低血糖性脳損傷



概要

定義

低血糖性脳障害は、低血糖性脳症としても知られ、さまざまな原因による重篤な低血糖によって引き起こされる一連の神経学的および精神医学的症状を指す。

患者は通常、まず極度の空腹感、発汗、不安、落ち着きのなさ、いらいら、動悸、手足の震え、顔面蒼白、焦燥感などの交感神経興奮症候群を経験し、続いて意識障害、異常行動、けいれん、さらには昏睡状態に陥る [1-2]。

この時、血糖値は成人で2.8mmol/L未満、幼児および小児で2.2mmol/L未満となることがある。

罹患率

中国における低血糖性脳損傷の正確な発生率は不明である。

1型糖尿病患者における重症低血糖の発症率は20～40％である。 罹病期間が15年以上の1型糖尿病患者では、重症低血糖の発生率は3.2倍/人年である [5] 。

インスリン治療を受けている2型糖尿病患者における重症低血糖の発生率は10～30％であるとの報告もある。 そのうち、重症低血糖の50％は夜間睡眠中に起こる [5] 。

病因

病因

低血糖性脳損傷の病因の中心的な側面は、体内からのグルコース摂取の減少、肝グリコーゲン分解およびグルコネシン新生の減少、および体内組織消費によるグルコース利用の増加の両方を含む、目的地よりも少ない血中グルコースの供給源である。

血中グルコース源の減少

重度の栄養不良；重症肝炎、肝硬変、進行した肝細胞がんによる肝不全。

様々な原因による腎不全。

グルカゴン欠乏症、グルココルチコイド分泌低下を伴う副腎皮質機能低下症、アドレナリン欠乏症など、血糖を上昇させる体内ホルモンの不足。

血糖値の上昇

インスリノーマや膵β細胞過形成によるインスリンの自律的過剰分泌。

糖新生などの先天性糖代謝異常。

特発性機能性低血糖などの自律神経機能障害。

不適切な経口血糖降下薬やインスリン注射。

重度の下痢、高熱、重度の甲状腺機能亢進症。

激しい運動や長時間の重労働後の過剰なブドウ糖消費。

危険因子

低血糖性脳症は、高齢者、妊婦、乳幼児、小児が罹患しやすい。

糖尿病患者においては、特に次のような状況で発症する：長期罹病、スルホニルウレア系血糖降下薬、降圧薬の投与、肝不全および腎不全。

病態

血糖が低下すると、身体は脳を保護するためにさまざまな手段を講じる。

まず、グルカゴンとアドレナリンを分泌して脳への血流を増加させ、神経系の損傷を防ぐ。 同時に、これらの物質が肝臓を刺激して糖分を増産し、血糖値を正常に戻す。 血糖を正常に戻すのにこれらの保護措置が十分でない場合、低血糖は脳に損傷を与える可能性がある。

低血糖は、脳細胞にエネルギー不足を引き起こし、細胞膜が不安定になるため、シナプス伝達に影響を及ぼし、脳機能の障害につながるため、脳に大きなダメージを与える可能性がある。

また、低血糖は脳内のpHを上昇させ、アルカリ性環境を作り出すため、神経細胞が浮腫を起こし、機能障害の引き金となる。

低血糖はまた、体内の交感神経系を刺激してアドレナリンや多くのペプチドを放出させ、脳血管攣縮を引き起こす。 これは脳細胞から血液と酸素を奪い、水腫を引き起こし、意識障害や昏睡、さらには痙攣を引き起こす可能性がある。

重度の低血糖を長期間放置すると、永続的な神経障害や死に至ることさえある。

脳組織によって低血糖に対する耐性は異なる。 一般に、大脳皮質のような進化した脳組織は、糖欠乏に対してより敏感で、より耐性が低い。

症状

主な症状

低血糖性脳障害は、主に交感神経の過興奮と中枢神経系の機能障害によって特徴づけられる。 症状は、血糖降下の速度と持続時間、個々の反応、原疾患に関連する。 血糖値が正常範囲内であっても、血糖値が急激に低下すると症状が現れることがある。

