹腔鏡手術における多切開による外傷の軽減と審美性の向上のため.1つの手術用突針穴を小さくして片手操作で腹腔鏡下内輪縫合を完了できるだけでなく.様々な改良を加えたヘルニア手術器具を用いて経皮体外操作で腹腔外内輪結紮も可能で.経腹縫合よりも簡単で初心者に習得しやすい手術となっています。
経腹縫合法よりも習得が容易で.臨床の場でも広く使われています。/> (1)
体腔内縫合による2ポート法
2001年にLi
Longらが2ポート法を採用し，片手操作で前腹壁から縫合糸を導入し，腹腔内財布糸縫合でヘルニア欠損部を閉塞した．
鼠径ヘルニア76例に良好な結果を得たが.手術器具も腹腔鏡も臍に密集しているため.手持ちの針1本で腹腔内縫合・結紮は困難で時間がかかり.精管や精管を刺さないために腹膜に隙間ができて再発の可能性もあり.この術式の適用はあまり報告されていない。/> (2)
腹腔鏡下経皮的腹膜外閉鎖術（LPEC）
腹腔内縫合や結紮の技術的困難を克服するために.1995年に竹原らによって始められた腹膜外リング結紮による経皮的腹壁穿孔術が模索されるようになった。/> ヘルニア縫合糸としては.各種自家製ヘルニア針.エンドクロス針.グラニー針.リバーディン骨穿刺縫合糸.硬膜外針などが報告されており.腹腔鏡監視下で鼠径部の皮膚からこれらのヘルニア縫合糸を用いて術野に進入していくことになる。
結紮具は内輪を包むように挿抜し.糸の端を手術部位から引き出して結び目を体外で結び.皮下に埋没させる。/> この術式は現在でも小児鼠径ヘルニア修復術として最もよく用いられており.巨大ヘルニア.再発ヘルニア.陥入ヘルニアの管理に便利な単切開あるいは単孔式腹腔鏡下手術へと発展していく傾向にある。/> 3.シングルポート腹腔鏡技術/> (1)
皮下内視鏡下結紮術（SEAL）
小児腹腔鏡下ヘルニア手術の初期には.小児の鼠径ヘルニアを腹腔鏡下に治療する試みがなされた。/> しかし.精管や精管の損傷を避けるために内環状に経皮的に縫合しなければならず.再発の原因となる腹膜の隙間が残るため.合併症率（15.7%）.再発率（4.3%）は高かったです。
再発の恐れがあります。/> 2008年.Bharathiらは腰椎針で水を注入して腹膜外腔を分離し.精巣構造を持ち上げて腹膜を覆い.内ループ欠損を完全に包むように2回縫合し.損傷の回避と再発率の低減を図りました。/> 2012年，Liらは1107例の小児鼠径ヘルニアに対し，平縫いと内視鏡クロシェを併用してこの術式を改良し，良好な結果を得た。/> (2)
経皮的内輪縫合術（PIRS）
2006年.Patkowskiらは.非吸収性結紮ワイヤの一端を18ゲージ注射針のシースに入れ.単門腹腔鏡監視下に腹壁から穿刺し.結紮ワイヤループを内輪の腹膜外側から腹腔内に前置し.注射針をワイヤとともに引き抜き.その後
その後.結紮糸を注射針から引き抜き.糸を内輪の反対側の腹部に穿刺し.あらかじめセットしておいたループに入れます。/> 精索構造を誤って損傷し.必然的に腹膜腔を欠く恐れがあるため.完成した106人の子供のうち.血管の事故が3例.ヘルニアの再発が3例.脊髄空洞症が5例であった。/> 2008年.Changらはこの術式を改良し.まず18ゲージの血管留置トロカールを用いて片側の内輪から腹腔外に穿刺し.その間に5～8mlの等張食塩水を注入して腹腔外を分離し.精管や精索血管の損傷を避けることができるようにした。
ヘルニア欠損部は腹膜の隙間を残すことなく完全に閉鎖される。/> しかし.結紮ワイヤーを導入・収納するために腹壁を2回穿刺する必要があるため.ヘルニア嚢の手前の腹壁組織も同時に結紮されることがあり.前述のSEAL法と同様に.神経や筋肉を含む皮下組織の一部を結紮することで損傷が生じ.腹壁の違和感や.ワイヤーノットが緩んでヘルニアの再発につながる可能性があります。/> (3)
Single-port
LPEC
内輪のtension-free
simple結紮を行うために.Changらは2009年に16ゲージ穿刺トロッカー針の近位シースにフックを作り.結紮準備した状態で腹腔内に入り.針を腹腔外ヘルニア輪の前壁まで引き抜き（腹壁から出ない）.内輪の反対側に再度腹腔内に入り準備したワイヤーをフックアウトする方法を行った。/> これにより.結紮具が腹壁組織の上に乗ることなくヘルニア欠損部にしっかりと巻き付けられるため.腹壁へのダメージをより軽減することができます。/> 2012年，Li
