胆嚢炎とは？
胆嚢炎は.細菌感染や化学的刺激（胆汁）によって引き起こされる胆嚢の炎症性病変です。一般的な臨床症状です。肥満.多産.40歳前後の女性で発症率が高くなります。
胆嚢炎には.急性胆嚢炎と慢性胆嚢炎の2種類があります。
急性胆嚢炎は.膀胱管や総胆管の閉塞.化学的刺激.二次的な細菌感染によって起こる胆嚢の急性炎症で.主に発熱.右上腹部痛や圧迫感.吐き気.嘔吐.黄疸.白血球増加などがみられます。
慢性胆嚢炎は.結石.慢性感染症.化学的刺激.急性胆嚢炎の繰り返しによる胆嚢の慢性炎症性疾患で.慢性的に繰り返す心窩部痛や消化不良が現れることがあります。
胆嚢炎はどのようにして起こるのですか？
胆嚢炎の多くは.胆嚢内に結石が存在し.膀胱管が閉塞して胆汁の排出が悪くなり.その後細菌感染を起こして胆嚢炎となります。また.胆嚢に結石がなくても.腸や血液から細菌が胆嚢に入り.胆嚢炎を起こす患者さんもいます。
なぜ男性より女性の方が胆嚢炎になりやすいのですか？
女性は性ホルモンの関係で.男性よりも胆嚢の空洞化が遅れ.収縮が悪くなりやすいと言われています。また.女性ホルモンは胆汁の組成に影響を与え.軽い胆汁うっ滞作用があるため.肝臓での胆汁酸の産生が少なくなります。これらのことから.男性よりも女性の方が胆嚢炎を発症しやすいと言われています。この男女差は.50歳を過ぎるとあまり顕著ではなくなります。
胆嚢炎の症状にはどのようなものがありますか？
急性胆嚢炎と慢性胆嚢炎では.臨床症状が異なります。
急性胆嚢炎の患者さんの多くは.高脂肪食によって胆嚢の収縮が強くなり.横になると小さな胆石が膀胱管に滑り込んで埋没しやすくなるため.脂っこい食事をした後の夜中に発症することが多いようです。主な症状は.右肩や背中に放散する発作的に増強する右上腹部の持続的な痛みで.しばしば発熱.吐き気.嘔吐を伴い.悪寒はまれで.黄疸は軽度です。腹部診察では.右上腹部膨満感.腹部筋肉の緊張.明らかな圧迫痛.胆嚢部の反跳痛を認める。
慢性胆嚢炎の症状・徴候は非典型的である。慢性胆嚢炎の患者の多くは.無痛性胆嚢炎と呼ばれる症状のない状態が何年も続くことがある。その多くは身体検査で発見される。ほとんどの患者は.胆道性ディスペプシア.脂肪分の多い食べ物を嫌う.上腹部膨満感.腹鳴.胃の灼熱感などを呈する。時に結石による胆嚢管の閉塞により急性発作を起こすことがあるが.結石の移動と閉塞部の除去により急速に改善される。検査では.胆嚢部に軽い圧迫痛や打診痛があります。胆嚢が水浸しになっている場合は.右上腹部に丸くて滑らかな嚢胞性の腫瘤がしばしば認められます。
胆嚢炎のリスクは？
急性胆嚢炎を放置すると.胆嚢壊疽や穿孔.胆道出血.胆管狭窄.胆道腹膜炎.胆嚢周囲膿瘍.胆道肝膿瘍.エンドリーク.門脈炎.胆道性膵炎などの重篤な合併症を起こすことがある。急性胆嚢炎の死亡率は約5％～10％で.ほとんどが敗血症性感染症などの重篤な疾患を持つ高齢者に発生する。
慢性胆嚢炎の長期慢性刺激は胆嚢癌の発生に関係し.特に磁器胆嚢と慢性萎縮性胆嚢炎は胆嚢癌と密接に関係しています。
胆嚢炎の一般的な検査方法は？
1.血液日常検査と肝機能：末梢血白血球数は10.0×109～15.0×109/Lがほとんどです。肝機能検査ALTは軽度上昇.血清ビリルビンが有意に上昇しアルカリフォスファターゼが高値の場合は.二次性総胆管結石の可能性を示します。
2.B超音波検査：簡単.非侵襲的.安全.高精度.その精度率は96％に達することができ.しばしば第一選択として；拡大した胆嚢.胆嚢壁の肥厚.胆嚢結石.胆嚢の周りの液体などを見ることができます。
3.腹部単純フィルム：10％～15％は胆嚢結石.胆嚢腫大.急性気腫性胆嚢炎.胆嚢壁の気腫.胆嚢内のガスや液体を陽性とすることができる。また.腸閉塞や穿孔など.他の腹痛の原因を除外するのにも有効です。