血糖値の急激な低下

糖尿病の初期段階、特に経口血糖降下剤やインスリンによる治療を受けている患者によくみられる。

極度の空腹感、落ち着きのなさ、顔面蒼白、発汗、頻脈、めまい、頭痛、振戦、血圧上昇などの交感神経症状が現れることがある。

血糖値の緩やかな低下

中枢抑制症状の主な現れ方：

皮質抑制症状には、めまい、躁状態、異常行動、ぼんやりした意識または眠気、思考や発話の遅さ、振戦、見当識障害、認識障害などがある。

皮質下抑制症状には、落ち着きのなさ、痛覚過敏、不随意的な筋肉の痙攣や捻転（ミオクローヌス、振り付け運動）、吸引、手を握りしめる、顔を作る（強迫性運動）などがある。

また、瞳孔散大、全身硬直、痙攣、昏睡、反射消失、血圧低下、呼吸脱力などが起こることもある。 この時、適時に糖分補給の治療を行わないと、不可逆的な障害が生じ、最終的には呼吸不全や循環不全で死亡することもある。

その他の症状

循環器系の症状

低血糖性脳障害が起こると、交感神経が刺激され、末梢血管収縮、血圧上昇、頻脈、不整脈を促す。

冠動脈疾患の既往がある高齢者では狭心症（心臓の前方部の痛みや不快感）、あるいは心筋梗塞を発症することがあり、心不全の既往がある患者では心不全を悪化させることがある。

新生児、乳児、幼児の症状

低出生体重児、糖尿病妊婦の新生児、乳児、幼児では、ミルクをよく飲まない、泣きやすい、顔色が悪い、冷や汗をかく、集中力がない、悪夢を見る、怯えやすい、尿崩症などの症状が現れます。

その他の症状

無症候性低血糖発作：長期に罹患している糖尿病患者は、低血糖における低グルコースホルモン反応の直接的結果として、前兆のない低血糖性昏睡を経験することがある。

アルコール後低血糖：糖尿病患者や肝機能障害患者は、多量の飲酒後にアルコール後低血糖を起こしやすい。 歩行のふらつき、反応の鈍さ、眠気などの症状が現れるため、泥酔と間違われやすい。

