脳卒中の定義
脳卒中とは.脳の血液循環障害による局所的な神経障害を特徴とする疾患群である。 脳卒中には頭蓋内および頭蓋外の動脈.静脈.副鼻腔の疾患が含まれるが.動脈疾患がより一般的である。
脳卒中の病因と病態
高血圧と動脈硬化が主な原因であるため.中高年に多く見られる。 病態の変化により.出血性脳血管障害と虚血性脳血管障害に分けられる。
Ⅰ.頭蓋内出血。
くも膜下出血。
先天性動脈瘤.
動脈硬化性動脈瘤.
細菌性動脈瘤による動脈瘤破裂。
血管奇形。
動脈硬化。
頭蓋内血管網状異常症。
その他。
原因不明。
脳出血。
高血圧性脳出血。
梗塞に続発する出血。
腫瘍性出血。
血液疾患によるもの。
動脈炎。
薬物によるもの（抗凝固剤.ウロキナーゼなどの血栓溶解剤）。
脳血管奇形や動脈瘤によるもの。
その他。
原因不明。
硬膜外出血。
硬膜下出血。
II.脳梗塞（頸動脈系および椎骨脳底系）。
脳血栓症。
動脈硬化によるもの。
あらゆる種類の動脈炎。
外傷やその他の物理的要因。
赤血球増加症などの血液疾患。
薬物。
その他の原因。
脳梗塞。
心臓由来。
動脈由来。
その他（脂肪塞栓症.ガス塞栓症.腫瘍塞栓症.寄生虫塞栓症.静脈炎塞栓症など）。
海綿体梗塞。
血管性痴呆。
その他。
III.一過性脳虚血発作。
頸動脈系。
椎骨脳底系。 <脳低灌流。 <高血圧性脳症。
Ⅵ.頭蓋内動脈瘤。
先天性動脈瘤。
動脈硬化性動脈瘤。
細菌性動脈瘤。
外傷性仮性動脈瘤。
その他。
VII.頭蓋内血管奇形。
脳動静脈奇形。
海綿状血管腫。
静脈奇形。
ガレン静脈腫瘍。
内頚動脈海綿静脈洞瘻。
毛細血管腫症。
側脳血管腫症。
頭蓋内および頭蓋外の血管交通動静脈奇形。
その他。
Ⅷ.脳動脈炎。
感染性動脈炎。
大動脈炎（大動脈弓症候群）。
びまん性エリテマトーデス。 <結節性多発動脈炎。
側頭動脈炎。
閉塞性血栓性静脈炎。
レプトスピラ症動脈炎。
その他。
⑨脳動脈ステイル症候群。 <頭蓋内血管網異常症候群。
XI.頭蓋内静脈洞・脳静脈血栓症。
スポンジ洞血栓症。
上矢状静脈洞血栓症。
直腸洞血栓症。
横静脈洞血栓症。
その他。
12.脳動脈硬化症。
脳梗塞の合併症
脳ヘルニア
脳血管障害患者の多くは急性期に死亡するが.その多くは大量出血.脳正中構造の変位や破壊.全脳浮腫.脳ヘルニアの形成によるもので.脳幹の脱出や変位を招き.生命中枢を危険にさらす。
国内の報告では.脳ヘルニアを合併した脳出血死亡率は44.8～50.1％であり.適時かつ効果的に頭蓋内圧を低下させ.脳浮腫を軽減し.脳ヘルニアの形成を予防することが.治療の成否を分ける重要な指標となります。
①激しい頭痛や極度の興奮状態.②頻繁な嘔吐や痙攣.③呼吸や心拍数が遅く.血圧が高い.④意識が徐々に悪化する.⑤瞳孔が不同.などの症状がある場合は.頭蓋内圧が明らかに上昇しており.脳ヘルニアの可能性があるため.積極的に脱水や外科的治療を行う必要があります。
脳中心症候群
脳出血が植物神経の高位中枢である視床に影響を及ぼし.神経体液性障害を引き起こすと.しばしば心臓と脳の機能的または器質的変化を引き起こし.これを脳中心症候群と呼ぶ。
脳心症候群はしばしば2つの形態で発生する：1つは脳心卒中.すなわち.最初に脳出血が起こり.次に心血管疾患が起こる。 もうひとつは.脳出血と心血管疾患が同時またはそれに近い時期に起こる脳中心同時性脳卒中である。 しかし.相互に症状が隠蔽されるため.しばしば誤診を引き起こしやすく.治療に影響を及ぼすことがある。 そのため.救命処置には細心の注意を払い.既往歴をよく聞き.心不全の症状があるかどうかを注意深く観察する必要がある。 胸苦しさ.息切れ.チアノーゼなど.肺の底に湿ったゴロゴロ音.低い心音.頻脈などの異常現象があれば.適時に心電図検査を受けるべきである。 心臓のリズム障害や心電図の変化が現れたら.脳出血を治療しながら.器質的な心臓病として治療する必要があります。
膀胱・直腸機能障害
軽症の脳出血患者では.臥位での排便に慣れていないため.一時的に「姿勢性尿閉」や「乾性便」になることが多い。 重症の患者では.病変が大脳半球運動中枢に及ぶと.頻尿と膀胱内圧亢進がしばしば起こる。 第三脳室が刺激されると.しばしば直腸の可動性が亢進し.高度の過呼吸を引き起こし.患者は頻繁に排便するが.一回の排便量は少ない。 灰白節が損傷されると.不随意排便が起こることがある。 脳全体が損傷した場合.深い昏睡状態の患者はしばしば発汗や尿閉を起こす。
腎不全と電解質障害