4.静脈内胆管造影。胆管が描出され.胆嚢が描出されない場合は胆嚢炎と診断し.胆嚢と胆管が共に描出される場合は急性胆嚢炎を除外することができる。
5.CT.MRI検査。急性胆嚢炎では.胆嚢が大きくなり.胆嚢壁が肥厚し.炎症が滲出して浮腫んでいる状態である。
放射性核種検査。胆嚢炎の診断に非常に有効な方法で.主に結石のない胆嚢炎の診断に用いられ.特に臨床的に胆嚢炎が疑われ.超音波検査の結果が不確かな患者に対して行われます。しかし.手術が面倒であり.放射性物質が含まれているため.主に科学研究に使用され.臨床現場ではあまり使用されていません。
超音波内視鏡検査（EUS）。EUSは内視鏡検査を必要とし.体表超音波検査は胆嚢炎や胆嚢結石の診断に高い感度を持ち.胆嚢内の微小な結石を検出できる利点があるので.臨床的に胆嚢結石の疑いが強く.体表超音波検査が陰性のときのみ検討される。
8. 経皮的胆嚢穿刺。超音波ガイド下で胆嚢穿刺を行い.胆汁や膿を排出し.胆汁の細菌培養を行うことができ.診断や治療に有益である。
胆嚢炎の診断方法は？
急性胆嚢炎の診断は.症状.身体所見.超音波検査.X線検査などから.ほぼ明確になります。臨床症状が非典型的な場合は.胆管炎.膵炎.虫垂炎.消化性潰瘍.胸膜炎などとの鑑別診断が必要です。
脂肪食不耐性.腹部膨満感.食後の上腹部膨満感や不快感を繰り返す患者では.超音波検査で胆嚢結石.嚢胞壁の肥厚.胆嚢の萎縮.胆嚢の収縮・空洞化機能の低下が認められることから.慢性胆嚢炎と診断することが可能である。食道.胃.腸.膵臓などの消化不良に関連する疾患との鑑別が必要です。
胆汁性心臓症候群と胆汁性心臓反射とは？
心臓はT2-8脊髄神経.胆嚢と総胆管はT4-9脊髄神経に支配され.T4-5脊髄神経で交差しています。胆管に炎症があり.胆管内の圧力が上昇すると.T4-5神経の反射により冠動脈が収縮して血流が低下し.心臓の活動の機能不全を誘発する。これを胆汁性心臓症候群といいます。
胆道心臓反射とは.胆道手術の際に胆嚢を引っ張ったり.胆管を探ったりすることによって.心拍数が低下し血圧が低下したり.心停止に至ることをいいます。胆道心臓症候群は.胆道障害により冠動脈の供給が十分でなく.心臓の活動に異常が生じる臨床症候群である。両者は根本的に異なるものですが.本質的に密接な関係があり.いずれも胆道心臓反射弧を基盤として発生します。
Mirizzi症候群とは？
Mirizzi症候群は.胆嚢の頸管や膀胱管に結石が嵌頓し.胆道疝痛や胆管炎を起こす臨床症候群で.胆嚢炎の合併症としては稀なものである。非特異的な臨床像のため.本症の術前診断は困難であり.術中の不適切な管理は胆道傷害につながる可能性がある。
胆石や胆嚢炎がなくても黄疸が出ることがあるのですか？
黄疸は胆石や胆嚢炎がなくても起こることがあります。黄疸の原因としては.感染による有害物質が静脈還流やリンパ還流によって肝臓に障害を与えるもの.胆嚢の炎症が総胆管を巻き込んで起こるOddi括約筋の痙攣や浮腫.胆管組織の浮腫が総肝管を圧迫して起こる閉塞性黄疸などがあげられます。
慢性胆嚢炎は胆嚢癌の原因になりますか？
慢性胆嚢炎は.胆嚢壁の結節性肥厚.腺上皮過形成.異型化.そして最終的には肥大性腺癌を引き起こす可能性がある。臨床的には.結石を合併した胆嚢癌患者に慢性再発性胆嚢炎の既往があることがしばしば見受けられる。
胆嚢炎の治療と予防は？
急性胆嚢炎です。急性胆嚢炎の患者さんの約85％は.手術以外の治療で寛解しています。内科での非外科的治療は以下の通りです。
1. 一般的な治療：発症後48時間以内は安静と絶食が必要。吐き気.嘔吐.腹部膨満感のあるものには.胃腸の減圧と栄養.水分.電解質の静脈内補充を行います。状態が改善されたら.低脂肪半流動食を検討します。
