要旨：胆嚢摘出術は機能している臓器を温存することを原則とするものである。胆嚢の温存は胆嚢結石のある患者にとって有益であり.胆嚢摘出術からの理念の転換である。著者は.胆嚢結石摘出術においてよくあるいくつかの問題点を取り上げ.これらの問題点に対する著者の見解を示している。 胆嚢結石は人間の健康に影響を及ぼす一般的で頻度の高い疾患であり，近年，中国の外科医にとって低侵襲胆嚢摘出術はホットトピックとなっている。2007年12月に広州で開催された第1回全国内視鏡下胆石摘出術会議の後.2009年8月に北京首鋼病院で第2回全国内視鏡下低侵襲胆石摘出術会議が開催され.様々な見解が示された。結石ポリープの摘出と胆嚢の選択的保存は.「人の健康を中心に」という新しい医学概念を反映し.従来の外科的方法と疾病治療のための医療方法を変えつつある新しい考え方である。しかし，胆道温存の過程にはまだ不確定要素が多く，臨床的に観察する必要がある。本稿では.近年当院で行われている低侵襲胆道結石摘出手術に関連して.胆道温存手術において考慮すべきいくつかの問題点について.我々の見解を述べることにしたい。 1882年.ドイツの医師Langenbuchは.後に温床説と呼ばれる「胆嚢結石除去は胆嚢内に結石が存在するためではなく.胆嚢の結石増殖能力による」という説をもとに.胆嚢結石を除去するか保存するかという議論を開始した。1882年.ドイツの医師Langenbuchは「胆嚢結石とポリープの治療には胆嚢切除を行うべき」と提唱した。1987年.フランス・リヨンの産婦人科医Phillpe Mouretが.世界で初めて女性患者に2時間半で腹腔鏡下胆嚢摘出術を行い.胆嚢摘出に低侵襲技術の適用が可能になった。腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）は.外傷が少なく.痛みが少ない.回復が早い.美容効果が高いなどの理由から.患者さんに広く受け入れられています。1991年2月以来.中国では腹腔鏡下胆嚢摘出術が行われるようになり.数千人の胆嚢結石患者が腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けている。さらに.胆嚢摘出術のLCが4穴から3穴.2穴.あるいは1穴に縮小され.欧米諸国ではda Vinciシステムに腹腔鏡の注目が集まるなど.手術の延長線上で腹腔鏡技術の進歩は深化している。腹腔鏡に胆道鏡や十二指腸鏡を組み合わせることで.胆嚢や胆管結石に対する外科医の治療手段が広がりました。近年.中国の張宝山[ 1 ]は.外科の分野で初めて胆嚢結石治療における低侵襲な胆汁温存の概念を提唱しました。これは.従来の胆嚢結石に対する胆嚢摘出術の概念を変え.結石を除去し.胆嚢を温存するという新しい概念であり.胆嚢結石に対する胆嚢摘出術の概念を変えるものである。 胆嚢温存のコンセプトは.腹腔鏡・内視鏡技術の発展に基づき.従来の結石摘出法とは異なり.内視鏡で直接見ながら手術を行うものである。胆嚢は体内では使い捨ての臓器ではなく.選択的に温存することが患者さんにとって有益である可能性があります。 これらの議論の中で.切除派は胆嚢結石の再発率が高く.患者は二次的な痛みに悩まされる一方.胆嚢摘出術はより完全であると考え.胆嚢温存派は胆嚢切除により術後の消化不良.腹部膨満.下痢.術中の胆道損傷の可能性.術後の総胆管結石の発生率が高くなると考えている [2]．近年.筆者は.胆嚢結石は全摘出でも全保存でもなく.切除と温存の組み合わせで個別に治療すべきとの結論に至っている。胆道温存に適した患者には胆嚢を温存し.胆道温存に適さない患者には胆嚢を摘出することが必要である。手術の適応と禁忌は標準化されたものに従うべきである。 2.規範的発展 胆石摘出術は急速に発展している。黄志強と邱発珠はともに胆道結石摘出術のコンセプトを高く評価している。黄志強は「内視鏡的胆道技術の新しい考え方は.21世紀の大きな出来事であり.中国の大きな出来事である」と指摘した。Qiu Fazuは明確に述べた。「胆嚢を守らなければならない」。蘭睿教授は「胆嚢結石は肝臓から発生するものであり.胆嚢摘出術の適応を修正すべきである[3 ]」と指摘しました。