長寿や疾病傷害の増加.特定の薬剤の使用などにより.咽頭・食道の機能異常や構造的病変を含む嚥下障害（DD）の発生率が増加しています。 また.さまざまな疾患によって飲み込みが困難になり.深刻な予後を迎えることも多くなってきています。 嚥下は.口腔.咽頭.食道の機能がうまく連携した反射的な動作であり.その連携は脳幹の嚥下中枢で制御されていることが分かっています。 臨床的には.嚥下障害は主に言語咽頭神経.迷走神経.舌下神経の側坐核および亜核の損傷による真性球麻痺および/または偽性球麻痺.あるいは脳卒中後の患者における皮質脳幹路の両側損傷.すなわち髄質麻痺および偽髄質麻痺によって生じ.主にランダムな舌運動の発現遅延と嚥下に伴う筋運動の協調性の低下が嚥下に障害を及ぼします[1]。 片側の皮質脳幹路損傷では.一過性の嚥下障害も起こることがあります[2,3]。 嚥下障害は脳卒中後の合併症として一般的であり[4,5].急性期脳卒中患者の30～65％[6].脳卒中患者の57～73％[7]で報告されています。 これらの患者のうち.ごく一部は.無症状の食物または液体の誤嚥を臨床的に認め.サイレント・アスピレーションとして知られている[8]。
嚥下障害は.米国では医学・社会科学者の注目を集め.1986年に雑誌「Dysphagia」が創刊され.1992年には全米嚥下障害研究協会と専門センターが設立されました。 嚥下障害の診断と治療は.医療と社会の大きな責任であり.新たな医療の焦点となっています。 嚥下障害の治療に関する一般的なガイドラインがまとめられ [9] .嚥下障害の評価と治療に関するガイドラインがScottish College Guideline Practitionersによって作成されているが [10] .治療に関する一般的アプローチも具体的内容も標準化されてはいない。 中国ではこのテーマに関する論文はいくつかありますが.臨床管理ではあまり注目されていません。一方.この分野では海外で多くの研究が行われています。 本稿では，脳卒中の嚥下障害に対する治療の進歩を概観し，嚥下障害の生理病理学的基盤について簡単に述べる．
1.嚥下の生理的口腔相。
咀嚼運動は.歯.舌.唇.頬の筋肉と感覚の協調作用によって形成され.食塊や液体が口の中に入って咽頭まで推進されるのである。
咽頭期：口蓋帆挙筋と口蓋帆張筋の収縮により軟口蓋を持ち上げ.舌骨上筋群の収縮により舌骨を前方に持ち上げ.喉頭構造を縦軸方向に持ち上げ回転させ.声帯を閉鎖し.喉頭蓋とアリテノイドを接触させて喉頭の入り口を閉じ.アリテノイド軟骨を内側へ移動させて喉頭前庭を閉塞させます。 舌側収縮筋と咽頭収縮筋の収縮が重力とあいまって食塊が輪状咽頭筋を通過して食道に入り.咽頭筋の収縮により長軸が短くなり.喉頭前庭と梨状小嚢が消え.咽頭収縮筋が順次.食塊または液体を押し下げ.食残りを除去していくのです。
食道期：上部食道括約筋（UES）が咽頭周囲および咽頭括約筋を抑制して弛緩し.食物が食道をスムーズに通過できるようになります。
正常な嚥下の基本的な特徴は.食塊のコントロールの達成と維持.食塊をさまざまな圧力を発生させてできるだけ早く咽頭へ押し出すこと.無呼吸の時間を最小限に抑えること.食物または液体が鼻咽頭または喉頭へ絞り込まれるのを防ぐこと.食道が空になる際の胃内容物の逆流を防ぐこと.食塊を咽頭および食道から排除すること.としてまとめることができる。
2.嚥下病態の口腔相の異常。
舌の感覚の喪失.舌の筋肉の麻痺.唇や顔面の筋肉の機能不全は.唾液の蓄積.唾液分泌.構音障害を引き起こします。舌の前2/3の異常な動きは.食物の持ち上げ.成形.推進に障害をもたらし.舌を前後に動かすことができなくなります。様々な原因による口腔内の唾液分泌量の低下や嚥下障害は.すべて嚥下障害を引き起こす原因となります。
