AHA/ASA（米国心臓協会/米国脳卒中協会）の脳卒中一次予防ガイドラインの最新版がこのほどStroke誌に発表され.脳卒中の初回発症を効果的に予防するためのエビデンスに基づく幅広い推奨事項をタイムリーに提供することを目的としている。
米国では.毎年約795,000人が脳卒中に罹患しており.そのうち約60,000人が初発患者です。 現在.脳卒中は米国における死亡原因の第4位にランクされています。 世界的に見ると.脳卒中の発症率は過去40年間で高所得国では42％減少していますが.中低所得国では100％増加しています。 今日.中低所得国における脳卒中発症率は先進国よりもはるかに高い。
さらに.脳卒中は機能障害の主な原因であり.患者の生活だけでなく.家族や介護者の生活も変化させます。 急性虚血性脳卒中患者は.現在では再灌流療法などにより治療が可能ですが.脳卒中の負担を軽減するためには.効果的な予防対策が最善の方法であることに変わりはありません。 脳卒中の76％以上が初発であることを考えると.脳卒中の一次予防は特に重要である。 そこで本論文では.同定された脳卒中危険因子と新たに発見された脳卒中危険因子を要約し.エビデンスに基づく推奨事項を分類して詳述する。
I. 初発脳卒中リスクの評価（推奨）
脳卒中リスク評価ツール（例えばAHA/ACC CV risk calculators）の使用は正当である。 これらの計算ツールは.可能性のあるリスクを臨床医と患者に警告することができるが.治療の決定は.患者の総合的なリスクを念頭に置いて行われる必要がある。 (クラスIIa推奨；エビデンスレベルクラスB)
II.非介入的危険因子(年齢.性別.低出生体重.人種.遺伝的因子)に対する推奨
1.家族歴を聞くことは.脳卒中リスクの高い患者を特定するのに役立つ(クラスIIa推奨；エビデンスレベルクラスA)
2.まれな遺伝的原因を持つ脳卒中患者には.遺伝カウンセリングの推奨を考慮する。 (ファブリー病に対して酵素補充療法を考慮してもよいが.脳卒中リスクの低減は示されておらず.その効果は不明である。 (クラスIIb推奨.エビデンスレベルクラスC)
4.くも膜下出血(SAH)または頭蓋内動脈瘤のグレード1の親族が2人以上いる患者では.未破裂の頭蓋内動脈瘤に対する非侵襲的スクリーニングは妥当である。 5.SAHを発症した常染色体優性多発性嚢胞腎（AKDPD）の親族が1人以上いる患者.または頭蓋内動脈瘤を発症したAKDPDの親族が1人以上いる患者では.未破裂の頭蓋内動脈瘤に対する非侵襲的スクリーニングを考慮すべきである（クラスIIb推奨.エビデンスレベルC）
5.
6.頸部線維筋異形成のある患者では.未破裂頭蓋内動脈瘤の非侵襲的スクリーニングを考慮すべきである；（クラスIIb推奨；エビデンスレベルC）
7.治療を開始する際には.ビタミンK拮抗薬の薬理学的投与を考慮すべきである；（クラスIIb推奨；エビデンスレベルC）
8.SAHまたは頭蓋内動脈瘤のある親族が1人以下である患者においては.ビタミンK拮抗薬の薬理学的投与を考慮すべきである；（クラスIIb推奨；エビデンスレベルC）
9. また.SAHまたは頭蓋内動脈瘤の親族が1人以下の患者では.未破裂頭蓋内動脈瘤の非侵襲的スクリーニングは推奨されない。
9.常染色体優性多発性嚢胞腎またはエーラス-ダンロスIV型変異保有者では.未破裂頭蓋内動脈瘤の非侵襲的スクリーニングは推奨されない。 10.初発脳卒中予防のための一般集団の遺伝子スクリーニングは推奨されない；（クラスⅢ推奨；エビデンスレベルC）
11.スタチン療法を検討している場合.ミオパシーのリスクに関する遺伝子スクリーニングは推奨されない；（クラスⅢ推奨；エビデンスレベルC）
III.介入可能な詳細な文書化された危険因子（推奨）
（i）身体活動の欠如：
1.