このような考え方は.早い段階で皆の考えを統一し.胆石摘出の強い後押しとなりました。同時に.患者の臓器保存への強い願いも.胆石摘出の根拠となりました。これらの要因が.胆道結石破砕術の急速な発展をもたらしたのです。その中で.「規範的発展」と「次の課題」を考えることが重要である。 現在.胆道結石破砕術は3次病院.2次病院.町立病院などで行われているという現象があります。そのため.技術的な運用にムラがあり.開発レベルも偏っている。腹腔鏡や胆道鏡の基本的な設備がないのに.胆道外科手術を宣伝している病院もあります。実際には.胆嚢を開いて鉗子で結石を除去し.手で触って結石が除去できたかどうかを判断するという旧来の結石除去方法を採用しており.結石の再発率が高くなっている。著者らは.これらの問題の解決は.これまでの研究と同じ方法を用いることであると考えている。著者らは.これらの問題に対する解決策を次のように考えている。( 1 ) アクセスの仕組みを持つために.移植手術と同様に胆道手術についても各病院の条件や人材を評価し.閾値を設定する必要がある。( 2 ) 訓練の仕組みを作るには.胆道手術は開腹して胆嚢を摘出する能力と.胆管鏡を巧みに操作できる能力が必要であり.一度の手術で大きく向上する必要があり.胆道手術を行う前に目と手の動きを調整する訓練を行うことが非常に必要である。訓練を通じて.手術の目的を理解し.手技の手順を熟知することで.優しく正確な手術ができ.繰り返しの動作も減らすことができるのです。現在の訓練方法は：シミュレーションボックス訓練-動物実習で.シミュレーションボックスは非常にリアルで.手術室の操作と同等にすることができ.インストラクターの指導と相まって.訓練者は胆道温存の基本操作を迅速に習得できます。シミュレーションボックスは.出血.胆汁瘻などの様々な術中シナリオと動物実習を行い.術者の臨床判断と対応能力を訓練することができます。この訓練を通じて.術者の手術完遂に対する自信を高め.より良い手術を行うことができる。 標準化を進める上で考慮しなければならない第二の課題は.手術適応の習得です。15年前.胆道砕石術が黎明期にあった頃.胆道手術の適応として.（1）胆嚢機能が良好.（2）右上腹部痛や炎症がないか軽度.（3）単石・多石が3個以内.の3つが提唱されたことがある。その理由は.胆汁を濃縮するために胆嚢の機能を温存できること.食後の胆嚢の収縮が可能であること.である。3個以上の結石の場合.結石が滞留する可能性が高くなるため.多発性結石の患者さんには胆嚢温存は勧められません。しかし.長年の実践により.その適応は広がっています。手術に習熟した多くの外科医が多発結石や充填結石に対して胆道温存術を開始し.良好な成績を収めている。87個の結石を一度に摘出でき.術後の胆嚢収縮機能も良好であったと報告する者もいる[5]。総胆管結石を合併した胆嚢結石の患者に対して.術前にERCPを行って結石を除去し.胆汁の保存に成功した。また埋没胆嚢管結石の患者に対して.結石破砕機を用いて結石除去後に胆汁を保存し.これも成功であった。 以前は.胆嚢の収縮が悪いと禁忌とされていた。しかし.筆者の臨床経験では.胆嚢の収縮が悪い患者でも.術中の腹腔鏡検査で胆嚢の炎症は重篤ではなく.多少の癒着があっても.癒着を解除して結石を除去すれば胆汁は温存でき.胆嚢管に胆汁の流れもあることが判明している。適応拡大の背景には.経験の蓄積と手術器具の改良があります。より多くの胆石症患者に恩恵を与えるために.「適応の変更」という要件を提唱する学者もいる。筆者の考えでは.適応は術者の個人的な経験に基づくべきであり.成功率を確保するためには.初期の段階で適応を厳格に管理することが必要である。しかし.常に念頭に置くべきは.結石を除去し.胆嚢の機能を維持し.禁忌を無視してはいけないということである。筆者の考えでは.現在の適応は ( 1 ) 胆嚢の機能が良好であること ( 2 ) 急性胆嚢炎の既往がなく.胆嚢壁が4mm以下であること ( 3 ) 単結石あるいは多結石で直径0.3cm以上であること本来の禁忌のうち.膀胱管内の埋没結石と総胆管内の結石は除去すべきものと考える；収縮不良胆嚢に対しては腹腔鏡下に検討して胆嚢温存の判断をすべきものとする；であろう。 2. 3 手術手技・方法 標準化の第三の課題は手術方法の問題であり.これには二つの側面がある。