相談内容

内科

救急科

急性に発症し、意識障害や昏睡状態が急激に出現する患者は、救急部、特に救急神経科を受診することができる。

内分泌科

極度の空腹感、青白い皮膚、発汗、感覚異常、精神行動異常、眠気、意識の混濁などの症状がある人、特に糖尿病患者は内分泌科に行く必要がある。

乳幼児、小児、青少年で症状が現れた場合は、小児科を受診してください。

準備

相談：登録、情報の準備、よくある質問

診察のコツ

診断や治療の遅れを避けるため、早め早めの受診をお勧めします。

低血糖が疑われる場合は、すぐに糖分を含むもの（加糖飲料、角砂糖、ビスケットなど）を経口投与し、可能であれば血糖の自己測定を行う。

診察前に関連する医療記録を準備する。

診察準備のためのチェックリスト

症状の発現時期、特殊な症状などに特に注意を払う必要がある。

症状はいつ始まったか？ 症状は進行したか？

発症前に空腹感、動悸、手の震え、冷や汗などがあったか？

以前にも同じような症状がありましたか？ どのように解消しましたか？

手足の運動障害、狭心症、言語障害など、他の随伴症状はありますか？

糖尿病、インスリノーマの既往はあるか？

コルチゾールホルモン欠乏症、肝不全、腎不全、重度の感染症、栄養失調などの病気はないか。

最近ダイエットや過度の運動をしましたか？

他の病院を受診したことはありますか？ 現在服用している薬は？ 治療プログラムの調整がありましたか？

過去6ヶ月間の検査結果（医師の診察時に持参可能なもの

画像検査：頭部CT、頭部MRI、胸部CT、腹部超音波など

臨床検査：血液ルーチン検査、血液生化学検査（肝機能、腎機能、血中脂質、血糖、血中電解質、心筋酵素など）、凝固機能。

その他の検査：心電図、心臓超音波、脳波。

最近3ヵ月間の投薬、薬の箱やパッケージがあれば、診察室に持参することができる。

インスリン：グルカゴン、メンソレータムインスリン、ジトロパンインスリンなど。

血糖降下剤：メトホルミン、バイエリセピン、グリメピリド、シタグリプチン、血糖降下保健薬など。

その他の薬剤：降圧剤、ジアゼパム、パロキセチン、オランザピンなどの向精神薬など。

診断

診断は以下に基づいて行われる。

病歴

糖尿病の既往歴があり、最近グルコース低下薬を調整した。

ダイエット、絶食運動、飲酒、過労、胃腸機能障害がある。

膵島細胞腫瘍、下垂体腫瘍、副腎皮質機能低下症、肝硬変などの全身性慢性疾患がある可能性がある。

症状

空腹感、冷や汗、顔面蒼白、動悸、手の震え、全身の脱力感。

失神、眠気、昏睡、痙攣。

マンネリズム、奇妙さ、見当識障害、認識障害、記憶障害、恐怖、躁状態などの精神障害。

身体検査

医師はまず、患者の全身状態と、体温、呼吸、血圧、脈拍などのバイタルサインをチェックする。

低血糖性脳症の患者は、心拍数と脈拍が増加し、血圧が低下することがある。

意識：患者を呼び出したり、質問したりして意識状態を判断する。

腱反射：打診ハンマーで骨膜や腱を叩いて、腱反射がないか亢進しているかで腱反射の活動度を判断する。

病的徴候：先端の鈍い綿棒で足底を軽く撫で、病的反射の有無を判断する。

運動系と筋力：手や足を持ち上げたり、歩いたりすることで、運動機能と筋力を判断する。

高次皮質機能：言語、計算、記憶などの皮質機能を問答や計算などで判断する。

不随意運動：脳症の重症例では、手足の震え、振戦様、吸啜、顔作りなどの動作が見られることがある。

検査と診察

共通項目：血糖値、肝機能、腎機能、甲状腺機能、血清インスリン、C-ペプチド、β-ヒドロキシ酪酸、インスリノゲンマーカーなど。

検査目的：血糖の状況を明らかにし、肝腎機能の障害や糖尿病性ケトアシドーシス、肝不全、インスリノーマなどの全身疾患の有無を調べる。

注意事項：採血前に絶食が必要であるが、昏睡状態の重症患者には緊急採血が必要である。

脳細胞の異常放電の有無を検出し、てんかんの有無を判定することができる。

本疾患の患者の脳波では、びまん性徐波やてんかんのある患者ではてんかん性放電が認められることがある。

注意事項：検査前に洗髪し、ヘアスプレーをかけないこと、鎮静剤や刺激物は検査前に中止すること。

CTまたは磁気共鳴検査（MRI）

頭部のCTまたはMRIを含む。

脳出血や脳幹梗塞など、他の脳損傷病変を除外することができる。

注：金属製の義歯を装着している患者、心臓のステントやペースメーカーなど体内に金属が入っている患者は、検査前に主治医に相談し、検査が可能かどうかを判断してもらう必要がある。