Mengらは自作のダブルフックヘルニア針を用いて，ヘルニア針の頭端が16ゲージの硬膜外穿刺針に似ており，針芯の前外弧に2本の溝があり，1パスで腹壁を穿刺して経皮的に腹腔内ループ結紮を完了することを報告した。
ダブルフックヘルニア針は.針芯に溝を設け.糸を掛けてから針鞘に戻すことで.外鞘での穿刺時に他の組織を引っ掛けるデメリットを克服し.前腹壁への1回の穿刺のみで内輪を結紮できるため.外傷が少なく.手術が容易になるよう設計されています。/> また.鼠径部に大きな欠損を有する巨大ヘルニアや再発ヘルニアの小児では.内輪結紮後.ダブルフックヘルニア針を腹壁皮膚の元の穿刺点から糸で再侵入し.内輪の前外側面から腹膜を貫通して腹腔内に入り.同側の臍膀胱包を穿刺して針芯を押し出し糸をセットし.腹膜外スペースにヘルニア針を後退させ.精索血管付近で後側・側方に続き.腹膜を貫通して腹腔内に入って針芯を押し出し臍膀胱包予糸に引っかけることが可能である
膀胱襞前置糸を体外に引き出し.同側の膀胱襞をヘルニア輪の後側腹膜に結紮し.ヘルニア修復を強固にする。/> 各技術の評価/> 鼠径ヘルニアに対する3穴腹腔鏡下手術は.対側の隠れ鼠径ヘルニアの微細な操作や診断が容易ですが.従来の腹腔鏡手術は腹腔内で2つの手術穴から内輪を縫合・結紮するという固定観念から.比較的複雑で高度な顕微鏡技術が必要です。/> 当初は生殖器血管や精管を傷つけることを恐れて間欠縫合や飛び込み縫合で内輪を閉じていたため.腹膜裂孔の一部が見逃され.内輪を完全に閉じることができず.術後の再発率が高くなることがありました。
また.手術時間や術後疼痛が増加し.開腹手術の目立たない下腹横切開に比べ.審美的な利点はありませんでした。/> したがって.3穴法は.複数の切開と気腹の必要性から腹腔鏡手術としか言えず.真の低侵襲手術とは言えないが.技術的には.精巣構造にある腹膜襞を持ち上げ.滑らかにするための補助として把持鉗子を使用し.微細な縫合や結紮の操作性が高く.手術の危険が生じた場合にも迅速に対処でき.若い術者や初心者に適した方法であると考えられる
成長のためのエクササイズ/> 改良型2穴腹腔鏡下手術の意義は.単に手術穴を1つ減らしただけでなく.腹膜外結紮術の概念を腹腔鏡手術に導入し.鼠径ヘルニアの腹腔鏡下手術を腹膜内輪の完全結紮という手術原則に立ち戻らせたことである。/> 腹膜の隙間を残さず.癒着形成を促進することなくヘルニア欠損部を完全に閉鎖することは.低侵襲手術の時代において術後再発率を低減する鍵となるはずです。
したがって.補助手術鉗子は腹膜を引っ張って腹膜外内輪の完全結紮を提供するだけではなく.巨大ヘルニア.陥入および再発ヘルニアなどのより複雑なヘルニアの修復を容易にし.腹腔内三穴縫合糸の結紮という面倒な技術を単純化させ.本手法の発展にとってより資することができる
これにより.煩雑な腹腔内3重縫合結紮の手技が簡略化され.病院のあらゆるレベルでの実施が容易になりました。/> 腹腔鏡下単孔式結紮術は腹腔外結紮術の原理を受け継いでいるが.腹腔内マニピュレーターがないため.精管構造上に鋭い縫合糸を通すことが難しい。この問題は.精管や性器血管を腹膜に隙間を空けずに安全に分離できる水分離法の適用でうまく解決される。/> 巨大ヘルニアや再発ヘルニアで単孔式腹腔鏡手術が困難な症例では.内輪修復の完了を補助するために臍に沿って把持鉗子を追加で植え込むことができる。/> 腹腔鏡の豊富な経験が必要な3穴法とは異なり.ダブルフックのヘルニア針は腹腔鏡の縫合技術に関する特別なトレーニングなしに.腹壁から一度だけ挿入することが可能である。
低侵襲手術。/> 結論として.小児鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡下手術は.体外結紮術への移行.手術用トロッカーや内視鏡器具の減少.3穴から1穴への移行など.多様化・高度化が進んでいる。/> これらの開発の結果.腹壁組織の過剰な結紮を避けつつ.精管や生殖器血管を傷つけることなく内輪を完全かつ無張力で腹膜外に結紮することが.今日の腹腔鏡技術による小児鼠径ヘルニア治療において.また再発率を低下させる重要な原則になっています。/> 術式の選択はヘルニアの性質.術者の経験.個々の技術的条件に基づいて行われるべきである。経験を積み.広く受け入れられ.合併症を排除し.最小限の侵襲性という利点から.腹腔鏡下手術は小児の鼠径ヘルニア治療における最良の選択肢のひとつとなるであろう。/>