1.身体活動は脳卒中リスクの低下と関連するため推奨される；（クラスI推奨；エビデンスレベルクラスB）
2.健康な成人では.少なくとも週3～4回.少なくとも40分の中等度／高強度の有酸素運動を行うべきである；（クラスI推奨；エビデンスレベルクラスB）
(ii) 脂質異常症：
1. 成人のアテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）のリスクを軽減するための血中コレステロールのコントロールに関する2013年ACC/AHAガイドラインでは.心血管イベントの10年リスクがある患者には.ライフスタイルの変更に加えて.HMG補酵素A還元酵素阻害薬（スタチン）が以下の目的で推奨されると言及している。 高比重リポ蛋白(HDL)コレステロールの低下やリポ蛋白(a)の上昇のある患者にはナイアシン療法が考慮されるが.これらの患者における虚血性脳卒中の予防効果は不明である。 ナイアシンはミオパシーのリスクを増加させる可能性があり.慎重に使用すべきである；（クラスIIb推奨；エビデンスレベルB）
3.高トリグリセリド血症の患者の治療には.フィブラート誘導体を考慮してもよいが.虚血性脳卒中予防における有効性は不明である；（クラスIIb推奨；エビデンスレベルC）
4.スタチン以外の脂質低下療法.例えばフィブラート誘導体.胆汁酸キレート剤
（iii）食事と栄養：
1.アメリカの食事ガイドラインで推奨されているように.血圧を下げるためにナトリウムの摂取を減らし.カリウムの摂取を増やすべきである（クラスI推奨.エビデンスレベルクラスA）
2. 2.DASH食（果物.野菜.低脂肪乳製品の摂取を強調し.飽和脂肪酸を減らす）は.血圧を下げるために推奨される；（クラスI推奨；エビデンスのレベルA）
3.果物と野菜が豊富な食事は有益であり（カリウム摂取を増やす）.脳卒中リスクを下げる可能性がある；（クラスI推奨；エビデンスのレベルB）
4.ナッツ類が豊富な地中海食は.脳卒中リスクを下げる可能性がある；（クラスIIa推奨；エビデンスのレベルB）
5.ナッツ類が豊富な地中海食は.脳卒中リスクを下げる可能性がある。
（iv）高血圧症：
1.定期的な血圧のスクリーニングと.生活習慣の改善や薬物療法による高血圧患者の適切な治療が推奨される
（クラスI推奨.エビデンスレベルA）
2. 高血圧予備軍（収縮期120～139mmHg／拡張期80～89mmHg）患者には.年1回の高血圧スクリーニングと健康的な生活習慣の促進が推奨される；（クラスⅠ推奨；エビデンスのレベルA）
3. 高血圧患者には.目標血圧を140／90mmHg未満とする降圧療法が必要である；（クラスⅠ推奨；エビデンスのレベルA）
4. 脳卒中のリスクを減らすには.血圧をうまく下げることが他の要因よりも重要であり.個々に対応すべきである；（クラスⅠ推奨；エビデンスのレベルA）
5. (血圧の自己測定と自己モニタリングは.血圧コントロールを改善するために推奨される。
（クラスI推奨.エビデンスのレベルA）
（ⅴ）肥満と脂肪分布：
1.過体重（BMI：25～29kg/m2）および肥満（BMI>30kmg/m2）の人には.血圧を下げることが推奨される。 (BMI>30kmg/m2)の場合.血圧を下げるために減量が推奨される。
2. (クラスⅠ推奨；エビデンスレベルA）
2.糖尿病患者.特に他のリスクを有する患者に対しては.初発脳卒中のリスクを減らすためにスタチン治療が推奨される；（クラスⅠ推奨；エビデンスレベルA）
3. (クラスIII推奨；エビデンスレベルクラスB)
(vii) 喫煙：
1.ニコチン.ブプロピオンまたはバレニクリンとの併用置換療法は.