診断基準

主に以下の基準で診断される。

低血糖の存在：非糖尿病患者の場合、診断基準は血糖値＜2.8mmol/Lであり、糖尿病患者の場合、診断基準は血糖値≦3.9mmol/Lである[6]。

低血糖による中枢神経系症状と脳の局所症状がみられた。

低血糖症状は給糖後速やかに消失した。

脳波は徐波を伴うびまん性で、てんかん患者ではスパイク徐波などのてんかん様波がみられる。

低血糖の原因としては、インスリンの過剰投与やインスリノーマ、重篤な肝疾患、グリコーゲンの蓄積、アルコール中毒、副腎皮質系疾患、下垂体前葉疾患などが一般的である。

鑑別診断

神経学的障害や意識障害を引き起こす可能性のあるすべての疾患との鑑別診断が必要である：

急性低酸素脳症

急性大量出血、重症心不全、心停止および低酸素血症が原因。

類似点：患者は、落ち着きのなさ、多幸感、興奮、無反応、重症の場合は意識障害などの交感神経興奮の症状を示すことがある。

相違点：低血糖性脳症の患者は症状が発現するまでの時間が長く、通常30～60分であるのに対し、低酸素性脳症の患者は発症直後から数秒～数分で症状が発現し、チアノーゼや打撲を伴い、血糖値は低下しない。