2.鎮痙・鎮痛薬治療：アトロピン0,5mgまたは654-2 5mgを筋肉内投与.ニトログリセリン0,3-0,6mg.舌下投与.ビタミンK3 8-16mg.筋肉内投与.ダルコラックスやイクイメトプリムなどの鎮痛剤.モルヒネは使用しない。
3.抗菌治療：発熱.高白血球.壊疽穿孔傾向や合併症を伴う急性胆嚢炎では.感染拡大を抑え.症状を改善するために.特に抗生物質の適用が重要である。アンピシリン.シプロフロキサシン.メトロニダゾールなどが使用でき.アミノグリコシド系やセファロスポリン系の抗生物質も使用でき.細菌培養や薬剤感受性試験の結果に応じて.血中や胆汁中の濃度の高い抗生物質を選択するとよいでしょう。
4.漢方治療。治療の原則は.気を整え.血を活性化し.裏を通し.攻めることであり.治療の根拠を明らかにすることである。瀉下薬.消炎薬.胆汁酸の錠剤や清肝・胆汁酸の内服液は.発作が緩和されてから塗布すること。
5.外科的治療。積極的な内科的治療が有効でない場合.または壊死.敗血症.穿孔.埋没結石が生じた場合は.胆嚢摘出術や胆嚢摘出術などの外科的治療を適宜行う必要があります。複合型総胆管閉塞の場合はERCP乳頭切開術で結石を除去し.腫瘍による閉塞の場合はステントを留置して圧を下げることができる。
慢性胆嚢炎：内科的治療として.低脂肪食.硫酸マグネシウムなどの膠原病薬.消炎鎮痛剤.膠原病薬内服液.胆道健康管理などがあります。発作や症状が頻発する慢性胆嚢炎.特に胆石がある場合は.症状の緩和とがん予防のために胆嚢摘出術が唯一の有効な治療法です。手術は通常.胆嚢炎発症から2ヶ月後に行い.胆嚢周囲の癒着や胆嚢水腫を軽減させます。
どのような急性胆嚢炎で手術が必要ですか？
内科的治療後の急性胆嚢炎では.症状が悪化し.次のような状態になったら手術を検討する必要があります。
悪寒.発熱.白血球数20×109以上。
黄疸が増悪した場合。
(胆嚢の著しい腫大。
右上腹部の著しい圧迫痛.反跳痛.筋緊張がある。
急性膵炎の徴候・症状を合併しているもの。
6 60歳以上の方。
胆嚢炎の食事で注意することは？
1.高脂肪食を少なくする.豚肉.牛肉.ラム肉.クリーム.バター.揚げ物（特に目玉焼き）.動物の内臓.卵.油性の菓子などは高脂肪食で.これらの食品は胆嚢を刺激して強く収縮するので.胆嚢炎の急性発作を引き起こす可能性があります。
2.良質なタンパク質の適切な摂取.長期低タンパク食は.タンパク質や他の栄養素の欠乏と栄養失調.抵抗力の低下.病気になりやすい.胆嚢炎の患者の回復に有害な結果のさまざまな程度につながることができます。したがって.高品質のタンパク質の適切な摂取は完全に必要です。赤身の肉.鶏肉.鴨肉.魚.卵.大豆製品などには.良質のタンパク質が豊富に含まれています。
そのため.胆嚢炎になる可能性が高いです。
4.規則正しい食事.食べ過ぎを避ける。
胆石症」とは何ですか？
胆石症とは.一般的に「胆石」と呼ばれ.胆石症とも呼ばれることが多い病気です。胆道系のどこにでも発生する結石を指します。結石が発生する場所によって.胆石症は胆嚢結石症.総胆管結石症.肝胆道結石症.あるいはこれらの組み合わせに分類されることが多いようです。胆石があると.その部位に炎症が起こり.さまざまな臨床症状が現れることがあります。また.自覚症状のない胆石症もあります。胆石は.胆汁の中の特定の成分が集まってできた結晶で.細かい砂のような小さな石から.数センチに及ぶ大きな石まであります。
なぜ胆石ができるのでしょうか？
原因は非常に複雑で.様々な要因が重なり合っています。基本的な要因は.胆汁の組成や物理化学的性質の変化により.胆汁中のコレステロールが過飽和状態になったり.胆汁酸塩やレシチンの合成が低下して.コレステロールが沈殿・結晶化することにあります。
胆石の診断に用いられる画像検査にはどのようなものがありますか？
