ストレス性尿失禁は.女性に多く見られる疾患です。 ストレス性尿失禁とは.国際排泄機能学会により.腹圧の急激な上昇により不随意的に尿が流れ出るもので.起立筋の収縮圧や膀胱壁の尿に対する緊張圧が原因ではないものと定義されています。 正常な状態では尿の喪失はなく.急に腹圧が上昇し.自然に尿が出ることが特徴です。 生命を脅かす病気ではありませんが.患者さんの生活の質や心身の健康に重大な影響を及ぼします。 そのため.尿失禁の積極的な予防と治療は.女性の健康にとって緊急の課題となっています。 SUI の臨床的特徴と管理の新しい展開について以下に概説する。
SUIの正確な病態はよくわかっていませんが.尿道抵抗の低下.尿道膀胱圧の変化.尿道膀胱の解剖学的異常.骨盤底の支持組織の損傷などが関連していると言われています。 近年.新たな理論が提唱されているが.その概要は以下の通りである。
1.骨盤底積分説は.1990年にPetrosとUlmstenによって提唱され.尿道閉鎖のメカニズムは.前部恥骨筋が膣前壁を持ち上げて尿道を圧迫し.膣を中心に後下方に収縮して膀胱頚部を閉鎖し.骨盤底肛門皮弁が自身の制御により「ハンモック構造」で上に引っ張ることにより膀胱頚部を閉鎖するという考えに基づいています。 膣前壁に欠陥があると.これらの力が散逸し.腹圧が上昇しても尿道閉鎖圧が維持されず.ストレス性尿失禁を引き起こします。
1994年にDelanceyが提唱したハンモック理論は.尿道閉鎖圧の維持は.恥骨膀胱筋膜と前膣壁の支持構造（ハンモック）に沿って膀胱頚部と近位尿道へ効果的に圧力が伝達されるかどうかにかかっており.挙筋板はこの構造を安定させるための重要な要素であるとするものである。 この支持構造が崩れると.膣による尿道の圧迫が弱まり.ストレス性尿失禁が発生します。
1. 3 尿道過可動説 生まれつきの怪我や加齢によって骨盤底組織が弱くなり.近位尿道がより低い位置に降りてきて孤立してしまうという説です。 腹圧が高くなると.その圧力は膀胱と近位尿道に均等に伝わらず.より膀胱に伝わるため.膀胱の圧力が閉尿道圧を上回り.ストレス性尿失禁となるのです。
外尿道括約筋を支配する恥骨神経を損傷すると.尿道の神経支配と機能に障害が生じ.尿道抵抗が低下してストレス性尿失禁を起こすことがあります。 動物実験では.恥骨神経損傷とストレス性尿失禁の症状との直接的な因果関係が証明されています。 しかし.SUIの発症メカニズムについては.広く受け入れられている仮説はありません。
多くの研究により.年齢.性別.出産.婦人科手術.肥満.家族歴.重度の骨盤臓器脱などの危険因子が報告されています。 尿失禁の発生率は.加齢とともに増加する傾向にあります。 加齢とストレス性尿失禁の関係は多因子で.加齢により骨盤底筋の弛緩が進み.特に閉経後は尿道壁の横紋筋の数が徐々に減少することが分かっています。 女性は男性よりも尿失禁になりやすいと言われています。
出産とストレス性尿失禁の関係は.骨盤底筋.尿道.末梢神経が一時的に損傷することが特徴で.特に多胎児のストレス性尿失禁の発生率が高いと言われています。 骨盤底筋の損傷は.ストレス性尿失禁を引き起こしたり.既存の症状を悪化させたりします。 骨盤底神経の損傷は.尿道の排尿コントロールを損なうだけでなく.膀胱強制筋の弱化により排尿困難の原因となることもあります。
肥満が排尿コントロールに与える影響は.主に肥満による慢性的な腹圧の上昇によって骨盤底とそれを支える靭帯の機能が損なわれ.最終的には尿道が膀胱頸部の後方に大きく下方変位してストレス性尿失禁を引き起こすことが原因だと言われています。
ストレス性尿失禁の家族歴がある人の発症率は有意に高く.この影響は多因子性である可能性が示され.また後天的要因もストレス性尿失禁の発症に重要な役割を果たすとされています。 骨盤臓器脱（POP）は.骨盤底部支持構造の欠陥.損傷.機能不全による有害な結果であり.ストレス性尿失禁とも強く関連している。また.ストレス性尿失禁とも密接な関係があり.POP患者の50％がSUI.SUI患者の80％がPOPである。 SUIやPOP患者では平滑筋線維の薄化.骨盤底支持組織の乱れ.結合組織の線維化.筋線維の萎縮が発症と関連していると考えられている。