一過性脳虚血発作

短時間の脳血流低下による脳機能障害である。

類似点：両者とも錯乱、失語などの一過性の神経障害を呈することがあり、頭蓋MRI/CTでは脳に梗塞巣を認めない。

相違点：一過性脳虚血は片麻痺、片麻痺、片麻痺などの局所神経障害を呈することがあり、発作時に低血糖はみられない。

糖尿病性ケトアシドーシス

類似点：両者とも糖尿病の既往があり、意識障害の程度は異なる。

相違点：糖尿病性ケトアシドーシス患者では呼気に腐ったリンゴ臭があり、尿ケトン体が陽性、血液ガス分析で代謝性アシドーシスが示唆され、血糖値が正常値より高い。

肝性昏睡

類似点：両者とも昏睡症状を呈することがある。

相違点：肝性昏睡の患者では、血中アンモニアの上昇と肝機能異常がみられる。

治療

治療の目的：低血糖を是正し、神経損傷を軽減し、昏睡、死亡、その他の重篤な結果を回避する。

治療の原則：できるだけ早くブドウ糖を補充し、病気の原因と血糖値に対処し、低血糖脳障害の原因を取り除く。

食事療法

軽症の場合は、ビスケットやパン、角砂糖、チョコレートなどの炭水化物を含む食品を食べるだけで低血糖を改善することができる。

牛乳やミルクには脂肪とタンパク質が含まれており、血糖値の急激な上昇を防ぎます。

薬物療法

ブドウ糖。

迅速かつ効果的な、選択された薬。

ブドウ糖水溶液、ブドウ糖注射液を含む。

ブドウ糖水溶液の経口投与は軽症例に使用でき、重症例、特に意識障害のある場合は、50％ブドウ糖を静脈注射し、その後5％～10％ブドウ糖水溶液を点滴する。

注意：50％ブドウ糖注射液は、点滴外浸潤、静脈炎を起こし、局所の疼痛、発赤、腫脹を生じることがある。

グルカゴン

インスリンと拮抗し、血糖を迅速かつ効果的に上昇させることができる。

主にブドウ糖注射が間に合わない患者に使用される。

注意点：維持時間が短く、再度の低血糖の発生を避けるため、薬剤使用後はできるだけ早く食事や経腸栄養を摂る必要がある。

グルココルチコイド

脳浮腫を軽減するため、ブドウ糖およびグルカゴン投与後も意識がはっきりしない患者には、副腎皮質ステロイドを適切に使用することができる。

よく使用される薬剤：デキサメタゾン、メチルプレドニゾロンなど。

注意事項：消化性潰瘍の誘発や悪化、感染症の悪化などホルモンの副作用に注意し、オメプラゾールなどを投与して胃粘膜を保護する必要がある。

その他の治療

脳細胞保護療法

脳細胞の壊死を抑え、脳浮腫を軽減し、脳細胞を保護することができる。

よく使用される薬剤：マンニトール、グリセロールフルクトース、シタラビン、ニセルゴリン、イチョウ葉製剤など。

使用上の注意：脱水剤の使用は、電解質と腎機能のモニタリングに注意する必要がある。

カリウム補給療法

ブドウ糖補給中にカリウムイオンが細胞内に移行することによって引き起こされる低カリウム血症を回避または軽減する。

一般的に使用される薬剤：塩化カリウム錠剤または塩化カリウム注射剤。

使用上の注意：治療中は、血中カリウムの綿密なモニタリングと急激なカリウム補給の回避が必要である。

抗てんかん薬

てんかん発作の予防と終息が目的です。

よく使用される薬剤：バルプロ酸ナトリウム、ラモトリギン。

注意事項：肝機能、腎機能をモニターし、漫然投与や突然の中止はてんかんの病態を悪化させるので避ける。

手術

空腹時低血糖の発生を抑制するためにインスリノーマを切除することが目的である。

手術法：インスリノーマ切除、膵分割切除、膵頭十二指腸切除、膵体尾部切除、膵全摘術など。

適応：すべての症候性インスリノーマは診断されたらできるだけ早期に手術すべきである。

禁忌：転移病変を完全に切除できない悪性インスリノーマ、重度の心疾患や肺疾患など手術に耐えられない人。

注意事項：手術後に「リバウンド高血糖」が起こることがあり、医師が適切にインスリンを追加します。 通常は2週間で徐々に改善する。

予後

治癒

速やかに診断し治療すれば、ほとんどの症例で予後は良好である。

重度の血糖クラッシュが長期間続くと、永続的な精神障害やその他の神経障害を引き起こす可能性がある。

危険

低血糖性脳障害は、狭心症、心筋梗塞、心不全などの心血管疾患を誘発する。

低血糖性脳障害が長期化すると、脳組織が損傷し、認知障害、痴呆、四肢麻痺、てんかん、その他の神経学的後遺症が残る。

新生児の低血糖が適時に改善されないと、脳障害が拡大し、成人期に精神遅滞、認知障害、行動異常などを引き起こす可能性がある。

日常管理

日常管理

食事管理

食事管理は医師の指導の下で行う。

規則正しい食事、過度なダイエット、飲酒は避け、血糖値の過度の変動を避ける。

インスリン治療を受けている人の場合、食事は注射の30分後に摂る必要があり、食事は臨機応変に追加することができる[11-13]。

食事量を減らして運動量を増やす場合は、血糖降下薬の投与量を減らす必要がある。

規則正しい食事：長期の絶食は避け、乳幼児には必要に応じて食事を与え、成人には規則正しい食事と適切な食事の追加が必要である。

生活管理

糖尿病患者は定期的に薬を服用する必要があり、自己判断で薬を調整したり中止したりしない。

適度な運動、就寝前の血糖測定に注意し、低血糖は適切な量の食事を追加する必要があります。

心理的サポート

家族は医師と協力して、患者が病気を正しく理解できるように指導し、より一般的な科学教育を受け、病気の治療に対する自信を確立し、低血糖症に適時に対処し治療できるようにすべきである。

旅先の医師の言うことを聞いたり、盲目的に従ったり、漢方薬を服用したりしないこと。

患者が情緒不安定、不安、抑うつ状態であることが判明した場合、家族は適時に医療スタッフに薬物介入や心理カウンセリングの助けを求めること。

病気のモニタリング

糖尿病患者は定期的に外来で血糖値、血液、尿の検査、肝機能、腎機能、インスリン、Cペプチドなどの検査を受ける。 血糖値が不安定に変動する症状があれば、適時に経過観察を行う。

予防

本疾患を予防するために、糖尿病患者および本疾患のリスクが高い人は、日常生活において以下の点に注意する必要がある[13-15]。

糖尿病患者の治療には、血糖降下剤を少量から徐々に増量し、各患者に最適な量を見つける。

角砂糖やビスケットなどを携帯し、低血糖反応が起きた時に適宜服用し、早めに医療機関を受診する。

空腹時の激しい運動や飲酒は避ける。

血糖降下薬の投与量を自己判断で調整しない。