I. 背景
中国は世界でも先天性心疾患（略して「先天性心疾患」）の発生率が高い国の一つであり.毎年約15万～17万人の先天性心疾患患者が生まれ.約10万人が外科的治療を必要としている。
先天性心疾患患者は毎年15万人から17万人生まれ.そのうち約10万人が外科的治療を必要としています。1938年にGrossらが動脈管開存症の結紮に成功して以来.先天性心疾患の外科的治療は大きく進歩し.大多数の患者さんが迅速に治療を受けられるようになりました。しかし.手術には開心術や（および）体外式人工心肺が必要であり.手術の合併症や手術痕に伴う美容上の問題などがあった。これらのことから.手術に代わるものとして.末梢血管から心血管系に様々なカテーテルやデバイスを挿入し.非開腹で治療する試みが行われ.インターベンションカテーテル治療へと発展していった。心筋梗塞の前疾患は多岐にわたり.病型.年齢.重症度.血行動態が異なるため.術後のフォローアップや外科手術との比較検討が行われています。トランスカテーテルインターベンションは.審美性に優れ.外傷が少なく.体外循環を回避でき.入院日数が短いという利点がありますが.それでも血栓塞栓症.血管損傷.さらには心穿孔などの重大な合併症を伴う場合があり.限界と同時に問題点の理解も深くなってきています。近年.低侵襲心臓手術（MICS）が急速に発展し.現在では小児先天性心疾患（CHD）の治療において.胸部小切開による低侵襲パラシュートブロックが広く行われるようになりました。
II. 小児先天性心疾患に対するインターベンション治療の歴史的経緯
先天性心疾患に対するトランスカテーテルインターベンションは20世紀中頃に始まりました。1976年.Rashkindは傘型閉鎖装置を発明し.心房中隔欠損症（ASD）のシーリング治療に成功した。1982年.Kanは肺動脈編組狭窄に対するバルーン拡張術を初めて報告し.1984年にはLababidiが大動脈編組のバルーン拡張に成功した。RashkindがVSDを閉鎖するために両面傘を初めて適用し.1989年にはLockらがASDを閉鎖するためにClamshell occluderという両面傘のオクルーダーを設計したが.臨床試験で高い残存シャント率が認められた。
1990年.Siderisがボタン型ダブルディスクオクルーダーシステム装置をASDの閉鎖に応用したが.操作が煩雑であり.残存シャント率が高いことから普及しなかった。1992年.Combierらがスプリングリングを用いたPDA閉塞の成功を初めて報告し.その後中国をはじめ海外でも普及し.1997年にはAmplatzerがニッケルチタン合金編組を用いた新世代のオクルーダーを開発.臨床に使用されている。デバイスの “ウエスト “がASDの直径と一致するため.閉塞具がずれにくい。また.操作が容易であり.デリバリーシースも細いため.小児患者のASD遮断に適しており.心疾患前治療におけるインターベンション治療の安全性と成功率を大きく向上させることができる。また.心疾患治療用デバイスのローカライズは.中国における心疾患治療用インターベンションの普及に積極的な役割を果たしてきた。
1997年.Aminらは心筋および膜性心室中隔欠損症の動物実験に基づいて.心室中隔欠損症の経静脈的ブロック法を初めて導入し.心筋性心室中隔欠損症の乳児を非体外循環下で手術することに成功した。2002年.Yu Shiqiangらは.経胸壁小切開とアンブレラピースによる心房中隔欠損の閉塞を.非体外循環下で初めて多数の症例で報告した。2007年.DiabらはAmplatzer傘を用いて右心房を経由して心房中隔欠損を閉鎖することを報告した。同年.Li Hongxinも右前胸部小切開によるパラシュートデバイスを用いた心房中隔欠損症の術中閉鎖の経験100例を報告した。
非体外循環式心房中隔欠損症（ASD）閉塞術における小胸部切開法
心房中隔欠損症は一般的な先天性心疾患の一つであり.その発生率は先天性心疾患の約6～10％を占めています。一次開口型と二次開口型があり.84％が二次開口型ASDで.インターベンションで治癒可能なものは二次開口型ASDである。
1. ASDの外科的閉塞の適応。