3.分類とタイピング
3. 1 SUIは症状により3段階に分類される。
咳.くしゃみ.笑いなどの腹圧の上昇で漏れるグレードⅠ。
Grade IIでは.急な動作.早歩き.ジャンプなどで漏れが発生します。
グレードⅢ.起立時の漏れが持続するもの。
3.2ストレス性尿失禁の病態と進行の理解を深めるために.以下の2つの類型を簡単に説明する。
膀胱頸部の後尿道は.画像診断のウロダイナミクスでは安静時に閉じており.恥骨結合の下縁かそれより上に位置しています。 膀胱頸部の後尿道は.ストレスで下に移動して開く。
I型：安静時に膀胱頸部が閉じており.恥骨結合の下縁かそれより上に位置している。膀胱頸部の後尿道は開通しており.ストレスにより下方に変位するが2cm以下。膀胱の膨隆はないか.わずかである。
IIa型：膀胱頸部が恥骨結合の下縁より上では安静期には閉じており.ストレスがかかると開く。 腹圧の上昇に伴い.尿失禁が見られる。
IIb型：安静時に膀胱頸部が閉じており.恥骨結合の下縁の下にある。III型：起立筋の静止期に尿道が膀胱頸部の後方に開き.近位尿道が排尿のコントロールを失っている状態。 失禁は.腹圧のわずかな上昇や重力のみで明らかになります。
SUIの主なメカニズムは.解剖学的ストレス性尿失禁と尿道括約筋の欠如によるストレス性尿失禁の2つで.膀胱後頸部の過度の下方変位と骨盤底および支持靭帯の弛緩による尿道括約筋の不全または欠如に基づくものである。 この分類は臨床的な術式の選択において重要であり.前者は主にBurch suspensionのように膀胱頸部後方の尿道の解剖学的レベルを回復するために行われ.後者は尿道下懸垂.粘膜下膀胱頸部グラフト注入.人工尿道括約筋によって行われる。 しかし.現状では経膣式尿道下垂体懸垂はどちらの場合も同様に有効であり.この病期分類の臨床的意義はますます曖昧になってきています。
SUIは通常.腹圧の上昇（咳.くしゃみ.笑い.重いものを持つなど）で起こり.頻尿や尿意切迫の症状（過活動膀胱症候群）は伴いません。診断は.病歴.身体検査（骨盤底検査.膣検査.腹部検査.神経学的検査）.特殊検査（24時間尿カード.パッドテスト.SUI誘発テスト.膀胱頸部挙上テスト.スワブテスト.膀胱尿路造影.尿流動態評価.膀胱鏡検査）.尿流動態評価（尿流量.残尿測定.尿道機能評価.膀胱強制筋機能評価）に基づいて行われる。 ウロダイナミクス評価（尿流量.残尿測定.尿道機能.膀胱筋機能）の評価です。
原則として.軽度から中等度のストレス性尿失禁に対する非外科的治療は.行動療法.身体療法.骨盤底筋運動.骨盤バイオフィードバック.薬物療法に基づいており.中等度から重度のストレス性尿失禁に対する外科的治療は.様々な方法に基づいており.それらは前腟壁修復.後腹側膀胱懸垂.懸垂バンドリングに分類することができる。
5. 1 非外科的治療
5. 1. 1 理学療法には骨盤底筋電気刺激療法.鍼灸療法.磁気療法があるが.このうち骨盤底筋電気刺激療法は1963年に導入され.臨床的に多く使用されるようになったのは1980年代である。
5.1.2 骨盤底筋運動は.ケーゲル運動とも呼ばれ.1948年にアーノルド・ケーゲルによって初めて紹介され.排尿コントロールと骨盤底筋を強化するために肛門裂を中心に骨盤底筋を任意に収縮させる最も伝統的な非外科的方法である。 バイオフィードバックアシスト骨盤底筋トレーニングは.骨盤底筋の正常な活動や異常な活動をシミュレーションした音声や視覚信号でフィードバックし.正しく.より効果的な骨盤底筋エクササイズを可能にする方法として登場したものである。 一般的に使用される機器としては.膣・直腸内圧バルーンや膣・直腸内筋電図装置などがあります。
5. 1. 3 薬物療法
(1) エストロゲン：そのメカニズムは.尿道上皮の成長を刺激すること.尿道粘膜下層叢への血液供給を増加させること.膀胱の傍尿道結合組織の機能に影響を与えること.そして最も重要なことは.支持骨盤底構造のトーンを増加させることです。 手術適応でない患者さんや軽度のストレス性尿失禁の患者さんに使用します。