一つは手術方法であり，もう一つは軟性・硬性スコープの合理的な使用方法である。現在のところ.一般的な手術方法は以下の通りです。( 1 ) 小切開法：胆嚢体部の突出部に3-4cm程度の小切開を加え.胆嚢を体外に持ち上げ.胆嚢底部に小切開を加え.胆管鏡を挿入して結石を除去し.胆嚢を吸収糸で閉鎖して腹部を閉腹する方法。( 2 ) 腹腔鏡下手術.すなわち腹腔鏡下での胆道温存法。( 3 ) 腹腔鏡補助下胆道温存法。まず腹腔鏡で調べ.胆嚢の位置を決め.胆嚢をクランプし.その後小切開で胆嚢を温存する方法。この3つの手術法はいずれも低侵襲である。筆者の考えでは.自分の条件にあった手術法を選択すればよいと考えている。軟性鏡と硬性鏡の使い分けは.それぞれ長所と短所がある。軟性鏡は湾曲しており視野が広いが.間質性結石には効果が低く.硬性鏡は間質性結石に効果があるが.折り返すことができず視野が狭くなる。両者を併用すれば.より手術の利便性が高まります。ここで注意したいのは.間質性結石の概念である。通常.胆嚢の壁は0.2～0.3cmしかなく.このような薄い壁の中に結石ができる可能性は非常に低く.間質性結石とはロア洞にある小さな結石を指す。 胆嚢結石の再発は.胆道結石摘出術の開発の大きな障害となってきた。旧来の胆石摘出法における胆石の再発率は30～50％と高いが.2009年にZhang Baoshanらが報告した胆道手術577例の15年後の再発率は3.9％であった。胆石の再発は.結石を除去しきれなかったり.間質性結石を除去できなかったりして結石を見逃し.何年か経ってから再発することが原因である。筆者の経験では.術中に結石を除去すれば.短期間（1年以内）では再発はないだろうと考えている。胆石の再発を防ぐためには.「漏出をなくし.再発を抑える」ことが必要です。外科医によっては.胆石摘出後に超音波検査をルーチンに行っているところもあり.術中の画像診断で結石が除去されているかどうかを判断し.漏出を防ぐのに有効です。再発を抑えるのは結石予防のためです。胆石摘出後の患者は.術後の治療に注意を払う必要があります。例えば.水を多く飲み.高脂肪食を避け.朝食を抜く習慣を改め.特に.術後の治療では.特定の胆汁分泌促進剤を補充し.再発率をより少なくすることが必要です。 4.胆道結石破砕術の研究思想の革新 いわゆる革新とは.ある問題に対して.既存の知識と経験を継承した上で.大胆に従来を打破し.新しいもの.新しいプログラム.新しいデザイン.新しい技術.新しい活動理論を形成しようとする発展のためのものである。イノベーションの出発点は問題を提起することであり.それはしばしば問題を解決することよりも重要である。イノベーションの鍵は突破すること.従来の概念を打ち破ることにある。イノベーションの本質は新規性.イノベーションの意味は「新しい」.イノベーションの基礎は継承.イノベーションの目的は発展である。 胆石破砕術は.機能的な臓器を温存することで.患者さんの健康に寄与する手術です。長年の探求により.理論的な基礎と実現可能な手術方法が形成されました。若い外科医は.胆道結石破砕術において「学習と革新」を両立させる必要があります。より重要なのは.コンセプトと手術方法を革新することです。例えば.軟性鏡と硬性鏡の使い分けについては.学者の間でも意見が分かれており.それぞれが優れていると主張されていますが.実はそれぞれに欠点があります。 また.胆嚢を腹腔内から取り出した後.胆嚢の容積を維持し.鮮明な視界を確保するために生理食塩水を注入する必要がある。胆嚢を突っ張ることで一定の大きさを保ち.手術をしやすくできないか.術後の薬物療法は現在の胆嚢摘出薬より良いものがないかなど.検討する必要がある。胆道結石摘出術の研究の現状は，単施設での報告は多いが，多施設での前向き対照試験や長期追跡が不足しており，納得のいく統計データを得て説明することは困難である。 結論として，胆道結石摘出術は侵襲が少なく，効果的で，臓器も温存できるため，再発の問題は残るが，我々の取り組みによって，大多数の患者さんに対応できるよう改善されると考えている。