(1）年齢1歳以上.体重8kg以上.（2）ASD径5mm～34mm.（3）欠損端から冠状静脈洞.上下大静脈.肺静脈開口部までの距離5mm以上.房室編組までの距離7mm以上.（4）隔壁径がブロッカー左房側面ディスクの選択径以上.（5）他の心臓奇形と合併せず.外科手術が必要なもの。外科的閉塞技術の成熟により.手術対象年齢を1歳未満の乳児に緩和することができるようになりました。一方.以下の条件はASDの手術に禁忌である。
(1) 原始卵円孔ASDおよび静脈洞ASD。
(2) 心内膜炎と出血性疾患を併発した患者。
(3) ブロッカー設置部での血栓症.カテーテル挿入ルートでの血栓症。
(4) 右左シャントを生じる重症肺高血圧症。
(5) その他重篤な心筋障害又は心房細動のある患者。
2. 手術の方法
2.1 TEEガイダンス。手技は気管挿管を伴う静脈内複合麻酔下で行われる。患者は仰臥位で右胸を30度挙上し.食道用超音波プローブを設置する。経食道心エコー（または胸壁下超音波）で心房の2室断面.心尖部の4室断面.大血管の短軸断面を観察する。
2.2 アンブレラピースタイプの選択 ダブルディスクのアンブレラピース型ブロッカーは.内科の経カテーテルルートで使用するブロッカーと同じものである。ASDの形状が円形または円形状の場合；最大ASD径プラス4mm.楕円形の場合；最長ASD径プラス≧4mm.2穴ASDの場合；最大ASD径と2穴間の距離の和に4または6mmを加えたものをアンブレラピースのモデルとして選択します。
2.3 ブロッカーの設置：日常的な消毒とタオル敷き.右前胸部第4肋間胸骨横2～2.5cmの小切開.肋間を通して胸部に層別.心膜を「H」字状に切開.両側吊り下げとする。右心房にヘパリン化1mg/kgを二重装填し.ブロッカーをヘパリン化生理食塩水で1分間浸漬した。右心房を切開し.シースを挿入した。超音波食道プローブの誘導のもと.シースを心房欠損部から左心房内に挿入し.ブロッカーを前方に押して左心房側の遮断傘を開き.傘を引き戻して心房中隔欠損部の左心房側を被覆した。プルバックブーストテストでブロッカーの位置は外れることなく正常であった。左右シャントは消失し.僧帽弁口.三尖弁口.右肺静脈口は上下大静脈のカラーテストでも影響を受けなかった。剥離用トランスファーワイヤーを回転させてブロッカーを解除し.心臓超音波でブロッカーの正常位置を確認後.リードを切断し抜去した。右房のフリルは出血なく結紮された。ヘパリンの中和.肋間縫合.術中胸部換気.ルーチン胸部閉鎖.閉鎖式胸腔ドレナージチューブの設置は不要である。
3.外科的非体外循環心房中隔欠損症封鎖術の利点。
(1)手術適応が広い.特に低年齢の乳幼児には.ブロッカーを送るために大腿動脈からチューブを入れる必要がない。
(2)安全性が高い.心臓の解剖学的構造を熟知した外科医が手術室で手術を行い.事故があっても体外循環で直接修復できる.内科的介入は通常DSAカテーテル室で行われ内科医が手術する。
(3)体外循環を避けるため.術後に胸骨を分割してドレナージチューブを入れる必要がない。
(4) 胸部の切開が小さく.傷跡が目立たない。
(5) 心房中隔欠損症は食道超音波や剣状突起下四室図の誘導下でブロックすることができ.X線誘導なしにブロックの全過程を明確に示すことができ.長時間のX線照射と造影剤の摂取を避けることができます。
(6) ブロッキングのプロセスが直感的で安全であり.ブロッカーを放出するためにシースを押す経路が短く.シースが心房中隔欠損に対して垂直であるため.位置が正確で速い。一方.カテーテル介入では下大静脈から送達デバイスを挿入後.心房中隔欠損に達するまでに旋回が必要となり.右房を刺激して不整脈が起こりやすくなる。
(7)ブロッカーの脱落の発生率が低い。ブロッカーが硬く.より大きな引き込み力が発生するため.心房中隔欠損の縁に密着させることができ.ブロッカーを前後に垂直に押し引きして外れるかどうかをテストします。
(8) 手術時間が短く.術後の回復が従来の開胸術より早く.術後の人工呼吸器離脱時間が短く.それに伴い入院期間も短くなる。
(9)手術全体の費用は体外式修復術と同等であり.内科的インターベンションブロック術よりも安価である。
合併症は主に術中の傘片の剥離.少量の胸水.術中の一過性不整脈などである。術中の傘型ピースの剥離は体外循環下で除去し.心房中隔欠損を修復することが可能である。少量の胸水は胸腔穿刺や自己吸引が可能である。