脳出血の患者は.昏睡や失語症のために自覚症状に反応できず.症状の複雑さと治療の矛盾に悩まされる。また.頻回の嘔吐.発熱.発汗.脱水剤の塗布と水分補給が不十分なために.水分喪失.電解質障害.腎不全を起こす。 低酸素.飢餓.呼吸器異常などによりアシドーシスを起こすこともあれば.アルカローシスを起こすこともある。 しかし.昏睡や感染症併発の場合.上記の症状が隠蔽されやすく.放置されることが多いため.日に日に状態が悪化していくので.観察に注意が必要である。 呼吸深亢進.頻脈.意識障害の増悪.血圧低下.尿量減少または無尿.四肢・顔面浮腫.脱水などの現象がみられた場合には.慎重に原因究明を行い.炭酸ガス結合能.非蛋白性窒素.血液ガス分析.電解質の定量を適時行い.異常が認められた場合には適時治療を行う。
中枢性体温調節障害
脳出血が視床下部や前視床を侵すと.放熱機構が破壊され.持続的な高体温となり.体温が40℃以上になることが多く.発汗がない.手足が冷たい.頻脈.呼吸数増加などの症状を伴うことがあります。 しかし.白血球は一般的に増加しない.化合物アミノピリン.アスピリンは.時にはバルビツール酸系薬と氷枕で体温を下げることが効果的である.そのような不時の治療として.それをダウンさせることはできませんが.数時間で死ぬことができます。
褥瘡（じょくそう）
脳血管障害患者は.片麻痺.長期寝たきりになることが多く.患者の一部が太っていることと相まって.仙骨部.足首の内側と外側.かかと.股関節や体の他の骨の突出部分の世話を寝返りを打つのは容易ではなく.長時間の圧迫.血液循環障害.局所的な栄養不足.褥瘡の発生につながることが多い。
脳卒中の診断と鑑別診断
脳卒中の診断
正しい診断は.合理的な治療のための前提条件です。 良い脳血管診断を行うためには.詳細な病歴聴取と入念な身体検査に加えて.必要な補助的検査を行い.科学的な分析を行う必要がある。 脳血管障害の診断には次のような側面がある：
位置診断
患者の症状や徴候に従って.病変の位置を分析する。 中心性か末梢性か？ 次に.病変の具体的な部位を指摘する。 大脳半球.小脳.脳幹の病変はそれぞれ異なった症状を示す。 大脳半球の病変は.対側の顔面麻痺.舌の麻痺.四肢の片麻痺.半盲症で現れ.小脳の病変は主に激しいめまい.ふらつき.眼振などで現れ.脳幹の病変はより複雑で.主に交差性麻痺.同側の口が曲がった病変.舌が斜めになった病変.対側の四肢の片麻痺.痛覚過敏などがある。
定性診断
病気の発症.病気の特徴.病変の場所によって.出血性脳血管障害か虚血性脳血管障害か.病気の性質が分析されます。 この2つの治療法は異なるため.明確に識別する必要がある。
病因診断
発症の全過程から.局在と特徴を組み合わせて.病気の具体的な原因を突き止める。 脳血管障害の主な原因は高血圧と脳動脈硬化である。 しかし.近年.血液中の特定の成分の変化や凝固亢進が脳梗塞を引き起こすことが多いことがわかってきた。 また.脳動脈瘤.脳血管奇形.動脈炎などが脳出血の原因となることも少なくなく.これらの解明が必要である。
脳卒中の治療
脳血管疾患は罹患率.死亡率.障害率が高く.予防と治療を強化する必要がある。
特定の疾患には特定の治療法がある。
急性期：
医学的治療：
一般的治療：静かなベッド；鎮静薬.鎮痙薬.鎮痛薬；頭部の冷却。
血圧を調整する。
頭蓋内圧を下げる。
カロリー補給と水分.電解質.酸とアルカリのバランスに注意する。
合併症の予防。
手術療法。
回復期：治療の主な目的は.麻痺した手足や言語障害の機能回復を促進し.脳機能を改善し.後遺症を軽減し.再発を予防することである。
高血圧や感情の高ぶりを防ぎ.規則正しい生活.適度な食事.乾燥便を避ける。
機能的な運動。
薬物療法：神経代謝を促進する薬.例えば脳線維筋痛症.シチジン.セレブロリジン.r-アミルカゼイン.コエンザイムQ10.ビタミンB.ビタミンE.血管拡張薬など。血液循環を活性化して瘀血を取り除き.気を益し.肝腎を養い.痰を溶かして心を開く漢方処方も使用できる。
理学療法.ボディセラピー.鍼治療。
脳卒中予防
一次予防：「脳血管の前兆や症状がなく.上記の危険因子が1つ以上しかない場合は.一次予防の対象として分類し.既存の危険因子を積極的に治療するとともに.他の危険因子の発生を定期的に観察し.的を絞った対策を講じる。
二次予防：一過性脳虚血発作などの危険因子や脳卒中前兆がある人は.早期診断・早期治療により重篤な脳血管障害を予防する.これが二次予防である。
三次予防：すでに脳梗塞を発症している患者に対して.早期または超早期治療により障害の程度を軽減し.危険因子を除去または治療して再発を予防するのが三次予防である。 いわゆる早期治療とは.発症後数時間の急性期の治療を指し.いわゆる超早期治療とは.発症後数時間以内の治療の実施を指し.例えば虚血性脳梗塞の場合.発症後6時間以内に血栓溶解療法を開始することであり.対象となる治療介入が早ければ早いほど治療効果が高く.障害の程度も低くなる可能性が高い。