下肢リンパ浮腫（LLL）は.骨盤リンパ節郭清後によく見られる合併症の一つである。
報告されている発生率は.腫瘍の種類.病変の範囲.診断基準.手術手技.リンパ節郭清の範囲.術後補助療法の有無.経過観察期間などにより.約1％～49％と大きく異なる[1-3]。
卵巣がん.子宮内膜がん.子宮頸がんなどの一般的な婦人科悪性腫瘍に対する標準的な外科治療には.いずれも骨盤リンパ節郭清が含まれており.婦人科悪性腫瘍患者の生存率が向上するにつれ.術後の骨盤リンパ節郭清に伴う合併症はがんサバイバーにとって有害なものとなります。lLLは一度発症すると長期にわたり.治癒が難しく.下肢機能障害や外観上の身体イメージ低下などがあり.術後の患者に重大な影響を及ぼし得ます。
術後の患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）に深刻な影響を与えます。
したがって.婦人科腫瘍医とがんサバイバーの双方が.LLLの予防と管理に高い関心を持つ必要があります。 下肢のリンパドレナージュの解剖学的特徴
下肢のリンパドレナージュは.表層と深層に分けられ.表層リンパ管は皮膚や筋膜からリンパを受け.表層静脈に沿って移動し.局所の表層リンパ節に注入される。
深層リンパ管は筋肉.腱.筋膜.骨.関節からリンパを受け.深部血管に沿って移動し.ほとんどが局所の深部リンパ節に注入される。
どちらのタイプのリンパ管も最終的には鼠径リンパ節に直接または間接的に注入されます。
表在リンパ管と深部リンパ管は.枝が交錯しています。 鼠径リンパ節は.鼠径靭帯のすぐ下.大腿三頭筋の内側にあります。
表層と深層の2つに分けられ.表層を表層鼠径リンパ節.深層を深部鼠径リンパ節と呼びます。
広筋膜の表側の皮下組織にある表在かつ鼠径リンパ節は.下前腹壁.臀部.会陰.外性器および下肢の表在リンパ管の大半を受け.その大半は深鼠径リンパ節に.一部は外腸骨リンパ節に送り込まれ.大腿静脈の根の周囲にある深鼠径リンパ節は表在かつ鼠径リンパ節の出力管および下肢の深リンパ管を受けて.外腸骨リンパ節に送り込む。
外腸骨リンパ節は.同側の下肢.前腹壁.膀胱.子宮.膣からのリンパを受ける。
総腸骨リンパ節の内側群には骨盤内臓器のリンパが集まり.総腸骨リンパ節の外側群には下肢と骨盤内壁のリンパが集まります。 骨盤リンパ節切除後の下肢リンパ浮腫の発生に関連する因子
腫瘍部位
腫瘍部位は骨盤リンパ節切除後のLLL発生と密接な関係がある。
婦人科悪性腫瘍患者のうち.術後LLLの発生率は外陰がん患者が最も高く.次いで子宮頸がん患者と子宮内膜がん患者で.卵巣がん患者が最も低い
[4]
。
婦人科系悪性腫瘍における術後
LLL
の発生率は.卵巣癌
5.6%～20.7%.子宮内膜癌
1.2%～27.6%.子宮頸癌
1.2%～47%.外陰癌
9～70%と報告されている
[1,4-6]
。
報告内容にバラつきがあるのは.主に
LLL
診断基準の不一致と術後補助治療の違いに起因すると思われる。 骨盤リンパ節郭清の際.リンパの通り道は容易に破壊され.解剖学的構造も破壊され.組織液から過剰な水分や細胞を吸収するリンパ系の能力が低下する。リンパ系の輸送能力が低く.増加したリンパ液を処理できなければ.リンパ系の機能低下が起こり.リンパ嚢胞やリンパ浮腫が発生する。todoら
[7]
は術中のリンパ節切除は.リンパ節の数が31個以上であることを報告し.その結果.リンパ節の数が31個以上であれば.術後のリンパ浮腫は発生しにくくなる。