2.禁煙のためのカウンセリングを通じて推奨される。 (喫煙歴のない患者には.疫学調査に基づく喫煙と虚血性脳卒中およびくも膜下出血との相関関係から.禁煙を勧める。 IIa 勧告；エビデンスレベルクラスB）
（viii）心房細動／AF：
1.CHA2DS2-VAScスコア≧2の弁膜症性心房細動患者は.脳卒中のリスクが高く.出血性合併症のリスクが低い；経口ワルファリンによる長期抗凝固療法を行い.目標INRを2.0～3.0とすることが推奨される；（クラスI推奨；エビデンスレベルクラスA）
3.プライマリケアにおいて.65歳以上の患者では心房細動のスクリーニングを開始すべきであり.脈拍測定とその後の心電図が有用である；（クラスIIa推奨；エビデンスレベルB）
4.CHA2DS2-VAScスコア0の非弁膜症性心房細動患者では.抗血栓療法を無視することは妥当である；（クラスIIa推奨；エビデンスレベルB）
5. br /＞ 5.CHA2DS2-VAScスコア1の非弁膜症性心房細動患者では.出血性合併症の発症リスクは低く.抗凝固療法やアスピリン療法を考慮してもよい（クラスIIb推奨；エビデンスレベルC）。 さらに.抗血栓薬の選択は.患者の危険因子（特に頭蓋内出血患者）.費用.忍容性.患者の嗜好.薬物間相互作用の可能性などに応じて個別に行う。
6.抗凝固療法の候補とならない高リスクの心房細動患者に対しては.左耳介閉塞を考慮する；（クラスIIb推奨；エビデンスレベルB）
9.その他の心疾患：
1.塞栓イベントを伴う僧帽弁狭窄症患者に対しては.抗凝固療法が推奨される；（クラスI推奨；エビデンスレベルB）
2.左房血栓症を伴う僧帽弁狭窄症患者に対しては.抗凝固療法が推奨される；（クラスI推奨；エビデンスレベルB）
3.左房血栓症を伴う僧帽弁狭窄症患者に対しては.抗凝固療法が推奨される。 僧帽弁狭窄症と左房血栓症の患者には抗凝固療法が推奨される; (クラスI推奨; エビデンスレベルB)
3.大動脈弁置換術(バイラフレット機械弁)を受ける患者にはワーファリン(目標INR:2.0-3.0)と低用量アスピリンが推奨される; (クラスI推奨; エビデンスレベルB)
大動脈弁置換術(バイラフレット機械弁)を受ける患者にはワーファリン(目標INR:2.5-3.5)と低用量アスピリンが推奨される。 (機械弁）と危険因子（クラスI推奨；エビデンスレベルB）；僧帽弁置換術（機械弁）を受ける患者にはワルファリン（目標INR：2.5-3.5）と低用量アスピリンが推奨される（クラスI推奨；エビデンスレベルB）。 危険因子には心房細動.血栓塞栓症.左室不全.凝固能亢進状態が含まれる
4.心房粘液性動脈瘤のある患者には外科的切除が推奨される（クラスI推奨；エビデンスレベルC）
5.無症状であっても.1cmを超える弾力性のある筋腫や可動性のある筋腫には外科的治療が推奨される（クラスI推奨；エビデンスレベルC）
6.アスピリン アスピリンは大動脈弁または僧帽弁置換術（生合成弁）に対して妥当である；（クラスIIa推奨；エビデンスレベルB）
7. 大動脈弁または僧帽弁置換術（生合成弁）後.最初の3ヶ月のINR2.0-3.0を達成するためのワーファリン療法は妥当である；（クラスIIa推奨；エビデンスレベルC）
8. 心房細動や血栓塞栓症の既往のない心不全患者では.抗凝固療法や抗血小板療法が妥当である；（クラスIIa推奨；エビデンスレベルA）
9.急性ST上昇型心筋梗塞や無症候性左室付属器血栓症の患者では.ビタミンK拮抗薬治療が妥当である；（クラスIIa推奨；エビデンスレベルC）
10.心エコー検査で左房径が55mm以上であり.重度の心不全患者では.抗凝固療法が妥当である；（クラスIIa推奨；エビデンスレベルC）
10.心エコー検査で左房径が55mm以上であり.重度の心不全患者では.抗凝固療法が妥当である。 無症状の僧帽弁狭窄患者では抗凝固療法を考慮してもよい；（クラスIIb推奨；エビデンスレベルB）
11.重症の僧帽弁狭窄で心エコーで左房拡大が認められる患者では抗凝固療法を考慮してもよい；（クラスIIb推奨；エビデンスレベルC）
12.前房尖を合併した急性ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者では