咽頭相の異常：軟口蓋を持ち上げることができない.または上部咽頭括約筋の収縮が弱いか麻痺して咽頭内に食物が滞留する.後舌の力が弱い.咽頭の感覚が異常.または咽頭筋運動の障害（嚥下時の喉頭閉鎖不全.UES拡張不全.UES拡張と咽頭推進間の調整の欠如.すなわち食道への神経支配喪失）などはすべて嚥下障害を引き起こす可能性があります。
結論として.嚥下に関与する横紋筋の麻痺や不完全麻痺.皮質や脳幹の嚥下中枢の病変による嚥下反射の遅延や消失.延髄中枢の高位抑制の消失やUESの反射亢進など嚥下運動の協調性の障害により.嚥下障害が生じることが考えられます。 また.食べ物が気道に漏れないようにするためには.呼吸と嚥下の連携が必要である[27]。
3.治療戦略 Logemann
治療戦略は，(1) 直接的戦略 (2) 間接的戦略 (3) 代償的戦略 の3つにまとめられる[11]． これらの3つの治療戦略の前に，あるいは同時に行うべきこととして，まずは口腔ケアと全身状態の改善が最も重要であるとされている．
3.1 直接的な戦略
3.1.1 患者が仰臥位であれば.体幹を30度ほど高くし.頭と首を前に曲げ.片麻痺側の肩を枕にして.鼻腔からの逆流を抑え.誤嚥も減らす。患者が座位であれば.体幹を20度ほど前傾させ首を少し前に曲げて舌骨の緊張を高め.喉頭を上げて食道への食べ物を入りやすくし咽頭反射を誘発する誤嚥も防ぐ。食事の際は体を健康側に45度傾けて行う。 食事の際に体を健康側に45度傾けることで.健康側の咽頭を大きくし.食べ物が入りやすくしています。 また.首を片側に90度回転させると.健常側の咽頭が拡大するだけでなく.洋ナシ型の陰窩の残食が少なくなります。
3.1.2 嚥下前に寒冷喉頭鏡で前咽頭弓に触れるか.少量の水に浸した冷凍綿棒で前・後口蓋弓.軟口蓋.口蓋弓.後咽頭壁.後舌に優しく長時間触れて刺激し.午前と午後に20回ずつ行って嚥下反射を誘発する部分を感作して嚥下反射を有効に強化し.続いて空呑み動作を行います。 経口摂取前の寒冷刺激により.食物ブロックの知覚感度が向上し.刺激による摂食嚥下への注意力が向上するため.嚥下ミスが減少することが期待されます。 窒息や誤嚥を避けるため.嘔吐反射が起こった場合は中止する必要があります。
3.1.3 食塊の性質.入口の位置.食事環境 食事の30分前には休憩し.明るく快適な日光と照明のある静かな環境で食事ができるように準備しておく。 飲み込みやすいもの.食欲をそそる外観のもの.嚥下反射を促すのに適した温度のもの.ゼリーやペースト状にしたもの.粘り気のあるもの.緩くならないもの.咽頭や食道を通過する際に粘膜に残らないものなど.患者が受け入れやすい食べ物を選ぶ [12] ことです。 まず患者の嚥下能力を確認し.練り物.茶碗蒸し.おかゆなどのペースト状のものから始め.徐々に腐ったご飯や煮た大根などの固形物を増やし.密度が均一で粘度が高くなく.緩くない滑らかなものを選び.水分を与える場合は水よりジュースが良い。 最初は細くて小さいスプーンを使い.徐々に食べる量を増やしていきましょう。 餌を与えるとき.食糧固まりの適切なサイズに注意を払い.口の健康な側面に置き.そしてスプーンの背部を使用して軽く舌を押して飲み込む反射を刺激するために.毎回繰り返し数回飲み込むべきです.そうすれば咽頭を通してすべての食糧は.誤飲による食糧残余を避けるために口をすすぐ水を与えるために食べた後.です。
3.2 間接戦略：つまり.間接的な嚥下訓練。
まず.口腔セグメントの障害者に対しては.首.頬.咽頭の氷上マッサージ.首関節の可動域訓練やリラクゼーション運動.口の周りの能動・受動運動.構音訓練.咽頭セグメントの障害者に対しては空気や唾液を飲み込む訓練.呼吸訓練や咳の訓練[13].さらに.自律気道保護法とも呼ばれている喉頭上方式飲み込みなどの間接法[14].嚥下に際して気道確保が必要となる.咽頭の メンデルスゾーン法は.嚥下時に喉頭挙上と前方移動を自主的に伸展・強化することで.輪状咽頭筋の開口性を高める方法である。 これは.首に電極を付け.輪状咽頭筋を1日1時間電気的に刺激すること.プッシングCexercise：発声しながら両手で壁を押す.