31個以上.脳リンパ節郭清.術後補助放射線治療がLLL発症の独立した危険因子であったと報告している。
また.LLL発症は術後補助放射線治療の使用とのみ関連すると報告する研究もある[6]。
さらに.長時間の立ち仕事.暑い気候.長距離の移動（長距離フライト）は.LLL発症の素因となる可能性がある。 国際リンパ学会は.リンパ浮腫を表面的なものとし.0から3のグレードで分類している：グレード0は潜行性（不顕性）リンパ浮腫で.目に見える陥没浮腫がなく.浮腫の発症の数ヶ月から数年前に局所の重さやつっぱり感がある場合；グレード1は早期リンパ浮腫で.局所浮腫があり.陥没があってもなくても.浮腫は肢を挙げると減少するか消失さえします；グレード2は早期リンパ浮腫で局所浮腫があり陥没もあり.なくても良いです；そして.グレード2は.中程度のリンパ浮腫で浮腫があり.浮腫はあっても消失もします。
グレード2は中等度のリンパ浮腫で.陥凹しており四肢を挙上しても軽減せず.皮膚や組織の肥厚と硬化を伴うか.線維化がひどい場合は陥凹がない；グレード3は重度のリンパ浮腫（象皮病）で.陥凹はなく.皮膚や組織の肥厚と硬化があり.皮膚が破れるとリンパ液の外漏がある
[8]．
数年にわたり.ほとんどが術後12ヶ月以内に発症する
[4]。
子宮頸がんの手術療法では.骨盤リンパ節だけでなく.副睾丸組織や膣の一部も切除するため.ハイリスク因子がある場合は術後に補助放射線治療が必要であり.放射線治療自体がリンパ系に副血行を形成できなくなり.皮膚の線維化を促進させるためリンパ水腫を引き起こすことがあるため.術後の発症が最も早く.発症率が高いことが報告されています。
したがって，適切な手術範囲の選択，適切な術中管理，適切な症状の早期観察が骨盤リンパ節郭清後のLLL軽減の鍵になる。 (1)
術中の棘下腸骨リンパ節の温存
子宮内膜がん患者の外科治療において，全リンパ節を11個以上切除したものは生存率が高いが，31個以上切除すると再びLLLの発生を悪化させることを示唆する研究報告がいくつかある
[6]．
したがって.婦人科腫瘍医は.予後を改善するために多くのリンパ節を切除するか.LLLの発生を抑えるためにリンパ節を少なくするかというジレンマにしばしば直面することになる。
しかし，外腸骨リンパ節の最遠位，いわゆるスピノセアリンパ節は，術中ほとんど目にすることができ，下肢を支配する深鼠径リンパ節やクロケツリンパ節から直接延長しているため，その切除は術後LLLのリスクを高めると考えられる［9］。
さらに.ほとんどの文献では.他の場所にリンパ節転移のない患者では.脊髄脳リンパ節が転移することはないと報告している。todoら［10］は.骨盤リンパ節郭清と傍大動脈リンパ節郭清を要する中・高リスク子宮内膜がん患者508人のうち脊髄脳リンパ節転移はわずか2.8％と報告.骨盤リンパ節の高・中分化陰性患者のうち脊髄脳リンパ節が陰性であるものはなかったと報告している［11］。
脊髄大脳リンパ節転移陽性の患者さんはいませんでした。
別の報告では.骨盤リンパ節郭清と傍大動脈リンパ節郭清を行った329例（子宮頸癌85例.子宮内膜癌108例.卵巣癌127例.卵管癌3例.卵巣癌合併内膜癌6例）中.189例が脊髄大脳リンパ節切除.140例が脊髄大脳リンパ節保存で.LLLは切除したグループと比較して脊髄大脳リンパ節保存グループで.その発現率と重症度が著しく低かったといいます。
棘突起リンパ節温存群では.切除群に比べLLLの発生率と重症度が有意に低く.切除群の発生率が37％であるのに対し.温存群では6.4％であった[2]。