13.脳卒中の一次予防として.卵円孔開存（PFO）患者への抗凝固療法は推奨されません。 無症候性頸動脈狭窄症の患者は.医学的アドバイスに従い.アスピリンまたはスタチンを毎日服用すべきである。 他の治療可能な脳卒中危険因子のスクリーニングを行い.適切な治療を行い.生活習慣の改善を行うべきである；（クラスI推奨；エビデンスレベルC）
2.頸動脈内膜剥離術（CEA）を受ける患者では.禁忌の場合を除き.術前術後ともにアスピリンが推奨される；（クラスI推奨；エビデンスレベルC）
3.70％以上の内頸動脈狭窄を有する無症候性患者では 無症候性患者では.周術期の脳卒中.梗塞.死亡のリスクが低い（3％未満）ならば.CEAを考慮することは妥当である。 しかし.有効性は確立されていない。
4.50％以上のアテローム性動脈硬化性狭窄を有する患者では.疾患の進行または退縮.治療に対する反応を評価するために.検査技師による年1回の超音波ドップラーが妥当である。 頸動脈血行再建術による合併症のリスクが高い無症候性患者では.血行再建術の有効性はまだ明らかではない。
7.無症候性頸動脈狭窄症のスクリーニングは.低リスクの患者には推奨されない。
（クラスIII推奨.証拠レベルC）
（キシ）鎌状赤血球症／SCD
1.SCDの子どもでは.超音波ドップラー検診（TCD）を2歳以降に推奨し.16歳まで毎年繰り返す。 2.リスクの高い小児では.輸血療法（ヘモグロビンSを30％未満にする）が脳卒中リスクの低減に有効である（クラスⅠ推奨；エビデンスレベルクラスB）
3.最適なスクリーニング間隔は決定されていないが.介入を必要とする高リスクのTCD適応を特定するために.より低年齢の小児や境界域のTCD流量異常のある小児をより頻繁にスクリーニングすることは妥当である（クラスⅡa；エビデンスレベルクラスB）
4. 輸血の継続は.TCD流量が正常化した患者であっても正当化される可能性がある（クラスIIa推奨；エビデンスレベルB）
5. 脳卒中のリスクが高く.定期的な赤血球輸血療法を受けることができない.または受けたくない小児に対しては.ヒドロキシ尿素または骨髄移植を考慮することが妥当であろう；（クラスIIb推奨；エビデンスレベルクラスB）
6. 現時点では.脳卒中の一次予防として輸血を必要とする小児のMRIおよびMRAスクリーニングの基準は確立されていないため.TCDに代わるものとして推奨されない；（クラスIII推奨；エビデンスレベルクラスB）
7. グレードB）。 IV.完全に特定されておらず.介入可能な可能性のある危険因子（推奨）
(i)片頭痛：
1.前兆のある片頭痛の女性には禁煙が強く推奨される（クラスI推奨；エビデンスレベルB）
2.前兆のある片頭痛の女性には.代替の経口避妊薬（OC）療法（特にエストロゲンを含む）を考慮してもよい（クラスIIb推奨；エビデンスレベルB）
3. 3.片頭痛の頻度を減らす治療は.脳卒中リスクを減らす合理的な方法かもしれない。
(クラスIIb推奨；エビデンスレベルC)
4.卵巣孔閉塞術は.片頭痛患者の脳卒中予防のためには推奨されない。
(クラスIII推奨；エビデンスレベルB)
(ii) メタボリックシンドローム：
(ii) メタボリックシンドロームとは？
メタボリックシンドロームの管理として推奨されるアプローチとしては.生活習慣（運動.適切な減量.分別ある食事など）.薬物療法（降圧薬.脂質低下薬.血糖コントロール.抗血小板療法）などがあり.本ガイドラインの他の箇所で言及されている（各セクションの具体的な推奨カテゴリーとエビデンスレベルを参照）
(iii) アルコール摂取：
1.
1.2004年に米国予防サービス専門委員会が更新した大酒飲みのための推奨によると.アルコール摂取は減らすか控えるべきである；（クラスI推奨；エビデンスレベルA）
2.酒飲みの場合.男性は1日2杯以下.非妊娠女性は1日1杯以下の摂取が妥当であろう；（クラスIIb推奨；エビデンスレベルB）
(iv) 物質乱用：
脳卒中に関連した物質乱用者（以下を含む： コカイン.アンフェタミン.カートを含む）適切な治療プログラムへの紹介は妥当である（クラスIIa推奨；エビデンスレベルC）
（v）睡眠呼吸障害：
1.睡眠呼吸障害は脳卒中リスクと関連しているため.詳細な病歴聴取による睡眠時無呼吸症候群のスクリーニングが推奨される（クラスIIb推奨；エビデンスレベルC）
2. (vi)高ホモシステイン血症：
B複合体.ピリドキシン（ビタミンB6）.コバラミン（ビタミンB12）および葉酸は.高ホモシステイン血症患者の虚血性脳卒中イベント予防のために考慮されるかもしれないが.その有効性は確立されていない（クラスIIb推奨；エビデンスレベルC）