または座って息を吸い.胸郭を固定し声帯を閉じてから.急に息を吐き発声すると声帯が大きく開きます（この動作により声帯を閉じる訓練をし.軟口蓋筋を強化し咽頭内に残った食物を除去しやすくします） [ 15 ]。 15]; 甲状軟骨に沿って下顎まで皮膚を上下にこすり.嚥下筋の感覚回復を促すことで嚥下反射の誘発を目指す嚥下促進法 [16]; ハミング音で声帯閉鎖を誘発する喉頭後退訓練.すなわち声帯閉鎖訓練 [17, 18]; 肋骨訓練（基本嚥下機能）。 (飲み込み機能の基礎訓練）：「ア」の音を発音し.横に移動して「イ」→「ウ」→「ファ」の順に発音する “f “の音または口笛.各音3回.5～10回連続.1日2～3回.口の開閉で唇と口の筋肉の動きを促す；顔とあごの運動：吸う動作をして頬の筋肉と口輪筋を縮め.口の開閉をして頬を膨らませて息を吐き.噛む動作をしてあごを動かす.繰り返し.1日3回 [15]; そして舌の筋肉の運動 (1)舌を外側に伸ばし.左右の動きを口角まで行い.舌先で下唇を舐め.次に上唇を舐めるように回し.最後に舌を硬口蓋に上向きに押し付けることを繰り返し.1日3回行います。 (2) 患者が舌を動かせない場合は.舌圧子やスプーンを使って舌をマッサージしたり.ガーゼで舌を巻いて上下左右の口腔外運動を優しく行う[19]。
3.3 代用戦略：嚥下時に使用する姿勢や方法です。 食べ物が通る経路を変えたり.特定の飲み込み方をすることで.飲み込みの安全性を高めている[14]。
3.3.1 頭を回転させる方法.すなわち横向きで飲み込むこと。
咽頭筋が麻痺している側に頭を向けると.食べ物が喉頭の前側を通過し.咽頭の両側にある「洋ナシ型の窩」から残留物を取り除き.咽頭筋が正常な側の上部食道括約筋から食道に入る。顎を引いた姿勢は喉頭蓋のスペースを広げ.喉頭蓋を後ろにずらして.より気道保護に役立つ位置に置く。 固形食と流動食など.異なる形態の食物を交互に飲み込む周期的摂取は.咽頭の残留物を除去するのに役立つ。うなずき様嚥下[28]：喉頭蓋も食物が残留しやすい部位で.首を後ろに曲げる（あご上げ）と喉頭蓋が狭くなり残留食物を絞り出せ.その後首をなるべく前に曲げる（あご下げ）と.食物の残留が少なくなる。 うなずくように首を前に曲げ（あごを引く）.空飲み運動をすると.残留した食物が取り出せる。ランダム咳：気道に入り込んだ食物が咳き込まれる。
4. 消化管栄養障害.大量誤嚥.無症候性誤嚥（無症状誤嚥）。
呼吸器感染の再発.重度の精神遅滞.中等度から重度の構音障害および保護咳嗽の喪失を引き起こす重度の嚥下障害のある人は.絶食させて十分な水分補給をしながら静脈栄養を与え[20].その後.経鼻栄養を行う必要がある。 経鼻胃管挿入2週間後（4週間という説もある）［28］.機能障害の回復が望めない場合は.経鼻胃管との機械的干渉.鼻腔内気流の一部遮断.強制口呼吸による口腔粘膜の乾燥が嚥下障害を増悪させ［21］.また経鼻栄養時には噴門括約筋が常に開いているので胃・食道逆流が起こりやすくなるのでできれば胃瘻（PEG）への転換が必要である。 咽頭や食道の粘膜が経鼻胃管によって刺激され.過剰に液体を分泌し.無症候性誤嚥［22］（asymptomatic aspiration）を起こすことがあり.さらに経鼻胃管は患者の食欲を刺激するので.臨床的には経鼻栄養時間をできるだけ短くし.経鼻栄養後2時間はベッドの頭部を30～40度高くし.過剰な栄養補給は控える必要があります。 PEG（経皮内視鏡的胃瘻造設術）は.施行が容易で.重症の患者さんにも耐えられる手術です。 これにより.胃腸の減圧を保ったまま経腸栄養が可能となり.副鼻腔炎や経鼻胃管留置に伴う合併症.特に誤嚥性肺炎の発生を抑えることができます[23]。
5.鍼灸治療・電気鍼治療