したがって，LLLの発生率を低下させるために，脊髄脳リンパ節を温存することは安全かつ実行可能であると推奨される。 (2)
術中卵管形成術と開腹術
後腹膜の大網は.血行が豊富で再生能力が高く.吸収機能が高いため.周囲の組織に非常に付着しやすく.広範な側副血行を作ることができます。
成功例として.大網形成術（J-flap）.単純大網形成術.大網固定術などが報告されています[11]。
また.術中の予防策として.骨盤リンパ節郭清後に後腹膜を開き.リンパ液の貯留を抑え.漏出をスムーズに腹腔内へ通し.腹膜に吸収させることでリンパ嚢胞の発生を抑制することができる。
子宮摘出と後腹膜リンパ節郭清を行った184例のLLL発生率は39.1％と報告されており.そのうち後腹膜開放群の発生率は25.3％（21/83）で.後腹膜閉鎖群の50.5％（51/101）より大幅に低い[12]. (3)
骨盤リンパ節郭清後に.術後液の排出と術後リンパ嚢胞の形成を抑えるために.腹腔鏡下ドレーンを留置することが多い。
ドレーンの留置方法には経膣式.経腹式.経膣式と経腹式の併用がある。
一般に.経膣ドレーンは排便が始まってから時間内に抜かないと.逆行性感染の危険があります。
そのため.経腹腔ドレーンは非常に簡単で.十分な排液が可能です。
初期の研究によると.骨盤リンパ節切除後のリンパ節造影では骨盤腔は描出されないが.腹壁や背部の組織空間や微細なリンパ管が描出され.特に腹壁に向かって皮下を走る副血行の増殖が活発であることが分かっている。
しかし.骨盤内感染症はリンパ側副血行の形成と確立に重大な影響を与え.その結果.局所リンパ管の圧迫と拡張を引き起こし.リンパ水腫を引き起こします。
経腹ドレナージは.感染を防ぐために十分なドレナージを行うだけでなく.腹壁のリンパ側副血行路の確立を促進する。
術後3ヶ月以内に発生するリンパ浮腫の重症度によって術後ドレナージが異なり.LLLの予防には経腹ドレナージが良いと一般的に言われている[11]。 (4)
術後補助放射線治療の適応の厳格な管理
術後補助放射線治療はリンパ浮腫のリスクを高め.放射線照射の線量.時間.範囲などの要因もLLL発症に影響する。
ある研究では.術後補助放射線療法と手術単独でのLLL発生率はそれぞれ44.4％と15.8％であったが
[12]
.術後化学療法はLLLリスクを増加させなかった。
したがって，LLLの発生率を低下させるために，代替治療がある場合は術後補助放射線療法を避けるべきであるとする著者もいる［7］。 (5)
患者を対象とした健康教育の実施
リンパ浮腫のリスクが高い人への予防ガイドラインの提案には.術後の定期的な診察.手足の自覚的変化の適時報告.体重管理.適度な運動.弾性包帯の適切な使用.感染の予防と皮膚の蜂巣炎の徴候や症状の確認.転倒.火傷.注射などの外傷の回避.皮膚の清潔保持と入浴後の保湿.長時間の座位・立位の回避.リンパ浮腫予防薬の使用などが含まれる。
長時間の座位や立位を避けること.長距離フライトの際には適宜.弾性包帯などの予防的圧迫手段を用いること.きついレギンスやタイツの着用など四肢の制限を避けること.過度の高温や低温を避けること.などです。
以上より.患者は患肢を自己保護し.危険因子を回避し.皮膚の完全性を維持し.感染を防ぎ.リンパ系と静脈血管の損傷を軽減し.リンパ水腫を予防することが推奨されます。 骨盤リンパ節切除術後の下肢リンパ浮腫の管理