。 しかし.その有効性は実証されていない（クラスIIb推奨；エビデンスレベルB）
（vii）リポ蛋白（a）/LP（a）上昇
1.LP（a）高値の患者において.LP（a）を低下させ虚血性脳卒中を予防するためにナイアシンを使用することは妥当かもしれないが.ナイアシンの有効性は実証されていない（クラスIIb推奨；エビデンスレベルB）
2.LP（a）高値の患者において.LP（a）を低下させ虚血性脳卒中を予防するためにナイアシンを使用することは妥当かもしれないが.ナイアシンの有効性は実証されていない（クラスIIb推奨；エビデンスレベルB）
3. LP(a) を用いて脳卒中リスクを予測することの臨床的有用性は確立されていない。
（クラスⅡb推奨.エビデンスレベルB）
（viii）凝固能亢進状態：
1.遺伝性凝固能亢進状態を発見し.それによって初発脳卒中を予防するための遺伝子スクリーニングの有効性は確立されていない。 低用量アスピリン（81mg/日）は.抗リン脂質抗体が持続的に陽性である患者における初回脳卒中予防のためには推奨されない。 慢性炎症性疾患（関節リウマチや全身性エリテマトーデス）の患者は.脳卒中リスクが高いと考えるべきである（クラスI推奨；エビデンスレベルB）
2. 年1回のインフルエンザワクチン接種は.脳卒中リスクが高い患者の脳卒中リスク軽減に有効である（クラスIIa推奨；エビデンスレベルB）
3. 高感度C反応性蛋白（hs-CRP）またはリポ蛋白関連ホスホリパーゼA2による脳卒中リスク上昇の同定は.ルーチンの臨床検査ではその効果は十分に確立されていないが；（クラスIIb推奨；エビデンスレベルクラスB）
4. スタチンは.hs-CRPが2.0mg/dLを超える患者の脳卒中リスクを低下させるために考慮してもよい；（クラスIIb推奨。
5.抗生物質は.脳卒中予防法として慢性感染症の治療には推奨されない。
V.抗血小板薬とアスピリン：
1.心血管疾患（脳卒中を含むが.脳卒中に特化したものではない）予防のためのアスピリンの使用は妥当であり.高リスク（10年リスク＞10％）の患者に対しては.ベネフィットが脳卒中リスクをはるかに上回る。 アスピリン（81mg/日または100mg/隔日）は.糖尿病患者を含む女性の初回脳卒中予防に使用可能であり.ベネフィットがリスクをはるかに上回る。 アスピリンは慢性腎臓病患者（糸球体濾過量＜45ml/min/1.732m2）において.脳卒中予防のために使用することが考慮される（クラスIIb推奨.エビデンスレベルクラスC）。 この推奨は重度の腎疾患（ステージ4および5.糸球体数濾過量＜30ml/分/1.732m2）には適用されない
4.シロスタゾールは末梢動脈疾患患者の初回脳卒中予防に妥当かもしれない
（クラスⅡb推奨.エビデンスレベルクラスB）
5.アスピリンは低リスク者の初回脳卒中予防には有効ではない（クラスⅢ推奨 6.アスピリンは.糖尿病を有するが他の危険因子を有しない患者における初回脳卒中予防には有効ではない（クラスⅢ推奨.エビデンスレベルクラスA）
7.アスピリンは.無症候性（足関節腕圧指数≦0.99）の末梢動脈疾患を有する糖尿病患者における初回脳卒中予防には有効ではない（クラスⅢ推奨.エビデンスレベルクラスB）
8. B）
8.その他の特殊な状況（心房細動.頸動脈狭窄など）におけるアスピリンの使用については.本論文の関連項目で述べている。
9.アスピリンとシロスタゾール以外の抗血小板薬は.関連する臨床試験がないため.脳卒中の初回予防には推奨されない。
（クラスⅢ推奨.エビデンスレベルクラスC）
VI.救急外来では 脳卒中の一次予防
1.救急外来で禁煙プログラムと介入を開始することが推奨される；（クラスI推奨；エビデンスレベルクラスB）
2.救急外来で.心房細動の同定と抗凝固評価を行うことが推奨される；（クラスI推奨；エビデンスレベルクラスB）
3.救急外来で高血圧のスクリーニングを行うことは妥当である；（クラスIIa推奨；エビデンスレベルクラスC）
4. > 救急外来での糖尿病.生活習慣（肥満.アルコール・薬物乱用.座りがち）に対するスクリーニング.簡単な介入.治療の有効性は明らかにされていない。 予防医療サービス
適切なプログラムの実施による脳卒中発症リスクのある患者の体系的な同定と治療は妥当である（クラスIIa推奨.エビデンスレベルA）。