(1)胆石症の検査で好んで用いられる超音波検査は.直径2mmの結石を検出することができます。結石の検出.大きさ.個数の判定だけでなく.結石の位置や分布を明らかにし.胆管や胆嚢の状態.拡張の有無.狭窄.萎縮.機能.その他の病変の発生などを把握することが可能です。また.結石が発生した肝葉の萎縮.硬化.膿瘍などの有無も把握することができる。ただし.超音波検査で結石が検出できなくても.結石の存在を否定するものではありません。
(2)胆石症の一般的な検査であるCTは.上記の目的を達成できることに加え.肝胆管結石.下部胆管結石.胆管と肝臓の複合病変に対してより優位性がある。
(3) MRIやMRCPは.上記の目的に加え.胆道画像技術により胆道樹を表示することができ.PTCやERCPの検査にある程度取って代わることができる。
(4) PTCやERCPでは.最小限の外傷で.胆管の画像化により結石.拡張.狭窄を明確に示すことができ.胆管の変種.奇形の有無を示すことができる。
腹部X線検査は胆嚢結石の診断に有用か？
いいえ.胆石の13%から17%だけが放射線の通過を妨げるほどのカルシウムを含んでいます。X線で胆石と鑑別する必要がある病態は.胆嚢石灰化.胆汁カルシウム.尿路結石.肝内石灰化巣.その他石灰化像などです。
胆嚢結石がある場合.手術は必要なのでしょうか？
胆嚢結石患者の約20～40％は安静時胆嚢結石と呼ばれる生涯無症状であり.健康な成人では無症状の胆嚢結石は放置されてもかまいません。しかし.胆嚢結石はいつ胆道疝痛.急性胆嚢炎.あるいは胆嚢壊疽などの合併症を引き起こすかわからないし.胆嚢結石は胆嚢癌と関連するため.静止胆嚢結石患者は定期的にフォローアップし.必要なら選択的手術が必要である。糖尿病を合併している患者や長期に静脈栄養を必要とする患者には予防的に胆嚢摘出術を行うことができる。発作を繰り返す患者さんでは.できるだけ早期に胆嚢摘出術を行う必要があります。
胆嚢結石の非外科的治療の主な方法は何ですか？
1.結石破砕療法
(1)経口薬による結石破砕：グースデオキシコール酸またはウルソデオキシコール酸を経口投与し.後者は副作用が少なく.効果が強く早く現れます。非石灰化コレステロール結石に適し.妊婦には禁忌である。結石破砕の効果が低い（効率5％～13％）.使用期間が長い.薬剤中止後の再発率が高いなどの理由から.臨床的にはあまり使用されていない。
(2) 直接接触式結石破砕術：経皮経肝的胆嚢穿刺による直接薬剤結石破砕術で.外傷や副作用があるため.臨床的には推奨されていない。
(2) 結石破砕術：体外衝撃波結石破砕術.レーザー結石破砕術.電気油圧式結石破砕術などの治療法を含む。
体外衝撃波結石破砕術は胆嚢結石の治療に使えるのですか？
胆嚢機能が良好で直径2CM以下の単結石にしか適応がありませんが.解剖学的構造や結石の組成の違いから.結石破砕治療の効果は低く.結石の再発率も高く.結石嵌頓や胆道閉塞などの合併症も起こりやすいため.現在はほとんど使用されない方法となっています。
腹腔鏡下胆嚢摘出術の禁忌と合併症は？
禁忌は.重症心肺機能不全.出血性疾患.各種ヘルニア.広範囲の腹部癒着.精神疾患患者や協力できない患者.妊娠3ヶ月以上の患者などです。
腹腔鏡手術は侵襲が少ないからと言って.手術のリスクも少ないとは言えません。従来の開腹手術と同様の合併症に加え.腹腔鏡手術では腹腔鏡技術に特有の合併症が発生する可能性があります。気腹に伴う合併症としては.皮下気腫.気胸.気腹.ガス塞栓症.過呼吸やアシドーシス.心拍障害.下肢静脈梗塞や血栓症.腹腔内虚血.体温低下などがあげられる。腹腔鏡下胆嚢摘出術に伴う合併症としては.総胆管や肝胆管の損傷.胆汁漏.血管損傷.突出孔出血や腹壁血腫.突出孔感染.腹壁壊死性筋膜炎.突出孔ヘルニアなどがあげられる。