(2) 交感神経α作動薬： 会陰運動神経α-1アドレナリン受容体に作用し.尿道や膀胱頚部の平滑筋の収縮を促し.尿道出口抵抗を増加させ.軽度から中等度のSUIの患者さんの排尿コントロールを改善する薬です。 ミドドリン塩酸塩が一般的に使用されています。
(3) ノルエピネフリン再吸収阻害剤：尿道括約筋を支配する神経を選択的に刺激し.尿道閉鎖圧を上昇させることにより尿失禁を治療する新薬「デュロキセチン」が報告されています。
(4) 新規経尿道注入剤であるポリアクリルアミドハイドロゲル（PAHG）を用いて.2001年から2003年にかけてストレス性尿失禁17例（3584歳）.混合性尿失禁8例（3584歳）に治療した。 追跡調査の結果.PAHGはSUIの治療に有効であることがわかったが.長期的にはさらなる観察とサンプルの蓄積が必要である。
5. 2 外科的治療
5.2.1 前膣壁修復術は.Kelly（1913年）の前膣壁縫合術から発展したものである。 膀胱と尿道の間にある骨盤底筋膜が損傷したり.膀胱尿道の支持力が弱まったりしているという仮説に基づいて行われる手術です。 膀胱尿道後壁の作用を強めることで.尿道内径を縮小し.ごく稀に膀胱頚部をわずかに挙上することで治療効果を上げている。 この手術の解剖学的.臨床的結果は悪く.1年後の治癒率は約30％で.時間の経過とともに減少していきます。Kellyの再発率は.前膣壁修復術後に尿道襞が消失し.尿道が平坦化するという解剖学的変化により.失禁が起こりやすくなるためである。 この手術は現在.骨盤臓器の膨隆と軽度のストレス性失禁の患者さんにのみ使用されています。
経腹的アプローチや「縫合」アプローチなど.さまざまな方法があります。 経腹的陰部膀胱尿道吊り上げ術には.Marshall-Marchetti-Krantz（MMK）とBurch術式があります。 ステッチ」方式には.ギテス.スタミー.ペレイラ.ラズ.ムズサニなどの技法があります。 各技術は2つの基本原理に従っており.その応用が異なるだけである。
(1) 膣傍組織または膣周囲組織を縫合し.膀胱尿道接合部を挙上する。
(2) 縫合糸は通常.比較的丈夫で耐久性のある構造物.最も一般的にはクーパー靭帯と呼ばれる腸管靭帯に取り付けられる（Burch術式）。 膀胱尿道接合部を挙上支持し.膀胱後角を狭め.膀胱頸部の抵抗を増加させて.腹圧上昇時の尿道への圧力伝達を高め.膀胱頸部が開くのを防ぎ.尿の溢流を抑制することを目的としています。 手術による治癒率は約90％です。近年.腹腔鏡技術の発展や低侵襲手術の進歩により.SUIの低侵襲治療も飛躍的に進歩しています。腹腔鏡下バーチ手術は.腹腔内と腹腔外の両方のルートで行うことができます。
1907年.VonGiordanoがストレス性尿失禁の治療に初めてスリングを使用し.それ以来.手術手技やスリングの素材が進化してきました。吊りベルトは.自己筋膜（腹直筋.外側筋膜.円形靭帯）または合成シリコンバンドで作ることができます。 下腹部を切開して膀胱頸部の下にトンネルを作り.両側の腸腰筋靭帯に縫い付けた吊りバンドを挿入し.ほとんど緊張を与えず.膀胱尿道接合部で尿道を支え.尿道を一部圧迫して治癒率は80％～90％と言われています。
近年.医療用合成懸濁液の開発が急速に進んでおり.使用する材料やルートによって名称が異なる。 膣内テープ.膣内スリング.経膣テープ.恥骨上アンダークなどです。 (SPARC）.米国では.症状再発時に低侵襲な外科的調整を容易にするため.スリングに調整可能な緩み止めを装着しているが.この装置は高価である。
2004年の国際排尿管理学会[20]で発表されたいくつかの前向き無作為化報告では.ストレス性尿失禁の治療のゴールドスタンダード手術であるTVTと腹腔鏡下Burch手術の両方が良い成績を収めていることが示されました。 スリング手術は.より低侵襲で簡便であるため.より広く利用されています。SUIは世界的な健康問題ですが.様々な理由により.アクセスや治療率が低いのが現状です。中国における婦人科泌尿器科とSUIの研究はまだ初期段階にあり.中国におけるSUIの有病率や分布.発症の危険因子などを研究する必要があります。 新しいアイデアや技術の向上により.SUIへの注目と理解が深まり.この分野がより早く発展することが期待されます。