電気刺激により咽頭の筋肉を興奮させ.廃用性萎縮を防ぐことができる。 また.損傷部位の脳神経を刺激し.その活動を高めることにより.繰り返し刺激すると脳の高次運動中枢が興奮し.正常な反射弧を回復・再構築し.中枢から咽頭の新しい運動伝導路の形成を促進することができる。 中枢神経系は非常に可塑性に富んでおり.継続的な刺激によって中枢シナプスが強化されたり.再構築されたりすることで.神経系の再構築が可能になります。 電気刺激を繰り返すことで.眠っていたシナプスを代用できるようになります。 現代の研究では.鍼灸刺激は.赤外線放射.微粒子流.電磁気と細胞の代謝を高めるためにヒトミトコンドリアカタラーゼを増加させるために体内の様々な “内因性薬物因子 “を生成することができ.電気鍼治療は.体が効果的にスカベンジできるように.スーパーオキシドジスムターゼ（SOD）の活性を増加[25].示唆されている。 フリーラジカル.過剰な活性酸素の攻撃から身を守る体の能力の向上.脳組織の損傷の軽減.脳組織の代償能力の向上.脳代謝栄養の増加.神経伝達機能の回復の促進.損傷した脳組織の修復。
6.その他
6.1 薬理学的および外科的治療には.antanas ……などの唾液分泌を抑制する薬剤や.嚥下のトリガーと食塊の通過の間の遅延を短縮する薬剤：例えばニフェジピン [26] など。 気管切開は換気と気道確保を容易にするが.気管挿管は喉頭上転と輪状咽頭筋の弛緩に影響するので.長引かせてはいけない。 また.輪状咽頭切除術.喉頭蓋改造術.輪状咽頭部分切除術または全切除術.喉頭吊り上げ術.喉頭気管切開術などがあります。 長期にわたる重度の嚥下障害には.喉頭閉鎖術.あるいは喉頭摘出術を施し.呼吸アクセスを再確立する必要があります。
6.2 心理的治療[27]。
嚥下障害を伴う脳卒中患者は.四肢の麻痺や失語症の程度が異なり.言葉が不明瞭で表現力が乏しいため.恐怖心や劣等感.緊張感を持ちやすく.食事に対して不安を抱いています。 病気を克服する自信を持ち.悪い心理をなくすように心がけ.医師と積極的に協力し.適時適量の食事で体力を高め.健康増進に努めることです。
6.3 薬物による嚥下障害 鎮静剤（嚥下反射遅延）.睡眠薬（中枢抑制）.抗コリン剤（ACH放出拮抗）.ドーパミン作動薬.神経-筋接合部をブロックする薬剤：ボツリヌス毒素Aなど.口腔運動障害による嚥下障害を引き起こす一部の薬剤については.その使用を減らすか中止し [28] .一定期間で嚥下障害を緩和することが可能である。
6.4 注意事項
6.4.1 窒息が起こった場合.患者は低く屈み.前傾し.顎を前胸部に向かって下げ.食物残渣の気道への再侵入を防ぐ。 食物残渣が喉頭に詰まって呼吸を危険にさらす場合.患者は再び低く屈み.リハビリテーション士は患者の肩甲下筋間を連続して叩いて残渣を外に出す.または腕を胸部下に回して患者の背後に立ち.両手の指を交差させて横隔壁に上向きにジャーキングフォースを与える。 その結果.喉頭蓋を通過する空気の流れが.閉塞物を排出することができます[1]。
コップ半分以下の水だと.患者さんは頭を後ろに傾けて飲むことになり.誤嚥の危険性が高まります。 誤嚥を防ぐもう一つの方法：食前に十分に息を吸い込み.飲み込む前と飲み込む時には声帯を閉じることができるように息を止め.飲み込んだ後に少し咳をして肺からガスを排出し.喉に残った食べかすを吐き出すように患者に頼む [29]。
以上のことから.嚥下障害に対する国内外のほぼすべてのリハビリテーション戦略が洗練されたものとなっています。 具体的な臨床現場では.患者さんに対していくつかの具体的なリハビリテーション方法を選択します。病気による機能異常の程度にかかわらず.障害.不能.ハンディキャップの3段階に分け.それぞれ治療.補償.適応のリハビリテーション方法を採用します。嚥下障害の場合.治療の目的は機能回復の促進.たとえば嚥下筋訓練による筋力や調整力の向上.補償の目的は.嚥下筋訓練による嚥下筋の改善です。 代用品の目的は.特定の頭位や嚥下戦略をとることで誤嚥の発生を抑え.食物摂取を促進することです。 一般に.様々なレベルのリハビリテーションを同時に使用することができる[30]。