LLLは.主にリンパ節切除術後のリンパ管の障害によって引き起こされます。
LLLは通常.大腿部から始まり足部にまで及びますが.中には足首から水腫が始まる症例もあります。
進行すると四肢が厚く硬くなり.皮膚や皮下組織が線維化し.腫れがひどくなり.表皮が荒れたり.いぼ状になったりし.最終的には象皮病を発症したり.関節の機能が低下して歩行が困難になったりします。
診断の前に.二次性リンパ水腫の他の原因.例えば.骨盤CTで腫瘍の再発を.カラーマルチスペクトル超音波で深部静脈血栓症（DVT）を除外する。 (1)複合的理学療法
患肢の挙上.徒手リンパドレナージ.多層包帯.運動療法.スキンケアなどの複合的理学療法は.リンパ水腫の標準治療となり.微細なリンパ管の高気圧を著しく低下させ.水腫を軽減することができる
[8.13]。
患肢の挙上により.初期には浮腫の軽減が得られるが.病状の進行に伴いその効果は減少する。
人工リンパドレナージは.浮腫肢を遠位端から近位端まで求心的にマッサージして残存リンパ管の機能を高め.マッサージによって空になって機能するリンパ管にリンパ液が入り.集合リンパ管ではリンパ液の流れを良くして.局所血流を増やし.リンパ集中率を高めてタンパク再吸収を改善し.それによって肢のむくみを改善させるものです。
多層包帯は.患肢の下に綿パッドや高密度発泡パッドを貼り.低伸縮性の包帯を何重にも巻いて連続的に巻く。
包帯の重ね数は.遠位から近位に向かって徐々に圧が下がるようにし.組織間の余剰液の形成を抑え.リンパ液の還流を防止するとともに筋ポンプとしての役割を強化することが要求される。
運動機能訓練は.抵抗運動.静的運動.ストレッチ運動.能動的関節可動域運動などの形で行われます。
運動の種類.期間.治療期間によって効果が異なります。
また.皮膚への摩擦を減らし.傷による感染を防ぐことにも注意が必要です。
皮膚が破れたり.赤み.腫れ.熱.痛みなどの感染の兆候が突然現れた場合は.すぐに医療機関を受診し.感染に対して積極的に治療してください。 空気圧圧縮療法（PCT）は.リンパ浮腫の初期.特に皮下線維化が始まる前の段階に有効で.空気圧で断続的に圧迫して溜まった組織液を除去するものです。
治療中は.リンパ管炎や腓骨神経麻痺などの合併症を避けるため.適度な圧力を保つように注意する必要があります[14]。 (3)
薬物療法
フェニルピリジン系薬剤やクマリン系薬剤は.組織間質に沈着した蛋白に結合して蛋白分解を誘導するが.その使用により消化器反応を起こす患者もいる。
リンパ浮腫の治療にフェニルピリドンを単独で使用すると.効果の発現が遅く不安定であるため.四肢リンパ浮腫の治療の補助としてのみ使用される[15]。
中国では.一部の学者もLLLの治療にバクトリムや麻黄附子細辛湯を適用し.良好な結果を得ています[16]。 (4)
外科的治療
保存的治療が無効の場合.外科的治療を行うことがある。
病巣組織切除法は，外傷が多い，瘢痕が目立つ，創傷治癒が悪いなどの欠点があるため，現在では進行した重症例に対して他の方法と併用することがほとんどである。
リンパ静脈系吻合術やリンパ管移植術などのリンパ排水路を再建する手術は.主に患者の閉塞部位より下のリンパ管を再開通させ.復帰機能を回復させることを目的としています[17]。 結論として.LLLは骨盤リンパ節郭清後によく見られる合併症であり.今のところ満足な治療法はない。
患者のQOLを向上させるためには.関連徴候や症状の早期発見.早期確定診断.早期予防・治療措置が必要である。